BỆNH ÁN RĂNG – HÀM – MẶT

I. HÀNH CHÍNH 
- Họ tên bệnh nhân: Lê Nhật Linh
- Tuổi 24 - Giới: Nam - Dân tộc: Tày
- Nghề nghiệp: Sinh viên.
- Địa chỉ: chỉ tổ 9 phường Đồng Quang Thành phố Thái Nguyên.
- Địa chỉ liên lạc: sđt: 091 223 7710.
- Vào viện: 09h00, 30/6/2022

II.LÝ DO VÀO VIỆN

Ê buốt ở mặt ngoài răng nanh dưới bên phải .
III.BỆNH SỬ 
Theo lời bệnh nhân kể lại,  đại bệnh nhân tự nhiên xuất hiện ê buốt răng khoảng 3 tuần nay ở mặt ngoài
răng nanh hàm dưới bên phải. Ngày nay ê buốt tăng dần lên nhất là khi ăn đồ lạnh, chua; cảm giác ê buốt
hết khi ngừng ăn khiến bệnh nhân khó chịu, ăn uống kém. Ngoài ra bệnh nhân thấy vết xám đen kích thước
bằng hạt gạo ở vùng mặt bên tiếp giáp giữa răng cửa số 2 và ranh nanh trên bên trái. Bệnh nhân phát hiện
khoảng 2 năm nay nhưng không đau, không ê buốt và bệnh nhân chưa điều trị gì.
Bệnh nhân không đau đầu, không chóng mặt, không sốt, không buồn nôn, đại tiểu tiện bình thường. Ở nhà
bệnh nhân đánh răng thường xuyên ngày hai lần vào buổi sáng và buổi tối trước khi đi ngủ.
Bệnh nhân vào khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên khám và điều trị.
IV. TIỀN SỬ
1. Tiền sử bản thân
- Bệnh nhân không bị các bệnh mạn tính, các bệnh truyền nhiễm gì.
- Chưa bị như lần nào bao giờ.
- Không có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn.
2. Tiền sử răng miệng
- Bệnh nhân chưa bao giờ đi khám răng.
- Chưa từng hàn răng, chưa lấy cao răng bao giờ.
- Chưa từng phát hiện bệnh lí của răng miệng.
- Bệnh nhân hay có thói quen uống các loại nước ngọt có gas như cocacola, pepsi, sting,…
3. Thói quen vệ sinh răng miệng.
- Bệnh nhân có thói quen đánh răng 02 lần/ngày vào buổi sáng sau khi thức dậy và tối trước khi đi ngủ.
- Bệnh nhân chải răng không theo chiều nhất định.
- Sau ăn bệnh nhân không có thói quen dùng tăm hay chỉ nha khoa để vệ sinh răng.
4. Tiền sử gia đình
- Trong gia đình chưa có ai từng điều trị sâu răng.
- Gia đình bệnh nhân thích ăn đồ ngọt và uống nước ngọt. Cả nhà đều đánh răng 02 lần/ngày vào buổi sáng
khi thức dậy và tối trước khi đi ngủ.
V. KHÁM HIỆN TẠI
A. Khám toàn thân
‑ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
‑ Da niêm mạc hồng
‑ Không phù, không xuất huyết dưới da
‑ Hạch ngoại vi không to, tuyến giáp không sờ thấy
‑ Thể trạng trung bình, cao 172cm, nặng 70kg, BMI 23,6.
‑ Các chỉ số sinh tồn:
‑ Mạch: 75lần/phút Nhiệt độ: 36,8oC
‑ Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 19 lần/phút
B. Khám chuyên khoa răng hàm mặt

1. Khám ngoài mặt

 Nhìn:
- Mặt không sưng nề, không bầm tím
- Mặt cân đối 2 bên qua đường giữa
- Ba tầng mặt cân đối
- Rãnh mũi má rõ
- Khớp thái dương hàm không sưng đỏ, vận động khớp đều 2 bên, không thấy tiếng lục cục khi cử động
khớp
- Khớp cắn bình thường
- Biên độ há miệng tối đa 3,9 cm
- Vùng tương ứng với các tuyến nước bọt không sưng

 Sờ:
- Hạch vùng đầu mặt cổ không sưng đỏ
- Khớp thái dương hàm không đau
- Các cơ săn chắc khi cắn, đàn hồi khi không cắn
- Vuốt dọc tuyến nước bọt, nước bọt chảy ra trong, không có máu, không có mủ.
B. Khám chuyên khoa răng hàm mặt
2. Khám trong miệng
 Khám vùng quanh răng
- Vệ sinh răng miệng: không hôi miệng, có ít cặn bám răng
­ Lợi:
+ Lợi màu hồng nhạt, mật độ chắc
+ Viền lợi ôm sát châ răng, không nề đỏ
+ Nhú lợi hình tháp
+ Không chảy máu khi thăm khám hoặc khi chải răng.
+ Lung lay răng sinh lí
+ Cao răng bám mặt trong các răng 12, 13, 14, 22, 23 ,24, 25, 26, 27, 36, 38, 42, 43, 44, 47, 48 mức độ vừa
 Khám răng
- Hàm răng bệnh nhân là hàm răng vĩnh viễn
- Có 28 chiếc răng
- Cung răng hình elip, không có răng mọc lệch
- Hai hàm răng không có đường nứt vỡ trên răng, không lung lay, gõ không đau
- Ở mặt bên khe giữa răng 23 và 24 có lỗ sâu kích thước 1x2x2 mm, màu xám đen, không đau, không ê buốt,
thử tủy (+), gõ dọc không đau, lung lay sinh lí.
- Ở mặt ngoài răng 43: ê buốt khi kích thích, hết kích thích hết ê buốt, lỗ sâu kích thước 1x1x1 mm, đáy màu
nâu vàng, có nhiều ngà mềm, ngà mủn, gõ dọc không đau.
2. Khám trong miệng

 Khám mô mềm
- Môi
+ Phanh môi bám đúng vị trí
+ Môi hai bên cân đối, trạng thái nghỉ đóng kín.
+ Sờ môi mềm mại, bình thường, niêm mạc hồng ẩm.
- Má
+ Niêm mạc má trơn láng, không thâ nhiễm, không xuất huyết, không có vết loét, không sưng nề.
+ Không có u cục
+ Phanh má đúng vị trí
­ Lưỡi
+ Lưỡi màu hồng, ướt
+ Gai lưỡi đều, không có vết trợt loét, không có u cục hay thâm nhiễm trên bề mặt.
+ Cử động linh hoạt, không bị tụt lười, ngắn lưỡi
­ Vùng dưới hàm: niêm mạc hồng, mềm, ướt
­ Các lỗ đổ vào của các tuyến nước bọt không sưng nề, vuốt dọc tuyến nước bọt không có mủ chảy ra
­ Vòm miệng, sàn miệng, lưỡi gà chưa phát hiện gì bất thường.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 24 tuổi vào viện hồi 09h00 ngày 30/06/2022 với lí do ê buốt mặt ngoài răng nanh hàm dưới bên
phải. Qua hỏi bệnh, thăm khám thấy nổi bật các triệu chứng sau:
- Cơ năng: ê buốt khi ăn uống đồ lạnh, đồ chua. Ngưng ăn đồ lạnh, chua thì hết ê buốt. Không đau nhức
răng.
- Toàn thân: Các chỉ số sinh tồn bình thường, thể trạng trung bình. Không nôn, không sốt.
- Thực thể:
+ Răng 23, 24 có lỗ sâu mặt bên giữa răng 23 và 24, kích thước 1x2x2mm, màu xám đen, không đau, không ê
buốt, lỗ sâu chưa hở tủy, thử tủy dương tính, gõ dọc không đau.
+ Răng 43: mặt ngoài răng 43 ê buốt khi bị kích thích, có lỗ sâu 1x1x1mm, đáy nâu vàng, có nhiều ngà mềm,
ngà mủn, gõ dọc không đau.
Qua trên, em nghĩ bệnh nhân bị bệnh răng 23, 24, 43.

VII. CẬN LÂM SÀNG

- Yêu cầu xét nghiệm
- Thử tủy răng
- Chụp Xquang răng: giúp chẩn đoán và điều trị
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Đánh giá tình trạng chung, giúp tiên lượng, điều trị.
VIII. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán phân biệt
- Mòn cổ răng: ê buốt khi có kích thích, có đường mòn ở cổ răng, không có ngà mềm, ngà mủn.
- Viêm tủy có khả năng hồi phục: đau tự nhiên thành cơn, tăng khi kích thích, ngừng kích thích vẫn đau.
2. Chẩn đoán xác định
 Sâu ngà răng 43, vì:
Ê buốt khi kích thích, hết kích thích ngừng ê buốt, không có dấu hiệu toàn thân.
Có lỗ sâu kích thước 1x1x1 mm đáy màu nâu vàng, có nhiều ngà mềm, ngà mủn, gõ dọc không đau.
- Chẩn đoán giai đoạn: Giai đoạn tiến triển, vì:
Bệnh nhân cảm thấy ê buốt khi kích thích, lỗ sâu chưa hở tủy, đáy màu nâu vàng, có nhiều ngà mềm, ngà mủn.
 Sâu ngà răng 23, 24 vì:
Có lỗ sâu kích thước 1x2x2 mm, màu xám đen, không đau, không ê buốt, thử tủy (+), lung lay sinh lí.
- Chẩn đoán giai đoạn: Giai đoạn ổn định, vì:
Răng không ê buốt, lỗ sâu chưa hở tủy, đáy đen cứng.
3. Chẩn đoán bệnh kèm theo:
- Hiện không có bệnh kèm theo.
4. Kết luận chẩn đoán:
- Răng 43 sâu ngà mặt ngoài giai đoạn tiến triển.
- Răng 23, 24 sâu ngà mặt bên, giai đoạn ổn định.
IX. ĐIỀU TRỊ
 Tư vấn đề xuất hướng xử trí:
- Thông báo, giải thích về tình trạng bệnh cho bệnh nhân: sâu ngà là tổn thương tới tổ chức ngà răng, chưa
ảnh hưởng đến tủy răng.
- Nếu điều trị triệt để sẽ không để lại di chứng.
- Nếu không điều trị có thể dẫn tới viêm tủy răng, viêm quanh cuống răng.
 Nguyên tắc điều trị
- Loại bỏ các tổ chức nhiễm khuẩn
- Hạn chế sang chấn tối thiểu
- Đảm bảo vô khuẩn
- Mối hàn lưu giữ tốt
 Điều trị cụ thể
- Làm sạch lỗ sâu, hàn phục hồi răng 43, 23, 24
- Không ăn trong 02 giờ từ khi bắt đầu hàn phục hồi răng. Vệ sinh răng miệng đúng cách.
X. TIÊN LƯỢNG
- Tiên lượng gần: Tốt.
Vì lỗ sâu còn nhỏ, đến viện khám ở giai đoạn còn khắc phục được nếu bệnh nhân tuân thủ điều trị.
- Tiên lượng xa: Tốt.
Vì bệnh nhân có ý thức vệ sinh răng miệng, lỗ sâu được hàn phục hồi sớm, hiện tại chưa có biến chứng gì.
XI. PHÒNG BỆNH
 Hướng dẫn vệ sinh răng miệng đúng cách
- Chải răng 2-3 lần/ngày sau ăn 30 phút, thời gian từ 3-5 phút mỗi lần chải. Chải răng đúng kĩ thuật để làm
sạch 3 mặt răng (mặt nhai, mặt trong, mặt ngoài)
- Lựa chọn bàn chải có độ mềm và kem đánh răng phù hợp
- Một số phương pháp bổ trợ khác:
+ Dùng chỉ nha khoa, tăm nha khoa để làm sạch mặt gần, mặt xa của răng.
+ Dùng nước súc miệng để làm sạch khoang miệng
+ Sử dụng cây cạo lưỡi để loại trừ mảng bám và vi khuẩn trên bề mặt lưỡi
 Tăng sức đề kháng cho răng
- Sử dụng kem đánh răng, nước súc miệng có nồng độ Flour phù hợp
- Sử dụng nước sinh hoạt có Flour với nồng độ phù hợp
 Thay đổi, kiểm soát thói quen ăn uống
- Chế độ dinh dưỡng hợp lí, hạn chế ăn vặt
- Hạn chế ăn nhiều đường, hạn chế đồ uống có ga
- Tăng cường sử dụng thực phẩm tốt cho sức khỏe răng miệng: Hoa quả, thức ăn có nhiều calci, chất xơ
 Khám răng định kì, lấy cao răng 6 tháng/ lần
 Trám bít hố, rãnh phòng sâu răng đối với các răng có nguy cơ sâu răng cao