Họ và tên SV: Hà Khánh Linh - 1751010538 - Tổ 10 - Y2017C

Mai Hoàng Tín - 1751010538 - Tổ 10 - Y2017C

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I/ HÀNH CHÁNH:
Họ tên bệnh nhân: THƯƠNG QUỐC K.
Năm sinh: 1968 (55 tuổi) Giới: Nam
Giường: 11 Buồng: 420 Khoa: Ngoại tổng quát Số HS: 23031237
Địa chỉ: Huyện Hóc Môn, Thành phố Hồ Chí Minh
Ngày nhập viện: 08h30, 10/05/2023

II/ LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau quanh rốn và hố chậu phải

III/ BỆNH SỬ:

Cách nhập viện 2 tháng, bệnh nhân thấy chán ăn kèm đau âm ỉ vùng hố chậu
phải, không lan, không có yếu tố tăng giảm, không liên quan đến bữa ăn. Trong lúc
đó, bệnh nhân đại tiện #1 lần/ ngày, phân vàng thành khuôn, không tanh hôi, không
lẫn nhầy máu, sau đại tiện không đỡ đau bụng.
Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân đau bụng từng cơn quanh rốn, mức độ 4/10,
mỗi cơn kéo dài #3 phút, các cơn cách nhau #5 phút, không lan, không có yếu tố tăng
giảm, không liên quan đến bữa ăn, kèm theo còn đau bụng âm ỉ vùng hố chậu phải với
tính chất như trên. Cùng lúc đó, bệnh nhân tiêu phân vàng lỏng #2-3 lần/ngày, không
tanh hôi, không lẫn nhầy máu, sau tiêu giảm đau bụng. Bệnh nhân còn chán ăn, sụt 4
kg trong vòng 1 tháng (từ 69kg xuống 65kg). Bệnh nhân đi khám tại bệnh viện Hóc
Môn, được chẩn đoán viêm đại tràng và điều trị thuốc không rõ loại. Sau đó, bệnh
nhân vẫn còn đau bụng với tính chất như trên kèm tiêu phân vàng sệt 2 lần/ngày. Đau
bụng quanh rốn và hố chậu phải không giảm nên bệnh nhân nhập viện bệnh viện 115.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không vàng da, không buồn nôn,
không nôn, không ho, không khó thở, không đổ mồ hôi đêm, tiểu được, không gắt
buốt, nước tiểu màu vàng nhạt.

Khám lúc nhập viện:

Tỉnh, tiếp xúc tốt
Sinh hiệu: Mạch: 85 lần/phút Huyết áp: 120/80mmHg
Nhịp thở: 19 lần/phút Nhiệt độ: 370C
Niêm hồng
Hạch ngoại vi không sờ chạm
T1, T2 đều, rõ, không âm thổi
Phổi không ran
Bụng mềm, không u cục, ấn đau nhẹ vùng quanh rốn và hố chậu phải, không đề kháng
thành bụng
Gan lách không sờ chạm
Không cầu bàng quang
Không dấu thần kinh khu trú
Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám (10/5/2023):
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, đau âm ỉ quanh rốn và hố chậu phải, ấn đau
nhẹ quanh rốn và hố chậu phải, tiêu phân vàng sệt 2 lần/ngày
Điều trị tại khoa:
Medocef 1g, pha 10ml nước cất
x 2 (TMC) S - Ch
Pymenospain 40mg
1A (TMC)

IV/ TIỀN CĂN:

1. Bản thân:
a. Nội khoa:
● Không ghi nhận tiền căn hội chứng ruột kích thích, bệnh Crohn’s, viêm loét đại
tràng
● Không ghi nhận bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi, bệnh lý gan -
mật - tụy
b. Ngoại khoa:
● Không ghi nhận tiền căn bệnh lý ngoại khoa, bệnh lý ung thư
● Không ghi nhận tiền căn phẫu thuật
● Không ghi nhận chấn thương, vết thương bụng trước đó
c. Thói quen:
● Uống bia 1-2 lần/tuần, mỗi lần khoảng 1-2 lon bia
● Hút thuốc lá 20 gói.năm
● Ăn nhiều thịt mỡ, ít ăn rau xanh và trái cây
d. Dị ứng:
● Không dị ứng thức ăn, không dị ứng thuốc
2. Gia đình:
● Không ghi nhận tiền căn bệnh lý tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, ung thư trong gia
đình.
3. Yếu tố thuận lợi dẫn đến bệnh lý hiện tại:
● Hút thuốc lá 20 gói.năm
● Ăn nhiều thịt mỡ, ít ăn rau xanh và trái cây

V/ KHÁM LÂM SÀNG (08h00, 11/05/2023)

Sinh hiệu:
● Mạch: mạch quay rõ, 78 lần/phút
● Nhiệt độ: 370C
● Huyết áp: 120/80 mmHg
● Nhịp thở: 18 lần/phút
1. Triệu chứng toàn thân:
● Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
● Niêm mạc mắt hồng, CRT <2s
● Không dấu xuất huyết
● Cân nặng: 65 kg, chiều cao: 1,65 m
⇨ BMI: 23,9 kg/m2 (tiền béo phì theo IDI & WPRO)
● Không dấu xuất huyết
● Không phù
● Hạch ngoại vi không sờ chạm
2. Đầu mặt cổ:
● Đầu không biến dạng, không vết thương, không sẹo mổ cũ.
● Không phù mi, không sụp mí, kết mạc mắt không vàng.
● Tai không tiết dịch, không mủ.
● Sóng mũi thẳng, không phập phồng cánh mũi, nhân trung không lệch.
● Họng sạch, môi không khô, lưỡi không dơ.
● Tuyến giáp không to.
● Hạch cổ không sờ chạm.
3. Ngực:
a. Lồng ngực:
● Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
● Không tuần hoàn bàng hệ
● Không dấu sao mạch
● Không sẹo mổ cũ
b. Phổi:
● Rung thanh đều 2 bên
● Gõ trong đều 2 phế trường
● Rì rào phế nang êm dịu, không ran
b. Tim:
● Nhìn, sờ: mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái, không ổ đập bất
thường, không rung miu, dấu harzer âm tính
● Nghe:
○ Tần số: 78 lần/phút, đều.
○ Tiếng T1, T2 rõ
○ Không âm thổi, không gallop
4. Bụng
a. Nhìn:
● Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở
● Không tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch
● Không dấu xuất huyết
● Không sẹo mổ cũ
b. Nghe:
● Nhu động ruột 8 lần/phút, âm sắc trung bình
● Không âm thổi động mạch chủ bụng, không âm thổi động mạch thận
c. Gõ:
● Không gõ đục vùng thấp
● Còn vùng đục trước gan
d. Sờ:
● Ấn đau nhẹ vùng quanh rốn và hố chậu phải, không đề kháng thành bụng
● Không sờ thấy khối ở vùng bụng
e. Gan, lách:
● Gan, lách không sờ chạm
● Chiều cao gan: 12 cm ở đường trung đòn phải
 5. Bẹn - sinh dục:
● Không khối phồng vùng bẹn
● Tinh hoàn 2 bên kích thước đều, mật độ chắc, di động, không sưng đau, không
búi dãn tĩnh mạch
6. Tứ chi - mạch máu ngoại vi:
a. Da – lông – móng:
● Không dấu xuất huyết
● Không trầy xước
● Không ngón tay dùi trống, không tím đầu ngón
● Móng không sọc, không mất bóng
b. Cơ:
● Không có cử động bất thường
c. Khớp:
● Không biến dạng, không lệch trục
d. Mạch máu ngoại vi:
● Động mạch quay, động mạch cánh tay, động mạch đùi, động mạch mu chân,
động mạch chày sau đều, rõ.
7. Khám hậu môn - trực tràng:
● Nhìn:
○ Không có phân dính ở hậu môn, hậu môn khép kín, không mất nếp nhăn
da ở rìa hậu môn
○ Không có mủ hay dịch chảy ra từ trong lòng ống hậu môn
○ Không nhìn thấy trĩ ngoại, không thấy khối sa từ lòng hậu môn khi rặn
○ Không có mảnh da thừa
● Sờ:
○ Trương lực cơ thắt hậu môn bình thường
○ Niêm mạc ống hậu môn và trực tràng trơn láng
○ Không sờ thấy u cục
○ Không đau khi ấn vào thành trước trực tràng
○ Rút găng thấy dính ít phân, không nhầy máu

VI/ TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nam, 55 tuổi, nhập viện vì đau quanh rốn và hố chậu phải. Hỏi và khám
bệnh ghi nhận:
Triệu chứng cơ năng:
● Đau từng cơn quanh rốn
● Đau âm ỉ hố chậu phải
● Tiêu chảy #2-3 lần/ngày
● Chán ăn
● Sụt 4kg trong 1 tháng
Triệu chứng thực thể:
● Ấn đau nhẹ quanh rốn và hố chậu phải, không đề kháng thành bụng
Tiền căn:
● Hút thuốc lá 20 gói.năm
● Ăn nhiều thịt mỡ, ít ăn rau xanh và trái cây
VII/ ĐẶT VẤN ĐỀ:
Thay đổi thói quen đi cầu và tính chất phân
Đau quanh rốn và hố chậu phải
Chán ăn, sụt cân

VIII/ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Ung thư đại tràng phải

IX/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Lao ruột
Viêm đại tràng
Hội chứng ruột kích thích

X/ BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

Chẩn đoán ung thư đại tràng phải do:
- Bệnh nhân có chán ăn, sụt 4kg trong vòng 1 tháng, đau bụng hố chậu phải và
quanh rốn kèm thay đổi thói quen đi cầu là tiêu chảy kéo dài không lẫn nhầy
máu, có các các yếu tố nguy cơ là hút thuốc lá, ăn nhiều thịt mỡ, ít ăn rau xanh
và trái cây → nên nghĩ nhiều ung thư đại tràng
- Bệnh nhân tiêu chảy và đau âm ỉ hố chậu phải → nên nghĩ nhiều ung thư đại
tràng phải
Nghĩ đến lao ruột do bệnh nhân sụt 4kg trong vòng 1 tháng kèm tiêu chảy kéo dài
không lẫn nhầy máu, đau bụng âm ỉ hố chậu phải và đau quặn cơn quanh rốn, Việt
Nam là vùng dịch tễ lao.
Nghĩ đến viêm đại tràng do bệnh nhân thay đổi thói quen đi cầu kèm đau bụng quanh
rốn và hố chậu phải.
Nghĩ đến hội chứng ruột kích thích do bệnh nhân đau bụng mạn tính kèm thay đổi thói
quen đi cầu và tính chất phân.

XI/ ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

Nội soi đại trực tràng + sinh thiết sang thương làm giải phẫu bệnh (chẩn đoán xác
định, chẩn đoán phân biệt)
Siêu âm bụng, CTscan bụng có cản quang (chẩn đoán và đánh giá giai đoạn bệnh)
CEA, CA 19.9 (theo dõi điều trị ung thư đại trực tràng)
Mantoux Test (tìm yếu tố gợi ý lao)

XII/ KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

1. Siêu âm bụng:
I. GAN:
- Cấu trúc echo đồng dạng, bờ đều, kích thước hai thùy gan không to
- Dịch dưới gan (-)
II. HỆ MẬT:
- Túi mật: không sỏi, thành túi mật không dày
- Đường mật trong gan không dãn
- Ống mật chủ không dãn
III. TỤY: đồng dạng, không to. Ống tụy không dãn
IV. LÁCH: cấu trúc đồng dạng, không to. Dịch dưới lách (-)
V. HAI THẬN: phản âm tủy vỏ rõ
- Thận phải: không sỏi, không ứ nước
- Thận trái: không sỏi, không ứ nước
VI. BÀNG QUANG: vách đều, không sỏi
VII. TIỀN LIỆT TUYẾN: không to
VIII. TÚI CÙNG DOUGLAS: dịch (-)
IX. CHI TIẾT KHÁC:
- Dịch màng phổi bên (P) (-)
- Dịch màng phổi bên (T) (-)
- Dày không đều thành đại tràng lên d# 14mm
Kết luận: Dày không đều thành đại tràng lên

2. CT scan bụng:
- Gan không lớn, bờ đều. Không thấy bất thường đậm độ nhu mô gan
- Đường mật trong và ngoài gan không dãn. Không thấy sỏi cản quang đường
mật
- Túi mật kích thước bình thường, thành đều không dày, không sỏi
- Tụy có kích thước và đậm độ bình thường; không thấy dãn ống tụy
- Lách có hình dạng, kích thước và đậm độ bình thường
- Thận phải: không sỏi, không ứ nước
- Thận trái: không sỏi, không ứ nước
- Bàng quang thành đều, không dày; không sỏi
- Tuyến thượng thận hai bên bình thường
- Dày thành manh tràng - đoạn cuối hồi tràng vị trí góc hồi - manh tràng, dmax#
15mm, bắt thuốc mạnh sau tiêm. Thâm nhiễm mỡ nhẹ xung quanh. 2 hạch phì
đại lân cận dmax# 10mm
- Không thấy tràn dịch - khí tự do trong ổ bụng rõ rệt
Kết luận:
- Dày thành manh tràng - đoạn cuối hồi tràng vị trí góc hồi - manh tràng, dmax#
15mm, bắt thuốc mạnh sau tiêm. Thâm nhiễm mỡ nhẹ xung quanh. 2 hạch phì
đại lân cận dmax# 10mm. Theo dõi lao hồi - manh tràng. CĐPB: u manh tràng

3. Nội soi đại trực tràng:

Cơ vòng hậu môn: bình thường
Hậu môn: trĩ nội
Trực tràng: bình thường
Đại tràng chậu hông: có 3 polyp, không cuống, d# 0,5 - 1cm, cắt polyp, kẹp 3 clip ở
vết cắt polyp. Gửi polyp xét nghiệm giải phẫu bệnh
Đại tràng xuống: bình thường
Đại tràng ngang: có 1 polyp d#0,4cm, không cuống, sinh thiết trọn
Đại tràng lên: bình thường
Manh tràng: Niêm mạc có ổ loét chiếm toàn bộ chu vi van hồi manh tràng, sinh thiết
Kết luận:
- Trĩ nội
- Polyp đại tràng
- Loét van hồi manh tràng
 - Cắt polyp đại tràng

4. Giải phẫu bệnh:

Bệnh phẩm van hồi manh tràng: carcinom tuyến, biệt hóa vừa
Bệnh phẩm đại tràng ngang: u tuyến ống (tubular adenoma) có loạn sản độ thấp. Chân
polyp không có tế bào u
Bệnh phẩm đại tràng chậu hông: tổn thương răng cưa, loạn sản độ thấp

XIII/ BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:

CT scan bụng: dày thành manh tràng - đoạn cuối hồi tràng vị trí góc hồi - manh tràng,
dmax# 15mm, bắt thuốc mạnh sau tiêm. Thâm nhiễm mỡ nhẹ xung quanh + nội soi
đại trực tràng phát hiện ổ loét chiếm toàn bộ chu vi van hồi manh tràng, giải phẫu
bệnh ra: carcinom tuyến, biệt hóa vừa → chẩn đoán xác định ung thư manh tràng
Nội soi đại trực tràng kèm sinh thiết không thấy tổn thương nghi lao hay hình ảnh gợi
ý viêm loét đại tràng → loại trừ lao ruột và viêm loét đại tràng
Nội soi đại tràng có tổn thương thực thể → loại trừ hội chứng ruột kích thích
Dự đoán T3-T4a vì CTscan bụng cho thấy dày thành manh tràng - đoạn cuối hồi tràng
vị trí góc hồi - manh tràng, dmax# 15mm, bắt thuốc mạnh sau tiêm. Thâm nhiễm mỡ
nhẹ xung quanh.
Dự đoán N1b vì CTscan bụng cho thấy 2 hạch phì đại lân cận vùng manh tràng dmax#
10mm.
Dự đoán M0 vì trên lâm sàng và cận lâm sàng chưa có các dấu hiệu nghi di căn xa
T3-4aN1bM0 → nghĩ giai đoạn IIIB

XIV/ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Ung thư manh tràng giai đoạn IIIB (T 3-4aN1bM0),
polyp đại tràng

XV/ HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:

● Điều trị nội khoa: Pymenospain 40mg
1A (TMC)
● Điều trị ngoại khoa: ung thư manh tràng giai đoạn IIIB, chưa có các biến chứng
cần phẫu thuật cấp cứu → lên chương trình phẫu thuật nội soi cắt đại tràng
phải, cắt nối một thì, cắt mạc treo đại tràng phải với mạch máu và hạch mạc
treo
○ Ưu điểm: phẫu thuật triệt căn, cắt được u, ít đau sau phẫu thuật, giảm
biến chứng từ vết mổ, phục hồi nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn
hơn, không có sẹo mổ dài.
○ Khuyết điểm: phẫu thuật phức tạp, nguy cơ các biến chứng trong và sau
cuộc mổ

XVI/ HƯỚNG CHUẨN BỊ TRƯỚC PHẪU THUẬT:

● Khám và làm xét nghiệm tiền phẫu
● Làm sạch lòng đại tràng bằng chế độ ăn lỏng dần kèm thụt tháo
● Cho bệnh nhân tắm rửa đêm trước mổ

XVII/ HƯỚNG CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT:

 ● Giảm đau, đi lại sớm sau mổ
● Bồi hoàn nước, điện giải
● Hỗ trợ dinh dưỡng
● Chăm sóc vết mổ
● Theo dõi biến chứng sao mổ (chảy máu, bục xì miệng nối, nhiễm trùng vết mổ,
biến chứng tim mạch, hô hấp, tiết niệu)
● Hóa trị hỗ trợ sau mổ
● Tái khám mỗi 3-6 tháng trong 2 năm đầu. Tái khám mỗi 6 tháng trong 3 năm
tiếp theo. Mỗi lần tái khám làm siêu âm bụng và CEA

XVIII/ TIÊN LƯỢNG:

● Ung thư đại tràng giai đoạn III: phẫu thuật đúng, 50% bệnh nhân sống sót qua
5 năm