BỆNH ÁN HẬU PHẪU

I. HÀNH CHÁNH:
Họ và tên : PHẠM VĂN CHUA, 56 tuổi, Nam
Nghề nghiệp : bộ đội
Địa chỉ : Bình Thủy, Cần Thơ
Ngày giờ vào viện : 3 giờ 37 phút ngày 20/03/2019

II. CHUYÊN MÔN:

1.Lý do vào viện : đau bụng
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 3 ngày, đang nghỉ ngơi, bệnh nhân thấy đau bụng vùng hông (P), đau âm
ỉ, liên tục, kèm theo có sốt và lạnh run. Bệnh nhân đi tiêu phân bình thường, nước tiểu
vàng trong. Người nhà có mua thuốc ( không rõ loại ) uống, sau đó giảm sốt nhưng còn
đau bụng âm ỉ. Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân thấy đau bụng tăng lên  nhập viện
BVĐKTP Cần Thơ.
3.tiền sử:
- Tăng huyết áp khoảng 8 năm, uống Nififedipin Restard 20mg, 1 viên sáng
- Di chứng mạch máu não khoảng 8 năm
4.tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm
Không vàng da, vàng mắt
Đau hạ sườn (P) nhiều
Di chứng bệnh mạch máu não cũ
Tim đều
Bụng mềm
5. chẩn đoán lâm sàng:
Đau bụng không đặc hiệu, đau bụng cấp/ tai biến mạch máu não cũ
6. cận lâm sàng:
 - Siêu âm bụng:
ổ bụng có ít dịch, các quai ruột nhiều hơi
túi mật : lòng có nhiều cản âm, kích thước khoảng 15 mm, thành dày khoảng 7 mm
Kết luận :
ít dịch ổ bụng
các quai ruột nhiều hơi
sỏi + dày thành túi mật
- CT bụng :
Nhiều sỏi túi mật khoảng 9-12 mm. Tụ dịch kèm thâm nhiễm quanh túi mật
Tràn dịch ổ bụng lượng trung bình
Kết luận : viêm túi mật/ nhiều sỏi túi mật
Tràn dịch ổ bụng lượng trung bình

- Định lượng billirubin :

Billirubin toàn phần : 10.5 μmol/L
Billirubin trực tiếp : 4.6 μmol/L ↑
- Định lượng AST, ALT:
AST : 23 μmol/L
ALT : 40 μmol/L
7. chẩn đoán xác định :
Viêm túi mật cấp do sỏi/ tai biến mạch máu não cũ
Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi cắt túi mật
Tường trình phẫu thuật :
Vào bụng 3 trocar
ổ bụng có ít dịch đục, túi mật viêm căng to, thành dày, được mạc nối đến bám, đám túi
mật tím đen, hoại tử được mạc nối bao lại, lòng có nhiều sỏi kích thước 5 – 16 mm, sỏi
kẹt vùng cổ túi mật. Ống mật chủ không dãn. Cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.
Tiến hành phẫu tích bộc lộ ống túi mật, động mạch túi mật rất khó khăn. Cột và clip ống
túi mật, clip động mạch túi mật, cắt ống túi mật và động mạch túi mật. Cắt túi mật khỏi
giường, kiểm tra thấy có 1 nhánh nhỏ nghĩ của động mạch gan riêng chảy máu, khâu cột
cầm máu. Kiểm tra không thấy máu nữa, kiểm tra gan hồng hào. Cầm máu kĩ. Lau rửa
sạch ổ bụng. Gạc đủ. Dẫn lưu Douglas và dưới gan. Lấy túi mật qua trocar rốn bằng bao
tay găng, gởi làm xét nghiệm mô bệnh học thường quy cố định chuyển đúc cắt nhuom các
bệnh phẩm sinh thiết. Đóng các lỗ trocar.
8. diễn tiến hậu phẫu:
Ngày 1 và 2 :
bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm
Còn đau vết mổ, chỗ đặt dẫn lưu
Tiêu, tiểu được.
9. khám hậu phẫu ngày 2, lúc 10 giờ ngày 22/3/2019
1. khám tổng trạng
Bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm
Da niêm hồng
HA : 130/80 mmHg nhiệt độ : 37oC
Mạch : 90 lần/phút nhịp thở : 20 lần/phút
2. khám bụng :
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ
Có vết mổ ở rốn và thượng vị khô
Chân 2 ODL ở hạ sườn (P) và hố chậu (P) khô, không tụ máu
ODL dưới hạ sườn (P) có ít dịch vàng nâu, túi đựng không có dịch.
ODL ở hố chậu (P) có ít dịch màu đỏ, không đông, túi đựng có dịch màu đỏ lượng khoảng
20 ml
Còn nhu động ruột
3. khám tim:
Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường
T1, T2 đều rõ, không âm thổi
4. khám phổi:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
5. khám thần kinh : yếu liệt nửa người (P)
6. khám cơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường
10. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam, 56 tuổi, vào viện vì lý do đau bụng. Được chẩn đoán viêm túi mật do sỏi,
chỉ định phẫu thuật nội soi cắt túi mật. Khám hậu phẫu ngày thứ 2 lúc 10 giờ ngày
22/3/2019 ghi nhận:
Bệnh nhân sinh niệu ổn
Bụng không trướng
Vết mổ khô, không tụ máu
ống dẫn lưu còn hoạt động tốt
Kết luận : hậu phẫu ngày 2 nội soi cắt túi mật/ viêm túi mật do sỏi, hiện tại chưa ghi nhận
biến chứng
11. điều trị:
Hướng điều trị :
Giảm đau
Chăm sóc vết mổ, ống dẫn lưu
Ăn thức ăn dễ tiêu, đủ dinh dưỡng.
Điều trị cụ thể :
Paracetamol Kabi 1g
01 chai x 2 (TTM) C giọt/phút
12. Tiên lượng :
Gần : Bệnh nhân tổng trạng tốt, vết mổ khô, trung tiện và đại tiện được, đi tiểu bình
thường, cho thấy tiêu hóa và tiết niệu không bị ảnh hưởng và hoạt động trở lại, bệnh nhân
có thể ăn uống để nâng cao sức khỏe và hồi phục. Tuy nhiên bệnh nhân bị liệt nửa người,
không tự đi lại được nên phần nào không thúc đẩy phục hồi hệ tiêu hóa tốt hơn.
Xa : sỏi đường mật tái phát
13. Dự phòng :
tuyên truyền trong cộng động cách phòng sỏi đường mật
- Giữ vệ sinh ăn uống
- Tẩy giun định kì
- Không ăn gỏi cá
- Giới thiệu cho người bệnh các triệu chứng phát hiện sớm bệnh sỏi mật để đi khám
ngay khi có dấu hiệu sỏi tái phát
14. Nhận xét:
Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khá điển hình cho một trường hợp viêm đường mật,
bệnh có đau bụng vùng hạ sườn (P), kèm sốt lạnh run, tuy nhiên lại không có vàng da.
Cận lâm sàng cho thấy rõ bệnh nhân vị viêm túi mật cấp do sỏi với hình ảnh nhiều sỏi túi
mật khoảng 9-12 mm. Tụ dịch kèm thâm nhiễm quanh túi mật.
Thái độ xử trí của người nhà chưa phù hợp vì để bệnh nhân đau âm ỉ liên tục 3 ngày lại
còn kèm sốt lạnh run nhưng không đến khám và điều trị ngay
Trường hợp này phẫu thuật là hợp lý vì bệnh nhân bị viêm túi mật cấp và trong túi mật có
nhiều sỏi, tràn dịch ổ bụng lượng trung bình.
Chăm sóc sau mổ khá tốt, bệnh nhân được thay băng, theo dõi DHST, ống dẫn lưu mỗi
ngày