BỆNH ÁN NHÃN KHOA

A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: PHẠM THU xxx
2. Tuổi: 21
3. Giới tính: Nữ
4. Nghề nghiệp: Sinh viên
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: xxx – Nghệ An
7. Liên hệ: Bố Phạm Xuân xxxx SĐT: 0917.362.xxx
8. Ngày vào viện: 15h 31/10/2018
9. Ngày làm bệnh án: 8h 1/11/2018

B. CHUYÊN MÔN
I. Lý do vàoviện:
Mắt T nhìn mờ
II. Bệnh sử:
Cách vào viện 1 tháng, BN phát hiện nhìn mờ tăng dần mắt T. BN không ngứa,
không cộm, không chảy nước mắt, không đau nhức. BN chưa điều trị gì. 3 ngày
nay mắt T mờ nhiều => vào bệnh viện Mắt Trung Ương
Tình trạng lúc vào viện:
- BN tỉnh
- HA: 120/80mmHg
- MT nhìn mù tịt
-

III. Tiền sử:

1. Bản thân :
- Mắt (T) viêm màng bồ đào toàn bộ năm 2017 điều trị ổn định
- 2 mắt cận thị từ năm 2015
- Không mắc các bệnh lý nội khoa, ngoại khoa
2. Gia đình và xung quanh: chưa phát hiện bất thường.

IV. Khám bệnh

 Hiện tại ngày thứ 1 sau nhập viện
1. Toàn thân:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng: trung bình , Cao: 157cm , Nặng: 48kg
- Không XHDD
- Không phù
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Nhiệt độ: 36.3oC Mạch 80 lần/phút
Huyết áp: 120/70mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút

2. Bộ phận:
a. Măt
- Thị lực: Không kính MP: 20/200 MT: BBT(+) 2m
Có kính: MP 20/25
- Nhãn áp: MP 12mmHg; MT 15mmHg
- Mi mắt 2 mắt bình thường
- Giác mạc trong
- Kết mạc bình thường
- Củng mạc trắng, sạch
- Tiền phòng sâu, sạch
- Mống mắt nâu xốp, 2 mắt PXAS (+), kích thước 2mm
- Thủy tinh thể: MP trong; MT đục chín trắng hoàn toàn
- Đáy mắt (P) bình thường; (T) không soi rõ

b. Tim mạch
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không
sẹo mổ cũ
- Mỏm tim đập khoang lien sườn 5 đường giữa đòn trái
- T1, T2 mờ, không ổ đập bất thường, không tiếng thổi bệnh lý, ck 80
lần/phút

c. Hô hấp
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ vang 2 phế trường
- Rì rào phế nang rõ đều 2 bên, không rales

d. Tiêu hóa
- Bụng mềm, không sẹo mổ cũ, không THBH, không chướng
 - Gõ trong
- Gan lách không sờ thấy

e. Thận tiết niệu

- Hố thắt lưng không sưng, đỏ
- Không có điểm đau niệu quản
- Chạm thận (-) , bập bềnh thận (-)

f. Cơ Xương Khớp:
- Cơ không teo, không sưng đau các khớp
- Không hạn chế vận động
- Cơ lực 5/5

g. Thần kinh
- Không dấu thần kinh khu trú
- HCMN (-)
h. Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

V. Các cận lâm sàng đã làm

1. Công thức tế bào máu ngoại vi

BC 11.5 G/L HC 4,43 T/L TC 340 G/L

HST 128.7 g/L

HCT 0.371
NEUT 6.9 G/L MONO 0.7 G/L LYM 3.4G/L
2. Hóa sinh máu
Cre 87 umol/L

Glu 5.6 mmol/L

3. Đông máu
Pt% 99.1%

VI. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 21 tuổi, vào viện vì nhìn mờ mắt T bệnh diễn biến ngày.
Tiền sử viêm màng bồ đào mắt T, 2 mắt cận thị. Qua hỏi bệnh và thăm
khám phát hiện triệu chứng và hội chứng:
- Mắt T nhìn mờ: BBT(+) 2m
- Soi mắt bằng kính sinh hiển vi: Thủy tinh thể mắt T đục chín trắng hoàn toàn
- Đáy mắt T không soi rõ
- Mắt không ngứa, không đau, không chảy nước mắt
VII. Chẩn đoán xác định
Đục thủy tinh thể chín trắng hoàn toàn mắt T/ viêm màng bồ đào mắt T,
cận thị
VIII. Hướng điều trị
- Điều trị triệu chứng: sốt
- Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm
- Đảm bảo vệ sinh