BỆNH ÁN VIÊM XƯƠNG CHŨM

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên : HOÀNG VĂN KIÊN
2. Tuổi 58
3. Giới tính: Nam
4. Nghề nghiệp:
5. Địa chỉ: Lạng Sơn
6. Liên hệ: anh trai: Hoàng Văn Khang
Sdt: 0382107899
7. Ngày vào viện: 9h20p ngày 12/12/2023
8. Ngày làm bệnh án: 9h30p ngày 12/12/2023
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Chóng mặt, ù tai
2. Bệnh sử
BN đau tai (P), chảy dịch ở tai từ khi 11 tuổi, đi khám và
được chẩn đoán: Viêm tai giữa cấp, điều trị ngoại khoa tại
bệnh viện Đa khoa Lạng Sơn. Sau mổ bệnh nhân không còn
chảy dịch, không đau tai.
Khoảng 3 tháng trước, thăm khám sức khỏe định kỳ tại công
ty và phát hiện khối polyp thượng nhĩ tai (P), không điều trị
gì.
Cách 1 tháng, BN thấy xuất hiện lỗ rò sau tai (P), chảy mủ
trắng, mùi thối, không điều trị gì
3 ngày nay, BN đau tai nhiều lan ra vùng thái dương, kèm ù
tai, nghe như tiếng nước chảy trong tai,xuất hiện khi bệnh
nhân làm việc, giảm khi nghỉ ngơi, đau đầu, chóng mặt,trần
nhà quay cuồng, tăng khi thay đổi tư thế, sốt( không rõ bao
nhiêu độ), không buồn nôn, không nôn.
  Vào viện
3. Tiền sử
 Bản thân:
- Ngoại khoa: Viêm tai giữa cấp cách 11 năm, mổ tại
bệnh viện đa khoa Lạng Sơn
- Nội khoa: Chưa phát hiện bất thường
- Thói quen sinh hoạt:
- Dị ứng: Không
 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
4. Khám bệnh
4.1 Toàn thân
BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G15đ
Da niêm mạc hồng
Không phù, không XHDD
Tuyến giáp k to, hạch ngoại vi không sờ thấy
DHST: M: 81 lần/p, Nhiệt độ: 37 độ C, nhịp thở: 19 l/p,
Huyết áp:
4.2 Khám bộ phận
Tai Mũi Họng
- Tai phải:
Tai đau, không chảy dịch
Vành tai hai bên cân đối, không dị dạng, màu sắc đồng
đều
Ù tai, nghe như tiếng nước chảy
Đau vùng xương chũm, có lỗ rò sau tai, chảy mủ, màu
trắng, mùi thối, không có xuất huyết
Soi tai (P): Nhiều mủ màu trắng đục, khối polyp đè ép
lên màng nhĩ
 - Tai trái: Chưa phát hiện bất thường

- Mũi: không sưng nề, không có dịch chảy ở khe mũi

- Họng :họng không đỏ, amydal không sưng đau

Tim mạch
Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn (T)

Tim nhịp đều 81 lần/ph, t1t2 rõ

Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý

Hô hấp

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở (NT: 20 lần/ph), không có
kiểu thở bất thường, không co kéo các cơ hô hấp phụ

Rung thanh đều 02 bên

Phổi gõ trong

RRPN êm dịu 02 bên phế trường

Không rales

Tiêu hoá:
Thành bụng cân đối, không u cục bất thường, không sẹo mổ
cũ
 Bụng mềm, không chướng, không có sao mạch, không có
tuần hoàn bàng hệ
Phản ứng thành bụng (-)
Cảm ứng phúc mạc (-)
Gan, lách không sờ thấy

Thận – Tiết niệu – Sinh dục:

Hố thận 2 bên không sưng đỏ, không u cục, không sẹo mổ cũ
Chạm thận (-); Bập bệnh thận (-); Cầu bàng quang (-)
Ấn điểm đau niệu quản trên, giữa 02 bên BN không đau

Thần kinh:
Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm
Không yếu liệt khu trú
Hội chứng màng não (-)
Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-)
Cơ lực 5/5, trương lực cơ đều 02 bên
Cơ – xương – khớp:
Các khớp 02 bên không hạn chế vận động, không viêm
Không có biến dạng xương
Cơ lực 02 bên bình thường
Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
 5. Tóm tắt bệnh án
BN nam, 22 tuổi, tiền sử mổ viêm tai giữa cấp cách 11 năm,
vào viện vì chóng mặt, ù tai. Qua hỏi bệnh và thăm khám
phát hiện các HC và TC sau:
HCNT (+): sốt, mệt mỏi, da khô
HC tiền đình ngoại biên (+): chóng mặt kiểu quay, tăng khi
thay đổi tư thế
HC ù tai tiếng trầm (+): ù tai, nghe như tiếng nước chảy
Dấu chứng viêm xương chũm : đau xương chũm, có lỗ rò sau
tai chảy mủ trắng, mùi thối

Soi tai ( P): Nhiều mủ màu trắng đục, khối polyp đè ép lên
màng nhĩ

6. Chẩn đoán sơ bộ:

Theo dõi viêm tai xương chũm cấp tính/ biến chứng xuất
ngoại sau tai (P)
7. Chẩn đoán phân biệt
Áp xe phần mềm sau tai

8. Cận lâm sàng

Đề xuất cận lâm sàng:
CTM
SHM
Xquang xương chũm: tứ thế schuller
Đo thính lực đồ
9. Điều trị
 Hướng điều trị
- Nội khoa
+ Hút rửa vệ sinh tai
+ Kháng sinh
+ Kháng viêm
+ Giảm đau
- Ngoại khoa: