ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HÀ NỘI
 BỆNH ÁN NỘI THẦN KINH

MÔN HỌC: NỘI KHOA

HỌ VÀ TÊN: NGUYỄN ANH KHOA

MÃ SV: 18100264
NHÓM: 05 - LỚP: K7 RHM CLC
HỆ ĐÀO TẠO: Bác Sĩ Răng Hàm Mặt – Trường Đại Học Y Dược – ĐHQGHN

Hà Nội, ngày 21 tháng 09 năm 2022

 BỆNH ÁN NỘI KHOA
A/ HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: TRẦN VĂN VŨ
2. Tuổi: 76
3. Dân tộc: Kinh
4. Nghề nghiệp: Hưu trí
5. Địa chỉ: 154 Đào Tấn – Ba Đình – Hà Nội
6. Người liên hệ: Lê Thị Hiền (vợ) - SĐT: 0935830715
7. Ngày vào viện: 09h ngày 19/09/2022
8. Ngày làm bệnh án: 10h 21/09/2022
B/ CHUYÊN MÔN
I. Lý do vào viện: Yếu liệt ½ người bên (P) + nói khó
II. Tiền sử:
1. Tiền sử bản thân:
a) Nội khoa:
+ Không có tiền sử chấn thương
+ 11/2021 THA điều trị không thường xuyên với thuốc không rõ loại. 1 tuần
trước khi khởi bệnh thì bệnh nhân bỏ thuốc.
+ Hút thuốc là 30 gói.năm
b) Ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường
c) Tiền sử dị ứng: chưa phát hiện dị ứng
2. Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thường
III. Bệnh sử:
Bệnh khởi phát khoảng 20h trước vào viện với đột ngột yếu ½ người phải, miệng
méo sang trái, uống nước trào ở khóe miệng bên phải, nói ú ớ, không sốt, không
nôn, không buồn nôn, không đau đầu, không chóng mặt. Được người nhà cho
uống 1 viên hạ huyết áp. Sau uống thuốc, bệnh nhân vẫn nói ú ớ, nghe hiểu được,
tay phải không cầm nắm được, tự nâng lên được, chân phải nhấc lên được nhưng
đứng, ngồi không vững dễ đổ sang bên phải, đi được khi có người dìu, tiểu tiện tự
chủ. Trong thời gian tại nhà, các triệu chứng không thấy tiến triển thêm, được
người nhà đưa đến viện Bạch Mai trong tình trạng:.
+ Bệnh nhân lơ mơ
+ Glasgow 11 điểm E4V2M5
+ Yếu ½ người (P), cơ lực 3/5
+ Thất ngôn
+ Tim đều rõ
+ Phổi không rale
+ Bụng mềm
+ ECG Rung nhĩ
 + CTScan Nhồi máu não diện rộng bán cầu não (T)
+ Sinh hiệu:
Mạch 80 lần/phút. Nhiệt độ: 37 độ
Nhịp thở: 20 lần/phút. Huyết áp: 180/90 mm/Hg
IV. Khám hiện tại: (10h30 ngày 21/09/2022)
1. Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, G12đ E4V2M6
- Da niêm mạc hồng
- Thất ngôn Broca
- Thể trạng:
+ Chiều cao: 162 cm
+ Cân nặng: 55 kg
- Lông, tóc, móng bình thường
- Không phù
- Xuất huyết dưới da vùng cạnh rốn phải, hông phải, nách trái.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch 90 lần/phút
+ Nhiệt độ: 36,8 độ
+ Huyết áp: 130/70 mmHg.
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
2. Khám bộ phận:
a) Khám thần kinh:
- Tri giác:
+ Bệnh nhân tỉnh, G12đ E4V2M6.
+ Không đau đầu, không chóng mặt.
-Tư thế: tay phải co, tay trái duỗi, nằm nghiêng phải.
- Vận động:
+ Yếu ½ người phải
+ Cơ lực: tay phải 3/5, chân phải 2/5
+ Tay trái + chân trái 5/5
- Trương lực cơ: trăng bên phải 
+ Độ chắc: bên phải > trái
+ Độ ve vẩy: bên phải< trái
+ Độ gấp duỗi: bên phải<trái
- Cảm giác: 
+ Tê bì nửa người phải
+ Cảm giác xúc giác, cảm giác đau bên phải giảm 
- Phản xạ: 
+ Phản xạ cơ nhị đầu, mỏm trâm quay bên phải tăng 
 + Phản xạ gân gối gân gót bên phải tăng 
+ Babinski, hoffman (-) 2 bên
- Rối loạn cơ tròn: 
+ Đại tiện tự chủ
+ Dẫn lưu nước tiểu trên xương mu
- 12 dây thần kinh sọ:
+ Dây II: không nhìn mờ
+ Dây III, IV, VI: không lác mắt, vận nhãn đều các hướng
+ Dây VII: mặt cân xứng, không mất nếp nhăn mũi má, không méo mặt khi cười
+ Dây VIII: nghe rõ, đều 2 bên tai
b) Khám tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái, không có ổ đập bất
thường
- Nhịp tim đều, tiếng T1 T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường
- Mạch ngoại vi 2 bên bắt rõ
c) Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, u cục, di động theo nhịp thở
- Rung thanh 2 bên đều
- Gõ trong 2 phế trường
- Rì rào phế nang rõ 2 bên, không rales
d) Khám tiêu hóa:
- Ăn cháo lỏng, không đau bụng, không nôn, không buồn nôn
- Đại tiện phân vàng.
- Không có tuần hoàn bàng hệ, không có sẹo mổ cũ
- Dẫn lưu ổ bụng  ra ít máu lẫn dịch
- Bụng mềm, ấn không đau.
- Gõ trong toàn bụng.
- Âm ruột nghe rõ.
e) Khám tiết niệu:
- Nước tiểu vàng trong qua dẫn lưu bàng quang trên xương mu, lượng 500ml/ 10h
- Không đau thắt lưng
- Chạm thận, bập bềnh thận (-)
f) Khám các bộ phận khác: chưa phát hiện gì bất thường
V. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 76 tuổi vào viện vì đột ngột yếu ½ người phải, nói khó. Tiền sử
Tăng huyết áp 7 tháng trước, điều trị không thường xuyên, không chấn thương gần
đây. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện một số hội chứng và triệu chứng sau:
a. Hội chứng liệt ½ người phải:
- Tư thế: nghiêng phải, tay phải co chân phải duỗi
- Tri giác: E4V2M6, thất ngôn Broca
- Cơ lực: tay phải 3/5,chân phải 2/5
- Trương lực cơ: tăng nửa người phải
- Cảm giác: giảm cảm giác đau và  xúc giác bên phải
- Phản xạ: tăng phản xạ gân xương bên phải, babinski (-) 2 bên
b. Hội chứng rối loạn nhịp
- Không hồi hộp, trống ngực
- Mạch quay không đều
- Nhịp tim không đều
c. Tăng huyết áp
- Tiền sử tăng huyết áp 7 tháng trước điều trị không liên tục, HATT tại nhà dao
động khoảng 160 mmHg, thỉnh thoảng lên 180-200 mmHg
- HA vào viện: 180/90 mmHg
- HA vào khoa: 160/100 mmHg
- Hiện tại đang được điều trị Nicardipine, HA 130/70mmHg
d. Hội chứng mất máu cấp:
- Vào viện: 
+ Da niêm mạc hồng
+ CTM: RBC = 4,09 T/L, Hb = 137 g/L
- Ngày thứ 2 sau vào viện: Sau dẫn lưu bàng quang trên xương mu: kích thích, dẫn
lưu retzius ra dịch đỏ thẫm lượng 100ml, bầm máu cánh chậu phải, CTM: Hb = 69
g/L 
- Truyền 3 đơn vị hồng cầu khối: Hb = 105g/L
VI. Chẩn đoán sơ bộ: Tai biến mạch máu não thể nhồi máu não ngày thứ 3/ rung
nhĩ đáp ứng thất trung bình/ Tăng huyết áp/ hậu phẫu dẫn lưu bàng quang trên
xương mu này thứ 2.
VII. Cận lâm sàng:
1. Công thức máu:
Thông số 19/09 20/09

WBC (G/L) 5.53 7.6

NEU (%) 63.7 83.0 ↑
LYM (%) 27.5 9.9 ↓
 RBC (T/L) 4.09 2.13 ↓
HGB (g/L) 137 69 ↓
HCT (%) 39.5 20.6 ↓

PLT (G/L) 207 159

2. Sinh hóa máu:
Ure (mmol/L) 7.03 

Creatinine 91.24
(mmol/L)

AST (U/L) 45.88 ↑

ALT (U/L) 25.34

3. Điện giải đồ:
Na+ (mmol/L) 144

K+ (mmol/L) 3.63

Cl- (mmol/L) 110

4. ECG:
Rung nhĩ đáp ứng thất trung bình tần số 92 lần/phút.
5. CT-Scan:
- Giảm tỷ trọng tự nhiên vùng trán - đỉnh - thái dương trái, vũng cấp máu của động
mạch não giữa, giới hạn ít rõ, tăng nhẹ thể tích thùy não tương ứng.
- Cấu trúc đường giữa không di lệch
- Không thấy tổn thương các xoang cạnh mũi
- Các tế bào chũm hai bên sang thường
Kết luận: Nhồi máu não bán cầu não trái
8. Đề xuất cận lâm sàng: MRI sọ não
VIII. Chẩn đoán xác định:
Bệnh chính: TBMMN thể nhồi máu não, giai đoạn cấp tổn thương thùy thái
dương đỉnh (T) do tắc nhánh sau động mạch não giữa nghi do rung nhĩ đáp ứng
thất trung bình
Biến chứng: Chưa
 Bệnh kèm: Hậu phẫu dẫn lưu bàng quang trên xương mu ngày thứ 2
IX. Điều trị:
1. Mục tiêu điều trị:
- Duy trì đời sống, giới hạn tổn thương não.
- Hạn chế di chứng và biến chứng.
- Kiểm soát đường huyết, huyết áp, nhiệt độ.
- Chống ngưng tập tiểu cầu.
- Dinh dưỡng đầy đủ
- Tập vật lý trị liệu sớm
2. Điều trị cụ thể:
- Điều trị không dùng thuốc
+ Cho bệnh nhân tập phục hồi chức năng sớm
+ Dinh dưỡng đầy đủ
+ Thường xuyên thay đổi tư thế, nằm nệm hơi để tránh loét ép, nhiễm trùng
đường tiểu.
- Điều trị dùng thuốc
+ Aspirin 81 mg x 2 viên uống lúc 8h – 16h.
+ Rosuvastatin 10mg  x 2 viên uống lúc 8h -16h.
+ Esomeprazole 20mg/ngày x 1 viên uống lúc 6h.
- Tập phục hồi chức năng
+ Theo khuyến cáo nên tập phục hồi chức năng sớm trong vòng 48h sau khi nhập
viện, sẽ giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn.
+ Mục tiêu ngắn hạn trong 2 tuần: gồm duy trì tầm vận động của các khớp và
phòng ngừa các biến chứng và thương tật thứ phát như bán trật khớp vai, viêm
phổi hít sặc, cứng khớp, hạn chế hoặc mất vận động sau này.
IX. Tiên lượng:
1. Gần: trung bình
Có sự cải thiện các triệu chứng.
2. Xa: xấu
- Tổn thương não diện rộng
- Quá thời gian điều trị tái tưới máu
- Nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch
X. Dự phòng:
- Giảm ăn mặn, căng thẳng tinh thần, giảm các chất kích thích : rượu, cà phê, thuốc
lá.
- Tránh gió lùa, mặc ấm khi thay đổi thời tiết nhất là từ nóng sáng lạnh hay đang
nằm trong chăn ấm tranh ra lạnh đột ngột.
- Điều trị bệnh nguyên xơ vữa.
- Kiên trì tập luyện phục hồi chức năng đến 2 năm bắt đầu từ tai biến.
- Khám sức khoẻ thường xuyên, đều đặn, tuân thủ phác đồ điều trị.