BỆNH ÁN THẦN KINH

I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên bệnh nhân: Trịnh Hồng D.
- Năm sinh (tuổi): 1958 (64 tuổi) Giới: Nữ Dân tộc: Kinh
- Thuận tay phải
- Nghề nghiệp: Nghỉ hưu
- Nơi cư trú: quận 10, TP HCM
- Ngày nhập viện: 20 giờ 12 phút 23/10/2022
- Ngày làm bệnh án: 26/10/2022
- Giường số 9, phòng G2.03, khoa Nội thần kinh
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: yếu nửa người T
III. BỆNH SỬ: người khai là người ở chung nhà với bệnh nhân.
- Cách nhập viện 1 giờ, BN rướn người phôi đồ thì đột yếu liệt tay và chân T, chóng mặt
tối sầm lại, nói đớ, méo miệng, bệnh nhân té ngã chấn thương phần đầu gối bên T, bệnh
nhân vẫn có thể nhận biết xung quanh và đáp ứng bằng mắt, ớ gọi người nhà  nhập
viện.
- Không ghi nhận co giật, không chấn thương đầu, không rối loạn tiêu tiểu, không nôn ói,
không sốt
- Bệnh nhân thuận tay P
 Tình trạng lúc nhập viện (20 giờ 20p – 23/10/2022):
- BN lơ mơ, Đồ ng tử 3mm đề u 2 bên, PXAS (+)
- HA: 190/100 mmHg
- M: 91 lầ n/phút, SpO2: 99%
- Nhiệt độ: 37 độ C
- Yế u liêṭ ½ người T: sức cơ tay chân 0/5
- Tay chân P: sức cơ 5/5
- NIHSS: 12 điểm, không ghi nhận GCS
 Xử trí lúc nhập viện:
- Khai thông mạch máu não bằng tPA trong nhồi máu não cấp: actilyse 50mg x1 lọ
- NaCl 0.9% 500ml x 2 túi
- Cerebrolysin 215.2 mg/ml x 10ml x 2 ống
- NaCl 0.9% 100ml x 1 túi pha cerebrolysin
- Stadex 20CAP (esomeprazol) 20mg x 1 viên
- Atorvastatin 40mg x 1v
IV. TIỀN CĂN:
1. Bản thân: PARA: 0000
Bệnh lý:
- Nội khoa:
+ Chưa ghi nhâ ̣n tiǹ h tra ̣ng tương tự trước đây
+ Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý về tim mạch, huyết học, bệnh lý về di truyền
+ Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý nội khoa khác
- Ngoại khoa: K vú đã phẫu thuật
Thói quen sinh hoạt: Không hút thuốc, uống rượu
Dị ứng : Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thức ăn hay thuố c
Dịch tễ :
Không ghi nhận yếu tố COVID-19.
Đã tiêm 3 mũi vaccine Covid-19
2. Gia đình: Mẹ mất vì đột quỵ
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:
Hô hấp: không ho, không khó thở.
Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.
Tiêu hóa: không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, ăn được, không sặc.
Tiết niệu, sinh dục: tiểu qua sonde, nước tiểu vàng đậm 300ml, không cặn lắng.
Cơ- xương- khớp: có vết bầm ở mặt trước đầu gối chân T kích thước 15x8cm, không phù, các
khớp không sưng đau hay biến dạng, không biến dạng hay lệch trục chi
Thần kinh: đau đầu, không chóng mặt, mất ngủ, yếu liệt ½ người (T), miệng lệch sang (P), 2
mắt nhắm kín, nói không rõ, tay chân T có cảm giác.
VI. KHÁM LÂM SÀNG: (20 giờ, ngày 26/10/2022)
1. Tổng trạng:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt. GCS: E5 + M6 + V5 = 15/15,
Sinh hiệu:
- HA:140/70mmHg
- Nhịp thở: 18 lần/ phút
- Mạch: 86 lần/ phút
- Nhiệt độ: 370C
Thể trạng:
- BMI: 24.34 kg/ m2 (Chiều cao: 157 cm; Cân nặng: 60kg) → Thừa cân
- Da niêm hồng nhạt, không vàng da, không phù, không xuất huyết dưới da.
- Vết bầm ở đầu gối T do té ngã kích thước 15x8 cm, đau nhẹ.
- Môi không khô, lưỡi không dơ
- Hạch ngoại biên không sờ chạm.
2. Khám từng vùng:
Đầu- mặt- cổ:
- Kết mạc mắt không vàng
- TM cổ không nổi tư thế 45⁰
- Khí quản không di lệch
- Tuyến giáp không to, không âm thổi
Ngực:

 Lồng ngực
- Lồng ngực cân đối, không bị biến dạng, di động đều theo nhịp thở
- Không sao mạch, không mảng bầm, sẹo mổ cũ 15cm dưới ngực P, không u, không ổ đập bất
thường.

 Tim
- Mỏm tim ở khoang liên sườn V, đường trung đòn trái, diện đập 1x1 cm2
- không dấu nảy trước ngực, Harzer (-), rung miêu (-)
- Không có ổ đập bất thường
- T1 T2 rõ, nhịp tim đều, tần số 86 lần/phút

 Phổi
- Thở đều 18 lần/phút, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Rung thanh đều 2 bên.

 Bụng:
- Nhìn: Cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không xuất huyết dưới da, không tuần
hoàn bàng hệ.
- Nghe:
Nhu động ruột: 6 lần/ phút.
Không ghi nhận âm thổi bất thường.
- Gõ: Gõ bụng trong, chiều cao gan 9cm
- Sờ: Bụng mềm
Không điểm đau khu trú
Không u
Gan, lách không sờ chạm
Rung gan (-)
Chạm thận (-)
- Bệnh nhân tiểu qua sonde, không có cầu bàng quang
Thần kinh:
 Thần kinh cao cấp:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Định hướng lực: nhận biết được bản thân, không gian, thời gian tốt
- Trí nhớ gần xa tốt
- Glassgow E4V5M6: 15 điểm
- Dysarthria nặng: Giọng nói nhỏ, không rõ từng tiếng, nói ngắt âm, tốc độ chậm, khả năng
thông hiểu tốt.
 Tư thế dáng bộ:
Bệnh nhân nằm nghiêng sang bên T, tay chân P cử động được, tay chân T không cử động.

 12 đôi dây thần kinh sọ:

- Dây I: không thấy mùi lạ, ngửi bình thường.
- Dây II: Thị lực, thị trường tốt
- Dây III, IV, VI:
Đồng tử: kích thước 3mm, tròn đều hai bên, PXAS (+)
Không sụp mí, không lồi mắt, giới hạn nhìn ngang sang T
Có dấu chôn củng mạc, không rung giật nhãn cầu.
- Dây V:
Có cảm giác sờ nông, đau da mặt
Phản xạ giác mạc: không khám
Phản xạ cằm: không khám
Cơ cắn 2 bên chắc
Vận động hàm bình thường, hàm dưới di chuyển được sang 2 bên
- Dây VII: liệt TW T
2 mắt nhắm kín, kháng lại được kháng lực
Mất rãnh mũi má bên (T)
Nhân trung lệch về bên (P)
Cười nhe răng không đều, giới hạn bên (T)
Vị giác 2/3 trước lưỡi: không khám
- Dây VIII: tai nghe rõ 2 bên
- Dây IX, X:
Vòm hầu cân đối 2 bên, lưỡi gà không lệch
Ăn không sặc
Phản xạ nôn: không khám
- Dây XI: không khám
- Dây XII: lưỡi không teo, không rung giật lưỡi.
Hệ vận động
- Quan sát: Không teo cơ, không rung giật cơ, không cử động bất thường
- Trương lực cơ: tay chân bên T giảm so với bên P
- Độ co duỗi: trơn tru
- Độ ve vẩy: mềm mại, không lỏng lẻo, không cứng nhắc
- Sức cơ:
Tay (T) 0/5, chân (T) 0/5, gốc và ngọn chi đều nhau
Tay (P) 5/5, chân (P) 5/5, gốc và ngọn chi đều nhau
 bệnh nhân liệt mềm hoàn toàn nửa người T
Hệ cảm giác:
Cảm giác sờ nông và đau 2 bên trong giới hạn bình thường, P rõ hơn T
Không khám cảm giác vị thế khớp và rung âm thoa 2 bên
Phản xạ :
- Phản xạ gân cơ:
Bên (P): nhi đầ
̣ u, tam đầu, tứ đầu, gót, cánh tay quay (++)
Bên (T): không khám
- Phản xạ da bụng bình thường.
- Phản xạ tháp:
Babinski T (+): đáp ứng duỗi ngón cái
Babinski P (-)
Dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-)
Dấu thất điều: Ngón tay chỉ mũi (P): BN thực hiện chính xác
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ 64 tuổi, thuận tay P, nhập viện vì liệt nửa người. Bệnh tỉnh, hiện ngày thứ 3, qua
thăm khám ghi nhận:
TCCN:
- Đau đầu, mất ngủ
- Yếu liệt ½ người (T)
- dysarthria nặng
TCTT:
- bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, GCS: 15 điểm
- HA:140/70mmHg
- Nhịp thở: 18 lần/ phút
- Mạch: 86 lần/ phút
- Nhiệt độ: 370C
- Liệt mềm ½ người (T): 0/5
- liệt VII TW T
- babinski T (+)
- giới hạn nhìn ngang sang T
Tiền căn:
- K vú đã mổ
- Gia đình: mẹ mất vì đột quỵ
VIII. Đặt vấn đề:
1. Hội chứng liệt ½ T kiểu TW
2. THA
3. Thừa cân theo WHO
IX. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán định khu: bao trong bên P
2. Chẩn đoán nguyên nhân: đột quỵ nhồi máu não
XI. BIỆN LUẬN:
1. Chẩn đoán định khu:
- Bệnh nhân liệt ½ T, dấu tháp chân T, liệt VII TW T  tổn thương TW
- Vị trí có thể: nửa tủy cổ cao, thân não P, hoặc bán cầu đại não P.
- Bệnh nhân liệt VII TW P  tổn thương ở cầu não cao, trung não, bao trong, vỏ não P.
- Bệnh nhân không có liệt các dây sọ ở trung não (II, III), cầu não(IV V VI)  tổn thương
ở đại não P ( vỏ não/ bao trong/ đồi thị).
- Bệnh nhân có liệt đồng đều ½ T và không có rối loạn cảm giác kèm theo  nghĩ nhiều
tổn thương ở bao trong bán cầu P
Như vậy vị trí tổn thương có thể sẽ nằm ở khu vực bao trong bên P do nhánh sâu của
đm não giữa chi phối.
 2. Chẩn đoán nguyên nhân:
- Nguyên nhân của tổn thương não ở bán cầu P gây liệt ½ T: đột quỵ (tổn thương mạch
máu não), chấn thương sọ não, bệnh lý nhiễm trùng,..
- Bệnh nhân không chấn thương, khởi phát không sốt, không co giật  loại trừ nguyên
nhân chấn thương, bệnh lý nhiễm trùng
- Bệnh nhân liệt ½ T đột ngột  phù hợp nhất là đột quỵ.
3. Xác định thể đột quỵ và nhuyên nhân gây đột quỵ:
- Đột quỵ gồm xuất huyết (khoang dưới nhện, nhu mô não) và nhồi máu não (mạch máu
lớn, mạch máu nhỏ, lấp mạch từ tim).
- Bệnh nhân ban đầu vẫn còn ý thức, tổn thương định khu liên quan đến vùng bao trong
bán cầu não P thuộc vùng tưới máu của nhánh nông động mạch não giữa bên P nên nghĩ
nhiều là nhồi máu não (cần có hình ảnh học để chắc chắn)

XII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

- CLS thường quy: CTM, đường huyết đói, AST, ALT, urê, creatinin máu, bilan lipid, ion đồ,
TPTNT, TQ, TCK, INR
- CLS khác: ECG, X quang ngực thẳng.
- CLS chẩn đoán: CT scan não không cản quang, CTA
XIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

Khoảng tham Đơn vị

chiếu
1. CÔNG THỨC MÁU
WBC 10.8 4.0-10 G/L
Neutro % 44.7 45-75
Lympho % 41.8 20-35
Mono % 10.5 4-10 %
Eos % 2.6 1-8
Baso % 0.4 0-2
Neutro 4.84 1.8-7.5
Lympho 4.51 0.8-3.5
Mono 1.13 0.16-1 K/µL
Eos 0.28 0.01-0.8
Baso 0.04 0-0.2
RBC 4.59 3.8-5.5
HGB 120 11.5-15.0 g/dL
HCT 0.381 34.4-48.6 %
MCV 83.0 80-99 fL
MCH 26.1 27-30.7 pg
MCHC 315 32-36 g/dL
RDW 14.9 11.5-14.5 %CV
PLT 305 150-450 K/µL
 MPV 11.0 7-12 fL
PCT 0.34 0.19-0.4 %
PDW 13.1 9.6-15.2
2. SINH HÓA MÁU
HbA1c 5.6 4-6.2 %
Ure 2.86 2.8-7.2 mmol/L
Creatinine 74.6 49-100 umol/L
eGFR 73.14 >90 ML/phút/1.73
m2
AST/SGOT 52.93 0-34 U/L
ALT/SGPT 55.74 0-34
Na+ 140 136-146
K+ 2.61 3.4-4.5
Cl- 101 101-107
Cholesterol toàn phần 5.72 3.9-5.1 mmol/l
Triglycerid 1.74 0.46-1.7
HDL-C 1.00 0.9-1.55
LDL-C 3.93 0.0-2.5
3. ĐÔNG MÁU
Nhóm máu AB+
TQ (PT) 10.6 9.7-11.4 giây
PT 96.6 89-129 %
INR 1.00 0.89-1.13
TCK (aPTT) 26.9 22-28 giây
D-DIMER 2.69 0-0.55 ug/ml
Nhận xét:
- D-Dimer tăng => phù hợp với tình trạng bệnh
- Theo dõi men gan, lipid máu
3. CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang:
Tổn thương giảm đậm độ vành tia – nhân bèo P nghi do nhồi máu.
Không phát hiện hình ảnh bất thường nhu mô não
4. CLVT ma ̣ch máu não có tiêm thuố c cản quang:
Không phát hiện hình ảnh bất thường hệ đốt sống 2 bên đa giác willis
Xơ vữa vôi hóa rải rác thành động mạch cảnh trong 2 bên.
5. ECG: nhịp xoang 92 lần/ phút
XIV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Đột quỵ do nhồi máu não bao trong bán cầu não P nhánh sau động mạch não giữa bên P , ngày
thứ 3, THA, RLLP, K vú đã phẫu thuật
XV. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trị:
- Chăm sóc nội khoa
- Hạn chế tổn thương não: đảm bảo thông khí, thở oxy nếu cần
- Ổn định đường huyết, kiểm soát huyết áp. Theo dõi Lipid máu
- Điều chỉnh thói quen sinh hoạt, dinh dưỡng đầy đủ, hợp lí
- Phục hồi chức năng
- Theo dõi và phòng ngừa tái phát
4. Điều trị cụ thể:
- NaCl 0.9% 500ml x 2 túi
- NIKP -Citicolin injection 500mg/2ml
- NaCl 0.9% pha truyền
- Clopidogrel 75mg x 1v
- Atorvastatin 40mg
- KCl 500mg x 4v
- Esomeprazol 20mg x 1v
- Tập VLTL vận động

IV. PHÒNG NGỪA:

- Tầm soát các yếu tố nguy cơ từ tim, các bệnh lý mạch máu, xơ vữa mạch máu
- Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ: THA, ĐTĐ, lipid máu
- Chế độ ăn theo bệnh lý: ăn giảm mặn, giảm mỡ béo, tăng xơ,…
- Tăng cường vận động, phục hồi chức năng, vật lý trị liệu