SỞ Y TẾ HÀ NỘI Số lưu trữ: 27660

BỆNH VIỆN THANH NHÀN Mã YT:

Khoa: Y học cổ truyền
Buồng: 409 Giường: 07

BỆNH ÁN NỘI TRÚ

Y HỌC CỔ TRUYỀN

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: PHAN THỊ NGUYỆT THANH
2. Tuổi: 70 Giới: Nữ Dân tộc: Kinh
3. Nghề nghiệp: Hưu trí
4. Địa chỉ: 38D Quỳnh Mai, phường Quỳnh Mai, quận Hai Bà Trưng, Hà Nội
6. Số thẻ BHYT: HT 30101222952892
5. Họ tên, địa chỉ người nhà cần báo tin: Con – Lê Thị Hà Liên- cùng địa chỉ
SĐT: 0964513095
6.Ngày vào viện: 08 giờ 56 phút ngày 23 tháng 08 năm 2022
7. Vào khoa YHCT hồi: 09 giờ 35 phút ngày 15 tháng 08 năm 2022

II. CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện: đau cổ vai lan tay phải
2. Hỏi bệnh
- Bệnh sử
+ Cách vào viện 1 tháng bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng bất thường ở
vùng cổ vai gáy, cơn đau khởi phát từ gáy cổ lan sang hai bên vai sau đó lan
xuống cánh tay phải. Cơn đau âm ỉ, thường tăng nặng hơn khi ngồi làm việc
hoặc bưng đồ vật nặng. Ngoài ra còn đau khi thay đổi thời tiết,khi nằm ngủ
và lúc mới ngủ dậy. Bệnh nhân đau kèm hạn chế vận động cổ vai, tê bì chân
tay, mất ngủ, cơ thể mệt mỏi.
Bệnh nhân đã được điều trị thuốc tây nhưng không thấy đỡ nên đã vào
viện Thanh Nhàn khám và được chuyển đến khoa y học cổ truyền.
+ Tại khoa YHCT bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng cánh tay cổ, thoái
hóa cột sống, tăng huyết áp.
 + Hiện tại là ngày thứ 14 điều trị tại khoa: tình trạng bệnh nhân tỉnh, tiếp
xúc tốt, đỡ đau cổ vai gáy, dễ ngủ hơn khớp gối vận động dễ dàng hơn.

- Tiền sử:
+ Bản thân
 Nội khoa
. Thoái hóa cột sống nhiều năm nay
. Tăng huyết áp đang điều trị thuốc theo đơn
 Ngoại khoa: không có vết mổ cũ
 Dị ứng: không
Trước kia nghề nghiệp hay Ngồi lâu, thường xuyên đánh máy,
giữ vai thấp, có tư thế sai lệch.

+ Gia đình: Chưa xuất hiện dấu hiệu bệnh lý

III. KHÁM BỆNH (KHÁM THEO YHCT)

TỨ CHẨN

1. Vọng chẩn
- Bệnh nhân còn thần, mắt sáng, tỉnh táo
- Sắc mặt: hồng hào
- Thể trạng trung bình: Cân nặng: 57 kg, chiều cao: 152 cm
- Trạch: tươi nhuận
- Lưỡi
+ Chất lưỡi: Hình thái lưỡi: bệu, không có nếp hằn răng
Vận động lưỡi mềm mại
Màu sắc: hồng
+ Rêu lưỡi: Tính chất: mỏng, không khô
Màu trắng

2. Văn chẩn
- Tiếng nói: vửa phải, không đứt hơi, không ngắt quãng
- Tiếng ho, nấc: ho khan, ít; không nấc, ợ
- Tiếng thở: êm
- Không có tiếng lục khục khi vận động khớp
- Mùi : Mùi cơ thể: cơ thể thơm tho, không có mùi bệnh lý
Mùi chất tiết: bình thường, không có mùi bệnh lý

3. Vấn chẩn
 - Hàn nhiệt: Bệnh nhân sợ nóng, sợ lạnh , ưa mát, thích ăn đồ mát
- Mồ hôi: ra nhiều khi trời nóng và khi ngủ ban đêm, có bị ra mồ hôi trộm
- Đầu mặt: bị nặng tai không nghe rõ,đau mỏi cổ vai
- Lưng: đôi khi đau lưng
- Bụng và ngực :không có biểu hiện bệnh lý
- Chân tay: có tê bì chân tay , nhiều ở cánh tay phải
- Ăn uống: Bệnh nhân ăn uống bình thường, mỗi bữa ăn 1 bát cơm, không
kiêng thức ăn gì
-
- Đại tiểu tiện
+ Tiểu tiện: màu sắc lúc bình thường và đôi khi vàng nhạt, không ngắt
quãng, không tiểu đêm, hay tiểu nhiều lần
+ Đại tiện: ngày đi 1 lần vào buổi sáng, màu sắc vàng, đóng khuôn
- Hỏi kinh nguyệt: mãn kinh lúc 45 tuổi, trước đó kinh nguyệt đều, sinh con
thường, không mắc các bệnh phụ khoa
- Ngủ: khó , hay thức giấc giữa đêm, thời lượng giấc ngủ khoảng 5-6 tiếng
(ngủ từ 22h30 đến 4 – 5 giờ sáng), ít mơ mộng
- Cựu bệnh: thoái hóa cột sống, tăng huyết áp.
4. Thiết chẩn
- Xúc chẩn:
+ Da hơi khô ít
+ Chân tay ấm
+Mồ hôi: tay chân
+ Bụng ấn mềm, không chướng
+Cơ xương khớp: Gân đau, xương khớp đau
- Mạch chẩn: mạch phù, nhanh, hoạt huyết
V. TÓM TẮT TỨ CHẨN
Bệnh nhân nữ 70 tuổi, nghề nghiệp là kế toán nghỉ về hưu cách đây 15 năm, vào
khoa YHCT với lý do đau mỏi cổ vai gáy lan sang tay phải
- Phong hàn thấp
- Can thận âm hư
VI. CHẨN ĐOÁN
- Bệnh danh: Lạc chẩm phong
- Bát cương: biểu lý, hư thực , hàn nhiệt
 - Tạng phủ-kinh lạc : can thận
- Nguyên nhân: nội nhân

VII. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ

- Bệnh nhân cao tuổi, chính khí suy yếu làm tà khí lo phong, hàn thừa có xâm
phạm vào kinh lạc làm
- Nguyên nhân đợt đau cấp: do vận động sai tư thế  ứ huyết

VIII. ĐIỀU TRỊ THEO YHCT

1. Pháp trị: khu phong trừ thấp tán hàn thông kinh lạc
Điều trị dùng thuốc:
-Khương hoạt x 10g
-Phòng phong x 8g
- Xuyên khung x 8g
- Tần giao x 12g
- Đan sâm x12g
- Đỗ trọng x 12g
- Sơn thủ x 8g
- Tang kí sinh x 12g
-Tri mẫu x 10g
- Thảo quyết minh x 10g
- Viễn chí x 6g
- Ý dĩ x 12g
- Liên nhục x 12g
- Nga truật x 10g
-Mẫu đơn bì x 10g
- Đương quy x 10g
- Long nhãn x 10g
- Quế chi x 8g
- Tam thất x 10g

2. Điều trị không dùng thuốc

- Điện châm :
- Xoa bóp bấm huyệt: Day, lăn, phát, bóp, bấm huyệt các huyệt, vận động cột
sống, vận động chân.
IX.TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng gần: tốt vì bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt, có đáp ứng tốt với
điều trị.
2. Tiên lượng xa: vừa , dễ tái phát
X. DỰ PHÒNG
- Chế độ sinh hoạt, nghỉ ngơi hợp lý
- Chú ý giữ ấm, tránh trời lạnh, nhất là đối với vùng hắt lưng và chi dưới
- Khi lao động thể lực hoặc khi tập luyện cần giữ ở mức độ vừa phải, tránh quá
sức, chú ý tránh các động tác đột ngột như xoay cổ
- Xây dựng chế độ ăn uống khoa học, lành mạnh, cung cấp đủ các dưỡng
chất thiết yếu cho cơ thể.

Ngày 24 tháng 08 năm 2022

Thầy thuốc làm bệnh án
(Ký, ghi rõ họ tên)