BỆNH ÁN THI

Học viên : Nguyễn Thị Ngọc Huyền

Lớp BSNT Y học cổ truyền khoá 2020-2023

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ GÁI
2. Tuổi : 69 tuổi
3. Giới : Nữ
4. Nghề nghiệp : Hưu trí ( trước đây làm nhân viên văn phòng)
5. Địa chỉ : Phong Điền, TT Huế
6. Ngày vào viện : 12/04/2022
7. Ngày làm bệnh án : 14/04/2022
II. BỆNH SỬ:
1. Lý do vào viện: run bàn chân phải
2. Qúa trình bệnh lý:
Cách ngày nhập viện hơn 2-3 năm trước bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng ngủ chập chờn, không sâu
giấc, khó đi vào giấc ngủ, ngủ dễ tỉnh giấc, ngày ngủ được 3-4, sáng dậy thấy mệt mỏi. Bệnh nhân không
điều trị gì.Đến cách ngày nhập viện 5 tháng, tình trạng mất ngủ nặng lên nhiều,bệnh nhân ngủ được
1-3h/đêm, khó vào giấc, lên gường khoảng 9h, nằm đến khoảng 11h ngủ, đến 2h dậy, giấc ngủ không
sâu,ngủ chập chờn, dễ tỉnh giấc, có đêm thức trắng, không mơ , sáng dậy mệt mỏi,không ngủ gà không ngủ
gật,ban ngày không ngủ, không buồn ngủ, bệnh nhân có mua thuốc ngoài( không rõ loại) nhưng tình trạng
không cải thiện. 1 tháng sau bệnh nhân đi khám bv Trung ương Huế được chẩn đoán mất ngủ kéo dài, điều
trị thuốc không rõ loại nhưng không đỡ. Cách ngày nhập viện 3 tháng bệnh nhân đi khám bv Phạm Thị Liên
được chẩn đoán mất ngủ kéo dài và được điều trị bằng thuốc amitriptyline 25mg 2,5 viên/ lần/đêm, điều trị
liên tục đến nay. Tình trạng mất ngủ có cải thiện, bệnh nhân ngủ ngon hơn, đêm khoảng 4-5 tiếng/ đêm.
Cách ngày nhập viện 2 ngày bệnh nhân xuất hiện run bàn chân phải, run khi ngồi thả lỏng chân xuống,khi đi
lại, khi vận động chân, khi nằm thì không run, không kèm dị cảm bàn chân, không rối loạn cảm giác, không
yếu liệt chân bệnh nhân lo lắng nên vào viện YHCT tỉnh để điều trị.
 Ghi nhận lúc vào viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Tổng trạng gầy, da niêm mạc nhạt
- Người mỏi mệt, hay mất tập trung
- Mạch 99 lần/phút
- Huyết áp: 140/90 mmHg
- Nhiệt độ : 37 độ C
- Chiều cao: 152 cm
- Cân nặng: 41kg - BMI: 17,75 kg/m2
* Chẩn đoán của bệnh phòng
YHHĐ: Rối loạn giấc ngủ/ Tăng huyết áp/ Viêm đa dây thần kinh
YHCT: Thất miên / Huyễn vựng / Chứng tý.
 Xử trí: XN: tổng phân tích Tb máu ngoại vi, tổng phân tích nước tiểu, điện tim, siêu âm ổ bụng, soi
phân
- Thuốc : amlodipine 5mg x 1 viên uống 8h sáng
Mimosa an thần x 2 viên uống lúc 20h
Hoàn lục vị 30mg uống chia 3 lần
Vitamin B12 100mg x 1 ống
Amitriptyline 25mg uống 2 viên/lần/đêm ( thuốc do bệnh viện Phạm Thị Liên cấp)
-Điện châm
- Xông chân
* Diễn biến tại bệnh phòng: sau 1 tuần điều trị tại bệnh phòng thì bệnh nhân không ngủ được, thức
trắng cả đêm, run bàn chân không cải thiện.
III. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
 Nội khoa: Tăng huyết áp 2 năm điều trị thường xuyên với amlodipine 5mg x 1 viên uống 8h
Thiếu máu não 1 năm trước nay không còn triệu chứng
Đau lưng do thoái hóa CSTL gần 1 năm
Không có tiền sử mắc các bệnh tâm thần: trầm cảm, lo âu…
Không có tiền sử dị ứng thuốc.

 Ngoại khoa: Không có tiền sử chấn thương trước đó

Không có tiền sử điều trị ngoại khoa trước đó
 Truyền nhiễm: Chưa mắc các bệnh truyền nhiễm trước đó
 Sản khoa:
- PARA:3003
- Kinh nguyệt: có kinh năm 15 tuổi, chu kỳ 28 ngày, thời gian hành kinh 3 ngày, lượng vừa, màu đỏ
sẫm, không máu cục. Mãn kinh năm 52 tuổi
2. Gia đình: Sống khỏe
Không mắc các bệnh lý liên quan
3. Hoàn cảnh sinh hoạt:
Vật chất: trung bình
Tinh thần: Sống tốt với mọi người
Không có sang chấn tâm lý gì trước đây
Công việc hiện tại là ở nhà nội trợ, sống với con trai, chồng mất đã lâu, cuộc sống thoải
mái, không có bất kì căng thẳng nào.
Được mọi người xung quang quan tâm
Thường hay lo lắng về triệu chứng run chân, mất ngủ của bản thân
Không sử dụng các chất kích thích: rượu, bia, cafe, thuốc lá…

IV. PHẦN THĂM KHÁM Y HỌC HIỆN ĐẠI:

1. Thăm khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
 - Mạch: 100 l/phút
- Nhiệt độ: 37 oC
- Huyết áp: 140/80 mmHg
- Nhịp thở: 19 l/phút
- Tổng trạng gầy, sút 6kg/5 tháng( 47 Kg còn 41kg)
- Toàn thân mệt mỏi
- Dáng đi, đứng chưa có bất thường
- Da, niêm mạc nhạt
- Quầng mắt thâm
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
- Cân nặng: 41 kg
- Chiều cao: 152 cm
- BMI: 17,75 kg/m2
2. Các cơ quan:
2.Cơ quan
a,Thần kinh
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Không đau đầu, không chóng mặt
- không ngủ được
- Trương lực cơ: đều 2 bên, không tăng, không giảm.
- Cơ lực tay, chân: đều 2 bên, mức 5/5
- Phản xạ gân xương: đều 2 bên, không tăng không giảm
- Run bàn chân phải, run tĩnh trạng ở tư thế thả lỏng chân khi ngồi,chân khong chạm sàn, run
biên độ nhỏ(khoảng<1cm), tần số thấp( khoảng 2- 3 hz),run không liên quan đến cảm xúc, run mất
khi vận đông chân,khi nằm, khi có vật đỡ bàn chân.
- Vẻ mặt lo âu
- Cảm giác( khách quan, chủ quan) : chưa thấy bất thường.
- Babinski (-)
- Dấu răng cưa (-)
- Dấu uốn sáp(-)

b, Tuần hoàn
- Hồi hộp, đánh trống ngực
- Không đau ngực
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn 5 trên đường trung đòn trái
- Nhịp tim trừng với mạch quay
- T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý
c, Hô hấp
- Không ho, không khó thở, không khạc đàm
- Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở
- RRPN nghe rõ
- Chưa nghe Rale bệnh lý
d, Tiêu hóa
- Không nôn, không buồn nôn
- Không ợ hơi, không ợ chua
- Ăn kém, chán ăn
- Đại tiện táo
- Bụng mềm, ấn không đau
- Gan, lách chưa sờ thấy
e, Thận- Tiết niệu
- Không tiểu buốt, không tiểu rát
 - tiểu đêm: 1 lần/đêm
- Nước tiểu vàng nhạt, lượng #1,5 lít/24 h
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau
- Bập bệnh thân (-), chạm thận (-)
f, cơ- xương- khớp
- Không đau cơ, không đau khớp, xương
- Các khớp hoạt đông trong giới hạn bình thường
- Không teo cơ
h, Các cơ quan khác
- Chưa phát hiện bất thường
3. CẬN LÂM SÀNG

1. Công thức máu (12/04)

WBC 8.2 4-10
LYM 2.7 1.5-4
MON 0.9 0.1-0.7 Tăng
GRA 4.7 2-7.5
LYM% 32.4 10-50
MON% 10.8 3-7 Tăng
GRA% 56.8 40-75
RBC 5.41 4-5.8
HGB 10.4 12-16.5 Giảm
HCT 32.3 34-51 Giảm
MCV 59.7 85-95 Giảm
MCH 19.2 28-32 Giảm
MCHC 32.2 32-36
RDW 14.9 11.6-14.8 Tăng
PLT 425 150-450
MPV 7.5 6-9
PCT 0.319 0.2-0.5
PDW 13.0 10-18

2. Kết quả soi phân : (13/04)

Phân vàng sệt, chưa tìm thấy trứng và bào nang của KST đường ruột.
3. ECG : (12/04)
Nhịp xoang nhanh
4. Siêu âm ổ bụng : (12/04) ECHO (-)
5. Tổng phân tích nước tiểu : (12/04)
Các thông số trong giới hạn bình thường

4 Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán

4.1, Tóm tắt
Bệnh nhân nữ, 69 tuổi, vào viện vì run bàn chân phải sau khi dùng Amitriptyline 25mg 2,5
viên/lần/đêm liên tục trong 3 tháng nay do bệnh viện tâm thần Phạm Thị Liên cấp với chẩn đoán mất
ngủ kéo dài.Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, khai thác tiền sử, chúng em rút ra các hội chứng
và dấu chứng có giá trị sau:
 - Dấu chứng rối loạn giấc ngủ
+Mất ngủ kéo dài nhiều năm( 2-3 năm), khởi phát từ từ, tăng dần,trước đây mỗi đêm ngủ khoảng 4-5
tiếng bây giờ khoảng 1-3 tiếng, có đêm không ngủ được.
+Khó vào giấc ngủ, lên gường khoảng 9h tối, nằm đến khoảng 11h tối ngủ, đến 2h sáng dậy.
+Tính chất giấc ngủ: ngủ không sâu giấc, ngủ chập chờn hay tỉnh giấc, ngủ không hay mơ.
- Hội chứng suy nhược cơ thê
+sút cân 6kg/5 tháng
+người thường xuyên mệt mỏi
+chán ăn, ăn kém
+giảm tập trung
+vẻ mặt lo âu
+quầng mắt thâm
- Hội chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ
Da, niêm mạc mắt nhạt màu
+
HGB 10.4 12-16.5 Giảm
HCT 32.3 34-51 Giảm
MCV 59.7 85-95 Giảm
MCH 19.2 28-32 Giảm
RDW 14.9 11.6-14.8 Tăng

- Các dấu chứng có giá trị khác

+ Run bàn chân phải, run tĩnh trạng ở tư thế thả lỏng chân khi ngồi,chân không chạm sàn, run
biên độ nhỏ(khoảng<1cm), tần số thấp( khoảng 2-3 hz),run không liên quan đến cảm xúc, run mất
khi vận đông chân,khi nằm, khi có vật đỡ bàn chân
+ người thường xuyên mệt mỏi
+ Táo bón
+ mạch :100l/phút
+ Không đau đầu, không chóng mặt
+ không giảm trí nhớ
+ Không sử dụng chất kích thích nào café, thuốc lá, rượu bia…..
+ Không có sang chấn tâm lý nào trước đây
+Đã khám ở bv TW Huế và bv Phạm Thị Liên và được chẩn đoán mất ngủ kéo dài.
Chẩn đoán sơ bộ: Mất ngủ/ Run chân nghi do tác dụng phụ của thuốc/ Tăng huyết áp
4.2, Biện luận
Về chẩn đoán mất ngủ:
+Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán mất ngủ là đa miên ký. Hiện tại bệnh nhân chưa được làm.
+Bệnh nhân mất ngủ 2-3 năm trước,tăng dần, và khó vào giấc, khoảng 2-3 giờ đầu khi lên gường bệnh
nhân thường nghĩ đến việc mất ngủ của những đêm trước và cố gắng ngủ, điều đó là do mất ngủ kéo dài
khiến bệnh nhân quan tâm quá mức vào việc đi ngủ gây gia tăng căng thẳng và điều này ngăn cản việc
vào giấc ngủ. Những lo ngại này có thể phát sinh từ những thời kì mất ngủ khởi phát do stress trước đó,
sự lo sợ này sẽ là nguyên nhân của những đêm mất ngủ tiếp theo.Bệnh nhân cảm thấy tỉnh táo hơn khi họ
cố giắng ngủ.Điều này xảy ra khiến tình trạng mất ngủ kéo dài, ngày càng nặng lên.
Bệnh nhân ngủ không sâu giấc, ngủ chập chờn hay tỉnh giấc, ngủ không hay mơ.

- Về nguyên nhân mất ngủ:

 Theo sách thần kinh học của GS.TS. Lê Đức Hinh nxb y học thì nguyên nhân gây mất ngủ gồm:
+ yếu tố môi trường
+Yếu tố tâm lý
+Bệnh tâm thần
+Nguyên nhân cơ thể, bệnh tật gây đau đớn,bệnh trang nguy kịch
+Nguyên nhân dược lý
Trở lại với bệnh nhân này ta thấy
 Phòng ngủ thoáng đẵng, sạch sẽ,kín đáo,không có ảnh hướng tiếng ồn,không dùng đèn ngủ…nên
chúng mình loại trừ nguyên nhân do môi trường.
 Về yếu tố tâm lý
+Bệnh nhân đang làm nội trợ ở nhà, công việc thoải mái, nhẹ nhàng, không có áp lực, căng thẳng
nào.Kinh tế gia đình cũng khá nên bệnh nhân cũng không lo nghĩ gì về tiền bạc.Gia đình,con quan
tâm, yêu thương, không có xích mích, buồn phiền, bực tức chuyện gì cả.Quan hệ với mọi người
xung quanh cũng tốt.

- Về bệnh tâm thần,

Các bệnh lý tâm thần có thể nghĩ đến trên bệnh nhân này là trầm cảm
Theo ICD 10, trầm cảm là trạng thái rối loạn cảm xúc biểu hiện bằng 3 triệu chứng đặc trưng và 7
triệu chứng phổ biến
Các triệu chứng đặc trưng gồm : khí sắc trầm, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng dẫn
đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động.
Những triệu chứng phổ biến bao gồm
1. Giảm sút sự tập trung, chú ý
2. Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin
3. Xuất hiện những ý tưởng bị tội và không xứng đáng
4. Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan
5. Ý tưởng và hành vi tự hủy hoại cơ thể hoặc tự sát
6. Rối loạn giấc ngủ: bệnh nhân thường mất ngủ vào cuối giấc
7. Ăn ít ngon miệng

Chẩn đoán là Trầm cảm theo 3 mức độ : nhẹ, vừa, nặng

- Nhẹ: ≥ 2đặc trưng, ≥ 2 phổ biến và không có triệu chứng phổ biến nào ở mức độ nặng}
Ở bênh nhân này triệu chứng đặc trưng chỉ có giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động
và các triệu chứng phổ biến là 1, 6,7 tuy nhiên ở mức độ nhẹ nên em loại trừ trầm cảm ở bệnh nhân này.
 Về nguyên nhân dược lý : lúc khởi phát mất ngủ bệnh nhân không điều trị thuốc gì, không sử
dụng chất kích thích gì, 1 năm trước bị thiếu máu não được điều trị thuốc hoạt huyết dưỡng não, uống
2 tháng,uống amitriptyline 3 tháng liều 25mg, 2,5 v/l/đêm, THA dùng amlodiphin. Tuy nhiên các
thuốc này đều không có tác dụng phụ gây mất ngủ.
+ Tác dụng phụ của amlodiphin thường gặp nhất là phù cổ chân từ nhẹ đến trung bình (liên quan
đến liều dùng). Ngoài ra, người bệnh có thể thấy nhức đầu, chóng mặt, đỏ bừng mặt và có cảm giác
nóng, mệt mỏi, đánh trống ngực, chuột rút. Một số người thấy buồn nôn, đau bụng hoặc khó tiêu,
khó thở
+ Tác dụng phụ của Amitriptylin : buồn nôn, nôn, buồn ngủ, yếu hoặc mệt mỏi, hay gặp ác mộng,
đau đầu, khô miệng, táo bón, tiểu khó, mờ mắt, đau, rát hay ngứa ran ở bàn tay hoặc bàn chân, sự
thay đổi trong ham muốn tình dục hay khả năng tình dục, đổ mồ hôi quá nhiều, thay đổi trong sự
thèm ăn và cân nặng, lú lẫn, đứng không vững. Một số tác dụng phụ có thể nghiêm trọng như nói
chậm hoặc khó khăn, chóng mặt hoặc muốn ngất, yếu hoặc tê một cánh tay hoặc một chân, đau
ngực, nhịp tim nhanh chóng hoặc không đều, phát ban da nghiêm trọng hoặc phát ban, sưng mặt và
lưỡi, vàng da hoặc mắt, cứng hàm, cổ, và co thắt cơ bắp trở lại, rung lắc không kiểm soát được của
một phần của cơ thể, ngất xỉu, chảy máu bất thường hoặc bầm tím, co giật, ảo giác
  Chúng em loại trừ nguyên nhân dược lý
Về nguyên nhân cơ thể, bệnh tật gây đau đớn,bệnh trang nguy kịch thì trên bệnh nhân này khám thấy:
+ Không có bệnh trạng nguy kịch
+ Không có bệnh tật gây đau đớn
+ Tiền sử thiếu máu não 1 năm, THA 1 năm,phát hiện tình cờ, hiện đang dùng amlodiphin liều
5mg/lần/ngày,HA 140/80 mmhg, không đau đầu, không chóng mặt hoa mắt, buồn nôn, nôn mửa,
không hay vả mồ hôi nên em loại trừ thiếu máu não hay THA gây mất ngủ.
+ Bệnh nhân có các dáu chứng nhịp nhanh xoang 102 l/phút( bình thường là 60-100 l/phut), tuy
nhiên em chưa loại trừ được nhịp nhanh xoang này là do tác dụng phụ của thuốc amitriptyline , dù
vậy nhịp xoang 102 l/phút không thể là nguyên nhân gây mất ngủ.Mặt khác bệnh nhân có hồi hộp
đánh trống ngực mới xảy ra khoảng 1 tháng gần đây nên chúng em cho răng nguyên nhân hòi hộp ở
bệnh nhân là do nhịp nhanh xoang và nhịp nhanh xoang này là do tác dụng phụ của thuốc
amitryptyline.
+ Bệnh nhân có táo bón, mới xảy ra gần đây, nguyên nhân có thể là do tác dụng phụ của
amitryptyline, hoặc táo bón tuổi già(69 tuổi) do trưng lực cơ trơn giảm, giảm nhu động ruột hoặc do
chế độ ăn của bênh nhân, chúng mình loại trừ các bệnh thực thể tại đường ruột nhờ siêu âm bụng
không có gì bất thường và lâm sàng không có gì đặc hiệu.Tuy nhiên triệu chứng này xuật hiện sau
mất ngủ nhiều năm cho nên chúng em loại trừ trừng hợp này.

+ Bệnh nhân có hội chứng suy nhược cơ thể, phần nhiều chúng em nghĩ đến do mất ngủ kéo
dài gây ra, tuy nhiên cũng không loại trừ một bệnh lý mạn tính như ung thư trên bệnh nhân này, để
chắc chắn có thể cho bệnh nhân đi khám tổng quát và làm các xét nghiêm đặc hiệu.Chúng em cũng
loại trừ bệnh tâm căn suy nhược do không đủ tiêu chẩn chẩn đoán.
 Tiêu chẩn chẩn đoán tâm căn suy nhược
- Theo cổ điển dựa vào tam chứng suy nhược: Hội chứng kích thích suy nhược, đau đầu, mất ngủ.
 Trên bệnh nhân không đau đầu, không có hội chứng kích thích suy nhược.
- Theo ICD 10, tâm căn suy nhược được gọi là F48.0, chẩn đoán dựa vào:
1. Triệu chứng dai dẳng về mệt mỏi tăng lên sau những cố gắng hoạt động trí óc hoặc phàn nàn đau
khổ về sự suy yếu cơ thể và kiệt sức sau một cố gắng tối thiểu.
2. Có ít nhất 2 triệu chứng trong nhóm các triệu chứng: đau nhức cơ, chóng mặt, đau đầu, RL giấc
ngủ, không có khả năng thư giãn, tính tình cáu kỉnh, khó tiêu
3. Không có các triệu chứng lo âu hoặc trầm cảm dai dẳng và trầm trọng để đáp ứng đầy đủ các tiêu
chuẩn của những dối loạn đặc hiệu đó.
 Trên bệnh nhân không có triệu chứng 1 nên loại trừ tâm căn suy nhược.

Như vậy nguyên nhân mất ngủ trên bệnh nhân phù hợp nhất( sau khi loại trừ các nguyên nhân có thể
trên) là mất ngủ sinh lý tuổi già, được xếp vào loạn miên- mất ngủ nội sinh- mát ngủ do tâm sinh lý.
Về chẩn đoán thiếu máu mạn: Đã rõ trên bệnh nhân này, chúng em không biện luận gì thêm.Về
nguyên nhân gây thiếu máu trên bệnh nhân này nghĩ nhiều đến do tuổi già chức năng tủy suy giảm
gây giảm sản xuất hồng cầu, đồng thời giảm erythropoietin làm giảm thúc đẩy sinh hồng cầu, bên
cạnh đó bệnh nhân ăn uống kém, cơ thể suy ngược gây giảm hấp thu các yếu tố tạo máu, Fe làm hồng
cầu nhược sắc, quá trình này diễn ra lâu ngày dẫn đến hông cầu nhỏ.
Về run chân: chúng em nghĩ nhiều là do tác dụng phụ của amitriptyline gây nên do triệu chứng
xuất hiên sau 3 tháng uống amitriptyline.
Chúng mình loại trừ nguyên nhân run chân tuổi già do bệnh nhân chỉ run 1 bên, không run tay,
chúng em cũng loại trừ hội chứng pakinson, bệnh pakinson do ngoài run chân ra không có bất kì triệu
chứng nào hướng tới pakinson: vể mặt đờ đẫn, tăng trương lực cơ, vận động chậm chạp, dáng đi
phakinson…, các nghiệm pháp dấu răng cưa(-), dấu uốn sáp(-)
Trên bệnh nhân run chân kèm triệu chứng sụt cân nhanh, nhịp nhanh xoang, mệt mỏi có thể nghĩ
tới bướu giáp. Tuy nhiên khi thăm khám thì thấy tuyến giáp không lớn, không có rối loạn điều nhiệt,
ra mồ hôi.... đồng thời trong bướu giáp run thường ở chi trên, tăng lên khi họat động, xúc cảm lo
 lắng. Vì vậy e loại trừ nguyên nhân này trên bênh nhân. Nhưng để chắc chắn em đề nghị làm TSH,
FT3, FT4.
- Về Tăng huyết áp
HA cao nhất của bệnh nhân là 160/100 mmHg
Theo Esc 2018 thì bệnh nhân đang ở THA độ 2 ( HATT 160- 179
Và / hoặc HATT 100-109)
-Bệnh nhân 69 tuổi đang dùng amlodiphin liều 5 mg/lần/ngày hằng ngày lúc 8h sáng và HA bệnh nhân đạt
được là 140/80 mmhg, như vậy có thể giữ nguyên thuốc cộng với bệnh nhân tích cực thay đổi lối sống sinh
hoạt: tập thể dục đều đặnlàm việc nghỉ nghơi hợp lý, tránh ăn dàu mỡ, ăn nhiều rau xanh, chế độ ăn ít muối
và tập thái cực quyền.
( mục tiêu điều trị THA theo Esc 2018 là HATT <=130 mmhg nếu dung nạp được nhưng phải>= 120mmhg
và 130- 139 mmhg đới với người >= 65 tuôi.HATTr là 70- 79 cho tất cả bệnh nhân)
4.3, Chẩn đoán cuối cùng
Mất ngủ người già /run bàn chân (P) do tác dụng phụ của amitriptyline/ Tăng huyết áp độ 2 /Thiếu máu
nhược sắc hồng cầu nhỏ
5 Điều trị
5.1, Nguyên tắc điều trị
Điều trị nội khoa:
- Thuốc an thần gây ngủ
- Thuốc hạ huyết áp
- Viên sắt
- Liệu pháp tâm lý
Thay đổi lối sống tích cực
5.2, Cụ thể
- Amitryotyline 25mg 1,5v/l/đêm, giảm liều từ từ rồi ngừng hẳn chuyển sang thuốc YHCT
- Amlodipin 5mg/l/ngày lúc 8h sáng
- Viên sắt
- Liệu pháp tâm lý như thôi miên…
- Tập thể dục đều đặn, vừa sức, ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, ăn nhiều rau xanh, qua quả tươi, uống đủ
nước,chế độ ăn ít muối, tránh ăn đồ dầu mỡ, nên ăn các loại thịt đỏ..
V, THĂM KHÁM , CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THEO YHCT
1. Tứ chẩn
1.1 Vọng chẩn
- Bệnh nhân tỉnh táo, còn thần
- Sắc mặt hồng nhạt, nét mặt lo âu
- Thể trạng gầy, người mệt mỏi, dáng đi cân đối
- Niêm mạc mắt nhạt màu, mắt không sưng, không đỏ, quầng mắt thâm
- Mũi không sưng đỏ, không có chảy nước mũi, cánh mũi không phập phồng
- Tai không sưng đỏ, không chảy mủ tai, vành tai không biến dạng
-Môi: hồng, khô, không lở lóet
- Da lông khô, móng tay móng chân khô
- Run bàn chân phải, run tĩnh trạng ở tư thế thả lỏng chân khi ngồi,chân không chạm sàn, run không liên
quan đến cảm xúc, run mất khi vận đông chân,khi nằm, khi có vật đỡ bàn chân.
- Lưỡi: chất lưỡi đỏ, không bệu không có dấu răng,
Hình dáng lưỡi thon gọn
Vận động linh họat, không run lệch
Rêu lưỡi: ít, trắng mỏng, khô
1.2 Văn chẩn
-Tiếng nói rõ, nói ngắt quãng, hay bị hụt hơi
- Không nôn không nấc cụt, không ợ hoi ợ chua
-Không ho không khó thở, hơi thở không hôi
-Cơ thể không có mùi hôi
1.3 Vấn chẩn
- Mất ngủ kéo dài nhiều năm( 2-3 năm), khởi phát từ từ, tăng dần,trước đây mỗi đêm ngủ khoảng 4-5
tiếng bây giờ khoảng 1-3 tiếng, có đêm không ngủ được.
+Khó vào giấc ngủ, lên gường khoảng 9h tối, nằm đến khoảng 11h tối ngủ, đến 2h sáng dậy.
+Tính chất giấc ngủ: ngủ không sâu giấc, ngủ chập chờn hay tỉnh giấc, ngủ không hay mơ, sáng mai
dậy mệt mỏi
-không sốt, không sợ lạnh sợ gió,
- Không có tự hãn, đạo hãn
- Mắt nhìn rõ, không hoa mắt không đau đầu chóng mặt
- Ăn uống không ngon miệng, nhạt miệng, không đầy bụng
- đại tiện táo, 2-3 ngày/lần, phân khô
-Miệng khô, khát, thích uống nước mát
-Tiểu tiện thường nước tiểu vàng trong lượng 1,5-2l/ ngày , không tiểu buốt, biểu rắt, không tiểu đêm
-Thường hay hồi hộp đánh trống ngực
- Không ho, không khó thở
- Không ù tai, điếc tai
- Lòng bàn tay bàn chân ấm
1.4 Thiết chẩn
-Bụng mềm, không sợ thấy u cục, không có điểm đau
- Cơ nhục nhão
 - Mạch: trầm tế sác, vô lực
2. Tóm tắt, biện chứng, luận trị
2.1. Tóm tắt
Bệnh nhân nữ 69 tuổi vào viện vì run bàn chân phải, tĩnh trạng. Qua tứ chẩn em rút ra được các chứng
hậu, chứng trạng sau
* Hội chứng khí huyết
- Khí hư huyết hư toàn thân
+Da, niêm mạc mắt nhạt màu, sắc mặt hồng nhạt
+ Người mệt mỏi
+ Hồi hộp đánh trống ngực
+Mất ngủ, khó vào giấc ngủ, dễ thức giấc, khó ngủ lại, ngủ chập chòn không mơ, sáng dậy mệt mỏi
+Tiếng nói nhỏ, nói hụt hơi
* Kinh lạc:
Chưa tìm thấy
* Tạng phủ
- Tâm tỳ lưỡng hư
+ Hồi hộp đánh trống ngực
+Sắc mặt hồng nhạt, niêm mạc mắt nhạt màu, quầng mắt thâm
+Tiếng nói nhỏ, nói hụt hơi
+ Mất ngủ:1-3h/đêm, có lúc thức trắng đêm, khó vào giấc, dễ tỉnh giấc, sáng dậy mệt mỏi
+Ăn không ngon miệng, nhạt miệng
+ Người mệt mỏi
+ Cơ nhục nhão
+Mạch trầm vô lực
- Can âm hư
+da khô, môi khô, miệng khô họng khát, thích uống nước,
+đại tiện táo: 2-3 ngày/lần, phân khô
+móng tay móng chân khô, giòn
+run bàn chân phải, run khi không vận động, không liên quan đến tình chí
+lòng bàn tay bàn chân ấm
+lưỡi: chất lưỡi đỏ, rêu trắng mỏng ít
+ mạch trầm tế sác
* Bát cương
+ biểu chứng: rêu lưỡi mỏng
+lý chứng: bệnh có triệu chứng của tâm, tỳ, can
Mạch trầm
+hư chứng: bệnh đã lâu
Triêu chứng tâm tỳ lưỡng hư, can âm hư
+nhiệt: lòng bàn tay, bàn chân ấm
Miệng khô, họng khát, thích uống nước mát, đại tiện táo
Chất lưỡi đỏ, ít rêu
Mạch sác
+hàn: rêu lưỡi trắng
- Nguyên nhân
+ Nội nhân: lo lắng
+ Yếu tố nguy cơ: tuổi già
* Chẩn đoán sơ bộ:
- Bệnh danh: Thất miên/ chứng chiên
- Khí huyết: khí hư huyết hư
- Tạng phủ: Tâm , Tỳ, Can
- Bát cương: Lý hư nhiệt kiêm biêủ hàn
- Thể lâm sàng : Tâm tỳ lưỡng hư
- Bệnh nguyên: nội nhân ( lo lắng) , yếu tố nguy cơ: tuổi già
2.2. Biện chứng:
Về bệnh danh : Bệnh nhân vào viện vì run bàn chân,run khi nghỉ ngơi, không liên quan đến vận động
thuộc phạm trù chứng chiên của đông y. Tuy nhiên qua tứ chẩn thì em thấy triệu chứng của mất ngủ nổi
bật hơn, thuộc phạm trù chứng thất miên , vì vậy em chẩn đoán bệnh danh là Thất miên/ chứng chiên
Về nguyên nhân:
-Về chứng thất miên: trên bệnh nhân này nguyên nhân là do tuổi già sức suy, chức năng của các tạng phủ
suy yếu gây nên khí huyết hư suy không nuôi dưỡng được tâm mà tâm tàng thần, tâm không được nuôi
dưỡng thì thần không được nuôi dưỡng sẽ gây tâm thần không yên mất ngủ, ngủ không sâu, dễ tỉnh giấc.
Mất ngủ lâu ngày làm cơ thể mệt mỏi, Bệnh nhân ăn uống không ngon miệng, nhạt miệng, đồng thời
bệnh nhân lo lắng nhiều về bệnh tình, làm tổn thương tạng tỳ, tỳ hư thì sinh huyết không đầy đủ , không
nuôi dưỡng tâm huyết, làm tâm huyết mất đầy đủ. Từ đó sinh ra chứng tâm tỳ lưỡng hư.
- Về chứng chiên: Tỳ khí hư không vận hóa thủy cốc để sinh huyết đề nuôi dưỡng can huyết, sinh ra
chứng can huyết hư, can huyết hư lâu ngày dẫn đến can âm hư. Can huyết hư không nuôi dưỡng được
 cân mạch tứ chi, âm hư tân dịch hao tổn không nhu nhuận được cân cơ, sinh nội phong gây ra tay chân
run rẩy
Về tạng phủ: trên bệnh nhân có hội chứng về tạng phủ tâm tỳ lưỡng hư vì bệnh nhân có các triệu chứng
của tâm tỳ hư như em đã trình bày ở trên. Tâm tàng thần nên khi tâm hư tức là khí huyết của tâm không
đầy đủ dẫn đến tâm thần mất nuôi dưỡng gây nên tình trạng hồi hộp, đánh trống ngực, mất ngủ( 1-3h/
đêm), khó vào giấc, dễ tỉnh giấc. Huyết hư không nuôi dưỡng được vùng đầu mặt nên sắc mặt, niêm mạc
mắt nhạt màu. Tỳ chủ về vận hoá, cơ nhục, tỳ khí hư nhược không vận hoá được cho nên ăn không ngon
miệng, nhạt miệng, cơ thể không được khí huyết nhu dưỡng nên mệt mỏi, yếu sức, cơ nhục nhão. Tỳ khí
hư làm cho hóa sinh thủy cốc: tinh khí rối loạn gây nên tong khí hư, bệnh nhân có biểu hiện: tiếng nói
nhỏ, nói hụt hơi .Tỳ hư dẫn đến huyết không đầy đủ ở mạch cho nên mạch vô lực.
Trên bệnh nhân có Can âm hư do can huyết hư lâu ngày gây nên. Can chủ cân, âm hư, tân dịch hao tổn
không nuôi dưỡng được cân mạch dễ gây phong động nên xuất hiện chứng run chân (P). Can vinh
nhuận ra móng, can hư thì móng tay, móng chân khô. Can âm bất túc, âm hư sinh nội nhiệt, gây ấm lòng
bàn tay, lòng bàn chân; hư nhiệt bốc lên mà sinh ra miệng họng khô, khát muốn uống, chất lưỡi đỏ, ít
rêu; âm dịch bị hun đốt gây đại tiện táo
Về khí huyết: Khí là chỉ nguyên khí toàn thân, khí của tạng phủ và tổ chức. Nguyên khí hư hao, thần hình
không được nuôi dưỡng gây nên mệt mỏi, thể trạng kém. Tông khí bất túc gây tiếng nói nhỏ. Khí hư
công năng suy yếu làm huyết vận hành kém cộng thêm huyết dịch hư hao không đủ nuôi dưỡng đầu mặt
nên thấy sắc mặt, niêm mạc mắt nhạt. Tâm chủ huyết mạch tâm tàng thần nên khi huyết hư làm rối loạn
nuôi dưỡng tâm gây chứng hồi hộp đánh trống ngực, mất ngủ, mạch vô lực. Huyết hư giảm khả năng
nhu dưỡng nên móng tay chân nhạt màu. Vì vậy em chẩn đoán khí huyết hư ở bệnh nhân.
Bát cương:
- Về vị trí bệnh: Lý: bệnh có biểu hiện ở biểu là rêu lưỡi mỏng, tuy nhiên vì bệnh đã ảnh hưởng đến tạng
phủ tâm, can, tỳ gây nên các triệu chứng lý rõ ràng và nổi trội hơn trên lâm sàng nên em thiên về lý.
- Về trạng thái: Hư: vì hư chứng thường gặp ở những bệnh đã lâu, cơ thể hư nhược dinh dưỡng kém làm
cho khí huyết hư không đủ nuôi dưỡng cũng như duy trì được công năng sinh lý của tạng phủ.
-Về tính chất: Nhiệt: Nhiệt ở đây là âm hư sinh nội nhiệt, dương nhanh nhiệt càng thịnh làm huyết hành
tăng nhanh nên thấy mạch sác. Hàn: chỉ biểu hiện ở triệu chứng rêu lưỡi trắng nên em chỉ ghi nhận chứ
vẫn thiên về nhiêt hơn.

Em chẩn đoán bát cương là lý hư nhiệt kiêm biêu ở bệnh nhân. Tuy nhiên triệu chứng Lý hư nhiệt nổi
trội hơn.
Về thể lâm sàng:bệnh nhân nổi bật với chứng mất ngủ, trên bệnh nhân nổi bật hội chứng tâm tỳ hư nên em
chẩn đoán là thể tâm tỳ lưỡng hư
Về điều trị: bệnh nhân có Tâm Tỳ khí huyết lưỡng hư, Can âm hư . Nhưng triệu chứng nổi bật là tâm tỳ
lưỡng hư, đồng thời ca âm hư cũng do nguyên nhân tỳ khí hư gây nên, vì vậy nên em sử dụng phép điều trị
là kiện tỳ, dưỡng tâm an thần, tư bổ can âm thanh nhiệt tức phong
2.3. Chẩn đoán cuối cùng:
- Bệnh danh: Thất miên/chứng chiên
- Khí huyết: khí hư huyết hư
 - Tạng phủ: Tâm tỳ can
- Bát cương: Lý hư nhiệt
- Thể lâm sàng : Tâm tỳ lưỡng hư
- Bệnh nguyên: nội nhân ( lo lắng),yếu tố nguy cơ: tuổi già
3. Điều trị:
3.1: Pháp trị: kiện tỳ, dưỡng tâm an thần, tư bổ can âm thanh nhiệt tức phong
3.2: Điều trị cụ thể
*châm cứu
- Châm bổ: tỳ du, tâm du, túc tam lý : kiện tỳ, dưỡng tâm
Can du: tư bổ can
Huyết hải, cách du: bổ huyết
Thần môn, tam âm giao, nội quan : an thần
An miên 1, an miên 2 :an thần
Châm tả: thái xung: bình can tức phong
Dương lăng tuyền: thư cân
Nhĩ châm: tâm, vùng dưới đồi, thần môn
* Thuốc: bài quy tỳ thang gia giảm
Nhân sâm 8g: bổ khí sinh huyết, dưỡng tâm ích tỳ
Hoàng hỳ 12g: ích khí bổ tỳ
Bạch truật: 12g: ích khí bổ tỳ
Long nhãn nhục 12g: bổ ích tâm tỳ, dưỡng huyết an thần
Đương quy 16g: dưỡng huyết bổ tâm can họat huyết
Phục thần 12g: định tâm an thần
Viễn chí 6g: định tâm an thần
Toan táo nhân: 12g:định tâm an thần
Mộc hương 6 g: lý khí tỉnh tỳ
Cam thảo chích 4g: ích khí bổ trung, điều hòa vị thuốc
Đan sâm 8g: họat huyết
Bạch thược 12g: bổ huyết dưỡng can
Mạch môn 12g: tư âm thanh nhiệt
Câu đằng 12g: bình can tức phong
VI: Tiên lượng
Gần: dè dặt: tuy bệnh tuân thủ điều trị nhưng bệnh tình chưa có tiến triển, cơ thể suy nhược
 Xa: dè dặt: bệnh nhân lớn tuổi, bệnh kèm
VII: Dự phòng:
- giữ tinh thần thoái mái, lạc quan, tránh lo lắng buồn phiền
- ăn uống đủ chất dinh dưỡng, thức ăn dễ tiêu, ngày chia thành nhiều bữa ăn, hạn chế muối
- vận động nhẹ nhàng 30-45 phút/ngày đều đặn
- tập dưỡng sinh, yoga