Trường Đại Học Nguyễn Tất Thành

Họ tên: Nguyễn Thành Nam

MSSV: 1711548935
Lớp: 17DYD1A
Nhóm 4
BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. Hành chính
1. Họ tên BN: LƯU ĐÌNH NIÊN
2. Sinh năm : 1951 ( 70 tuổi )
3. Giới tính: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ thường trú: Phường Linh Chiểu, Quận Thủ Đức, Thành phố Hồ
Chí Minh.
6. Nghề nghiệp: Thầy giáo ( Hưu trí ).
7. SĐT: 0343567xxx ( vợ )
8. Ngày giờ nhập viện: 10h00 – 18/03/2021.
9. Ngày giờ làm bệnh án: 19h30 – 18/03/2021.
10. Mã bệnh nhân: 09032413
11. Khoa: Nội tim mạch – lão khoa Giường: 9 Lầu: 2

II. Lý do vào viện:

Đau ngực

III. Bệnh sử: ( bệnh nhân là người khai bệnh )

Cách nhập viện 1 ngày, sau bữa ăn tối bệnh nhân đột ngột lên cơn đau
ngực , đau rát bỏng vùng sau xương ức, không lan, cường độ đau trung bình .
Đau từng cơn, đau ba cơn mỗi cơn kéo dài 15 - 20 phút, giữa các cơn khoảng
nghỉ 30 phút. Đau không liên qua đến gắng sức – đến hít thở - xúc cảm mạnh
hay gặp lạnh. Bệnh nhân không dùng thuốc xịt hay thuốc ngậm cắt cơn đau.
Đau không giảm khi bệnh nhân nằm nghỉ. Đến sáng sau ngủ dậy bệnh nhân
 xuất hiện cơn đau ngực tương tự, mức độ rát bỏng giảm hơn so với các lần
trước. Bệnh nhân đến khám tại phòng khám bệnh viện Thủ Đức, được tư vấn
chuyển khoa nội tim mạch. Trong quá trình bệnh ghi nhận: trong cơn đau
ngực bệnh nhân có vả mồi hôi, không ho, không sốt, không khó thở, không
chấn thương. Không ợ hơi, ợ chua sau bữa ăn gần đây.
 Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Sinh hiệu lúc nhập viện:
+ Mạch: 90 lần/ phút.
+ Nhiệt độ: 37oC.
+ Huyết áp: 100/65 mmHg.
+ Nhịp thở: 20 lần/ phút.
- Không đau ngực, không khó thở.
- Tiêu phân vàng, tiểu vàng trong.
IV. Diễn biến từ lúc nhập viện đến lúc khám: ( 10h00 – 19h00 ngày
18/3/2021 )
- Không đau ngực
- Ăn uống tốt
V. Tiền sử
1. Bản thân
- Lần đầu tiên bệnh nhân lên cơn đau ngực  nhập viện.
- Chưa ghi nhận tiền sử ngất , khó thở trước đây.
 - Ghi nhận được có gắng sức khi leo cầu thang bộ 2 lầu.
 Nội khoa
- Chưa ghi nhận tiền sử mắc các bệnh mạn tính.
 Ngoại khoa
- Chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa.
 Thói quen
- Hút thuốc lá: > 40 năm, vẫn còn sử dụng thuốc lá, 40 P.Y.
- Rượu bia: Sử dụng rất ít, <5 lần / 1 năm.
- Không dị ứng thức ăn, thuốc uống.
- Chưa ghi nhận thói quen ăn mặn.
2. Gia đình
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

VI. Lược qua các cơ quan

 Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực.
 Hô hấp: không ho, không xuất tiết, không khó thở.
 Tiêu hóa: không đau bụng, không buồn nôn – nôn.
 Tiết niệu – sinh dục : không tiểu gắt buốt.
 Thần kinh: không chóng mặt, không đau đầu. không nhìn mờ.
 Cơ xương khớp: không đau khớp, không hạn chế vận động.

VII. Khám thực thể : (giờ khám 19h00 18/03/2020)

1. Tổng trạng
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. GCS 15 ( E4 V5 M6).
 Sinh hiệu:
- Mạch: 102 lần/phút.
- Nhiệt độ: 37 0C.
- Huyết áp:
 Tay trái :100/ 65 mmHg.
 Tay phải: 105/ 70 mmHg
 - Nhịp thở: 21 lần / phút.
- Chiều cao: 164 cm.
- Cân nặng: 58 kg.
BMI= 21.56 => thể trạng trung bình.
 Da niêm hồng , chi ấm.
 CRT < 2s.
 Không phù.
 Không xuất huyết dưới da
 Tĩnh mạch cổ nổi tư thế Fowler (-).

2. Khám các cơ quan

 Tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ.
- Vị trí mỏm tim trên đường trung đòn trái, khoảng gian sường 4 –
5, diện đập 1x1 cm, đập đều.
- Rung miu (-), Harzer (-).
- Mạnh nảy đều, nhanh, rõ,
- Nhịp tim đều, nhanh T1 T2 rõ, tần số 102 lần/phút, không âm
thổi bệnh lý.

 Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Sờ rung thanh có đều 2 bên.
- Gõ trong.
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.

 Tiêu hóa
- Thành bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Không sẹo mổ cũ.
- Nhu động ruột 7 lần/phút
- Gõ trong khắp bụng
 - Bụng mềm
- Ấn không đau
- Gan, lách không sờ chạm

 Thận – tiết niệu – sinh dục

- Vùng hông lưng không sưng, không u

 Cơ xương khớp
- Không teo cơ
- Không biến dạng khớp

 Thần kinh
- Dấu thần kinh khu trú (-)
- Sức cơ đều 2 bên, cơ lực 5/5.
- Trương lực cơ bình thường, đều 2 bên.

VIII. Tóm tắt bệnh án

 Bệnh nhân nam 70 tuổi, nhập viện vì đau ngực. Qua hỏi bệnh và
thăm khám ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau:
- Triệu chứng cơ năng:
 Đau ngực sau xương ức
 Vả mồ hôi
 Tiền sử:
 Hút thuốc lá
IX. Đặt vấn đề
 Cơn đau thắt ngực không ổn định
 Hút thuốc lá

X. Chẩn đoán sơ bộ
Hội chứng vành cấp
XI. Chẩn đoán phân biệt
 Thuyên tắc phổi

XII. Biện luận lâm sàng

 Bệnh nhân nam, 70 tuổi, nhập viện vì đau ngực, vấn đề của bệnh nhân là
cơn đau thắt ngực không ổn định có những chuẩn đoán sau:
 Hội chứng vành cấp
 Thuyên tắc phổi
- Nghĩ nhiều nhất đến Hội chứng vành cấp vì
Đau kiểu mạch vành:
+ Đau sau xương ức
+ Đau kiểu nóng, rát bỏng
+ Thời gian đau kéo dài 15 – 20 phút
+ Đau không giảm khi nghỉ ngơi
+ Vả mồ hôi trong cơn đau
Yếu tố nguy cơ:
+ Tuổi cao
+ Hút thuốc lá

- Thuyên tắc phổi ít nghỉ tới:

+ Đau ngực
+ Mạch nhanh 102 lần / phút
+ HA thấp 105/ 65 mmHg
+ Tuổi cao
Nhưng bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ khác của thuyên tắc phổi
như mạch nhanh nhưng không suy hô hấp, không ghi nhận tiền căn ngất,
béo phì hay tiền căn phẩu thuật hoặc chấn thương nặng nhưng cũng không
thể loại trừ, do đó cần làm xét nghiệm D-dimer
XIII. Đề nghị cận lâm sàng
CLS thường qui CLS chuẩn đoán CLS phân biệt
+ Công thức máu + Điện tâm đồ ECG + D- dimer
+ Đường huyết mao + Xét nghiệm men
mạch tim ( Troponin Ths )
+ Sinh hóa máu ( ure, + Siêu âm tim
cretinin, men gan, điện
giải đồ )
+ Xét nghiệm TSH, ST4
+ X quang ngực thẳng

XIV. Kết quả cận lâm sàng đã có

1. ECG : Nhịp xoang đều, tần số 100 lần/ phút, trục trung gian, V2 V3
ST chênh lên > 2 ô,
2. X- quang ngực thẳng
Trên hình ảnh x- quang ghi nhận: Quai động mạch chủ đóng vôi

3. Siêu âm tim:
- Chức năng tâm thu thất trái EF = 63% , E/A < 1
- Giảm vô động vách liên thất mỏm
- Hở van DDooMC độ I
- Hở van 2 lá 2/4 VC=5mm, Van 2 lá dày + xơ hóa
- Hở van 3 lá 1 5/4 VC= 3mm chưa tăng áp phổi
- Theo dõi bệnh mạch vành
  Xét nghiệm
Chỉ số Kết quả Trị số tham Đơn vị
chiếu
CTBT Nam
016 Định lượng Troponin Ths
Định lượng Troponin 1481 < 14.0 Ng/L (pg/ml)
004 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
WBC (Bạch cầu) 6.6 5 - 10 G/L
LYM# 1.2 1.5 – 4.5 G/L
*MID 0.7 0.2 – 0.8 G/L
GRAN# 4.7 2 – 7.5 G/L
LYM% 18 21 - 50 %
MID(%M) 10.9 5–8 %
GRAN(%G) 71.1 50 – 75 %
HGB 12.6 11 - 16 g/dl
RBC( Hồng cầu) 4.49 4.3 – 5.8 T/L
HCT( Hematocrite) 41 38 – 50 %
MCV 91.3 84 - 92 fL
MCH 28.1 28 - 32 pg
MCHC 30.7 32.2 – 35.6 g/dL
RDW-CV 13.9 10.9 – 15.7 %
PLT (Tiểu cầu) 261 150 - 400 G/L
MPV 8.2 6.3 – 10.1 fL
PCT 0.21
PDW 16.4 15 - 17
005 Định lượng chất Glucose 100 70 – 100 mg/dl
006 Định lượng chất creatinine 0.8 0.5 – 1.1 mg/dl
007 GOT 97 <40 u/l
008 GPT 25 <37 u/l
013Điện giải đồ ( Na, K, Cl)
Na+ 137 135 – 150 mmol/L
K+ 4.0 3.5 - 5.5 mmol/L
Cl- 103 95 – 108 mmol/L
014 GFR 101.58 m/phút/1.73m2
015TSH 0.009 0.34 – 5.60 µIU/ml
017 Anti HIV ( test que thử Âm tính Âm tính
nhanh )
018 HBsAg ( nhanh) Âm tính Âm tính
019 Anti- HIV ( nhanh ) Âm tính Âm tính