BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Đỗ Thanh T ?
Giới tính: Nam
Tuổi: 60
Địa chỉ: Long An
Nghề nghiệp: hưu trí
Ngày nhập viện: 19/06/2022
II. LÍ DO NHẬP VIỆN
Nôn ra máu
III. BỆNH SỬ
Trước lần nhập viện này, bệnh nhân không ăn thức ăn màu đỏ, không uống thuốc dân
tộc, không uống sắt, bismuth, không ngứa họng, không ho, không chảy máu mũi,
không chảy máu răng, không chấn thương bụng ngực.
Cách nhập viện 2 ngày, BN đột ngột tiêu phân đen, sệt, mùi tanh hôi, khoảng 5 lần/ngày,
khoảng 350ml( 1 lon sữa đặc ) . ( Hoàn cảnh), (nôn trước hay đi tiêu trước, nôn bao lâu
rồi, khi nào) BN nhập viện ở bệnh viện huyện được chẩn đoán XHTH trên do loét dạ dày tá
tràng, được chỉ định truyền máu nhưng bệnh viện không có máu truyền, sau đó BN được
chuyển lên nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nguyễn Tri Phương.
Trong quá trình bệnh BN không ợ hơi, ợ chua, không đau bụng, không đầy bụng, không sốt,
không nuốt đau nuốt khó. Bệnh nhân thấy bụng to, vàng da, không phù tay chân, không phù
mặt, nặng mi, không bầm da, không đau ngực, không hồi hôp, đánh trống ngực. Bệnh nhân
đi tiểu???.
Bệnh nhân có chán ăn, sụt cân?
IV. TIỀN CĂN
1. Tiền căn cá nhân
-Nội khoa:
+Cách nhâp viện 1 tháng, BN đột ngột đau bụng âm ỉ vùng thượng vị khi đói, đau không lan,
(Đau liên tục không ???), BN giảm đau sau ăn và sau khi uống Phosphalugel. Sau đó BN đi
khám và được chẩn đoán viêm dạ dày, không nội soi.??????

+Tăng huyết áp cách đây 6 năm. Huyết áp tâm thu cao nhất 170mmHg, BN điều trị không
liên tục, chỉ uống thuốc khi huyết áp trên 140mmHg.
+Cách nhập viện 3 năm, bệnh nhân bị gì đó nên khám ở BV Chợ Rẫy và được chẩn đoán
Xơ gan - K gan đa ổ được chẩn đoán ở Chợ Rẫy, không ghi nhận viêm gan siêu vi B, C. Điều trị
gì không?
+BN sụt cân 14kg từ 72kg còn 58kg trong vòng 1 năm
-Ngoại khoa: BN được chẩn đoán U thận ở Chợ Rẫy cách đây 8 năm, đã cắt bán phần thận trái
-Tiếp xúc thuốc ngoài điều trị bệnh, hóa chất ?????
-Dị ứng: Chưa ghi nhận.
-Thói quen: Uống rượu 40 năm, 1 lít rượu đế/ ngày.
 Hút thuốc lá 20 gói năm.
-Dịch tễ: chưa ghi nhận
2. Tiền căn gia đình
-Chưa ghi nhận.
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (10h ngày 21/06/2022)
- Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực.

- Hô hấp: không ho khan, không khó thở, không khạc đàm, không khò khè, không sốt.

- Tiêu hóa: không đau bụng, không tiêu chảy, không táo bón, chưa đi tiêu.

- Thận niệu: không đau hông lưng, tiểu không gắt buốc, không tiểu bọt, không tiểu
đêm, nước tiểu vàng trong.

- Thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt, không choáng, không méo mặt.

-Cơ xương khớp: không sưng đau khớp.

VI/ Tình trạng lúc nhập viện:

Sinh hiệu: mạch 120 lần/phút

huyết áp 130/80 mmHg,

Nhịp thở 20 lần/phút ,

nhiệt độ 370C

SpO2 98%

Khám: BN tiếp xúc kém, chóng mặt, da niêm xanh tái, vã mồ hôi, chân tay
lạnh.

Diễn tiến từ lúc nhập viên đến lúc khám:

Ngày 1: BN không nôn ra máu, đi tiêu phân đen 4 lần.

Ngày 2: BN tiêu phân đen 1 lần.

Ngày 3: BN chưa đi tiêu, hết mệt, choáng váng.

VI. KHÁM LÂM SÀNG (10h ngày 21/06/2022)

1. Tổng quát
-Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
 -Sinh hiệu:M 90 lần/phút
HA 120/80 mmHg
Nhịp thở 18 lần/phút,
0
Nhiệt độ 37 C
-Chiều cao: 1m65, cân nặng: 60 kg => BMI: 22, thể trạng: trung bình
-Thở đều êm, không co kéo cơ hô hấp phụ
-Da vàng niêm nhạt, kết mạc mắt vàng. Lòng bàn tay son, không dấu sao mạch, không tuần
hoàn bàng hệ, không ngón tay dùi trống, không phù tay chân, không phù mặt, mi mắt.
2. Đầu mặt cổ

Đầu cân đối, không biến dạng

Không xuất huyết võng mạc

Tai mũi không xuất tiết, không chảy máu mũi

Họng sạch, không sưng đỏ, môi không khô, lưỡi không dơ

Tĩnh mạch cổ không nổi

Khí quản không lệch

Không u bướu vùng mặt

Không sờ chạm hạch vùng đầu mặt cổ.

3. Ngực
● Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất
thường, không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.
● Tim: + nhìn: không nhìn thấy diện đập mỏm tim

+ Sờ: mỏm tim KLS V trên đường trung đòn trái, không dấu Harzer, không dấu
nảy trước ngực, không có rung miêu.

+ Nghe: nhịp tim đều, T1,T2 rõ, tần số 84 lần/ph, không tiếng tim bất thường,
không âm thổi bệnh lý

● Phổi: + Sờ: rung thanh đều 2 phế trường

+ Gõ: gõ trong khắp phổi

+ Nghe: rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không ran

4. Bụng:
+Bụng to bè hai bên, rốn không lồi, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu
xuất huyết dưới da.
+Nhu động ruột: 6l/p, âm sắc bình thường.
 +Gõ đục vùng thấp (+), dấu vùng đục di chuyển (+), dấu sóng vỗ (-)
+Bụng sờ không thấy điểm đau khu trú, Murphy (-)
+Gan không to, không sờ chạm, chiều cao gan 10 cm. Lách không sờ chạm.
5. Cơ xương khớp:
Không biến dạng chi, không gù vẹo cột sống.
6. Thần kinh:
- Cổ mềm, không dấu TK định vị
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 60 tuổi, nhập viện vì nôn ra máu, bệnh 2 ngày, qua hỏi bệnh và thăm ám ghi
nhận:
● TCCN:
-Nôn ra máu
-Tiêu phân đen
- Choáng váng.
-Sụt cân có ý nghĩa
TCTT:
-Báng bụng
-Da vàng, kết mạc mắt vàng, lòng bàn tay son.
TC: ung thư gan đa ổ, xơ gan, u thận đã phẫu thuật.
Dùng rượu lượng nhiều 40 năm, thuốc lá 20 gói năm.

VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Xuất huyết tiêu hóa trên
2. HC suy tế bào gan
3. Tiền căn: ung thư gan đa ổ, xơ gan, u thận đã phẫu thuật. Dùng rượu lượng
nhiều 40 năm, thuốc lá 20 gói năm.
.
X. BIỆN LUẬN
a) Xuất huyết tiêu hoá:
1. Xuất huyết tiêu hóa thực sự? Bệnh nhân có nôn ra máu và tiêu phân đen. Trước
đó bệnh nhân không ăn các thức ăn có màu đỏ, không dùng thuốc sắt, bismuth,
thuốc dân tộc, không chảy máu mũi, chảy máu chân răng.
2. Vị trí: bệnh nhân có nôn ra máu đỏ tươi lượng ít, kèm tiêu phân đen, sệt, mùi
tanh hôi nên nghĩ nhiều là xuất huyết tiêu hoá trên.
3. Mức độ: sau khi nôn ra máu lượng ít và tiêu phân đen, sau nôn bệnh nhân thấy
choáng váng, đổ mồ hôi, không ngất,lúc nhập viện mạch 120l/p nên mức độ xuất huyết
tiêu hoá trung bình.
4. Diễn tiến: tạm ổn đó bệnh nhân không còn nôn ra máu và chưa đi tiêu, sinh hiệu
lúc khám ổn.

5. Nguyên nhân:
● Vỡ dãn tĩnh mạch thực quản: BN nôn ra máu đỏ tươi không lẫn thức ăn, có hội chứng
suy tế bào gan (báng bụng, vàng da, lòng bàn tay son), và tiền căn xơ gan và K gan
đa ổ nên nghĩ nhiều.
 ● Viêm Loét dạ dày tá tràng: BN không đau bụng, ợ hơi, ợ chua, không sử dụng thuốc
giảm đau kháng viêm NSAIDS và aspirin, tuy nhiên cách nhập viện 1 tháng bệnh
nhân có đau thượng vị được chẩn đoán viêm dạ dày nên vẫn nghĩ.
● Ung thư dạ dày: bệnh nhân này có chán ăn, sụt cân, có tiền căn U thận trái, Ung thư
gan đa ổ nên không loại trừ.
● Hội chứng Mallory Weiss: không nghĩ do BN này chỉ nôn duy nhất 1 lần ra máu
lượng ít.
● Viêm trợt dạ dày xuất huyết: không nghĩ do BN không sử dụng rượu bia, không dùng
thuốc kháng viêm giảm đau, không ghi nhận tình trạng stress.
6. Biến chứng xuất huyết tiêu hoá:
● Sốc giảm thể tích: chưa ghi nhận do sinh hiệu bệnh nhân ổn, bệnh nhân không lơ mơ,
● Suy thận cấp trước thận:
2. HC suy tế bào gan
BN có hcstbg (báng bụng, lòng bàn tay son, vàng da), kèm xhth trên, tiền căn bệnh nhân ung
thư gan đa ổ và xơ gan, dùng rượu lượng nhiều 40 năm nghĩ nguyên nhân ở BN có xơ gan
mất bù do rượu biến chứng xuất huyết tiêu hóa.
IX. CHẨN ĐOÁN
● Chẩn đoan sơ bộ:
- XHTH trên mức độ trung bình tạm ổn do vỡ dãn TM thực quản – Ung thư gan đa ổ/Xơ gan
mất bù do rượu.
● Chẩn đoán phân biệt:
- XHTH trên mức độ trung bình tạm ổn do loét dạ dày tá tràng chưa biến chứng – Ung thư
gan đa ổ/Xơ gan mất bù do rượu.
- XHTH trên mức độ trung bình tạm ổn do Ung thư dạ dày chưa biến chứng – Ung thư gan đa
ổ/Xơ gan mất bù do rượu
XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
CLS thường quy: TPTTBM, ion đồ, BUN, creatinine, AST, ALT, glucose, TPTNT, X quang
phổi thẳng, ECG
CLS chẩn đoán: nội soi TQ – DD – TT, siêu âm bụng, albumin, protein, bilirubin, TQ, TCK,
fibrinogen, HbsAg, anti HCV.