BỆNH ÁN SẢN KHOA – DỌA ĐẺ NON- A4 – NHÓM 1

BỆNH ÁN SẢN KHOA

I) HÀNH CHÍNH
Họ tên bệnh nhân: TRƯƠNG THÙY LINH
Tuổi:27
Giới: nữ
Dân tộc: kinh
Nghề nghiệp: tự do
Địa chỉ: Vũ Ngọc Phan- Láng Hạ -Đống Đa- Hà Nội
Liên hệ: chồng Nguyễn Anh Đức
SĐT: 0987563412
Ngày, giờ nhập viện: 14/4/2022
Ngày làm bệnh án: 18/04/2022
II) CHUYÊN MÔN
1.Lý do nhập viện: đau bụng + ra máu âm đạo
2.Bệnh sử
Sản phụ mang thai lần đầu (PARA: 0000). Ngày đầu của kì kinh cuối không nhớ,
sản phụ thấy trễ kinh được khoảng 2 tuần, đi siêu âm phát hiện mang thai ở tuần
thứ 6 trong buồng tử cung. Ngày sinh dự kiến là (theo siêu âm tuần thứ 12),
tính đến nay thai được thai được 40 tuần
Quá trình mang thai bình thường. Khám và quản lí thai nghén tại phòng khám tư
đầy đủ và đều đặn, khám thai trong các quý kết quả bình thường.
-Ba tháng đầu sản phụ khám thai 4 tuần/ lần và nghén nhiều không can thiệp từ
tuần thứ 6 đến tuần thứ 8, sản phụ làm test NIPT kết quả âm tính.
-Ba tháng giữa sản phụ khám thai 2 tuần/ lần, sản phụ tiêm vacin phòng uốn ván 1
mũi vào tuần thứ 23 của thai kì, test dung nạp đường huyết âm tính
Trong quá trình mang thai sản phụ bổ sung đầy đủ acid folic, sắt, canxi, sữa, dinh
dưỡng đầy đủ. Sản phụ trong quá trình mang thai không sử dụng rượu, bia, chất
kích thích
BỆNH ÁN SẢN KHOA – DỌA ĐẺ NON- A4 – NHÓM 1

Trong suốt quá trình mang thai, sản phụ tăng 9 kg (từ 50 kg đến 59 kg).
Cách nhập viện 2 giờ, sản phụ bắt đầu đau bụng vùng hạ vị, đau quặn từng cơn,
đau tăng dần, mỗi cơn kéo dài 15-20s và cách nhau 10-15 phút, kèm theo ra máu
âm đạo, màu nâu, số lượng ít, không ra nước, không có nước ối chảy ra. Sản phụ
không sốt, không nôn, không phù, không khó thở, chưa xử trí gì nên được người
nhà đưa vào bệnh viện phụ sản Hà Nội vào ngày 14/04/2022 để theo dõi và điều
trị.

Khám vào viện: (21h25p ngày 14/04/2022)

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
Mạch: 78l/ph
Da, niêm mạch hồng hào
Nhiệt độ: 36,50C
Không phù, không xuất huyết dưới da
Huyết áp: 120/70 mmHg
Khám sản khoa:
Nhịp thở:20l/ph
CCTC tần số 1-2
Tim thai 140l/ph
Ngôi thai chưa cố định
Âm đạo ra máu màu nâu, số lượng ít, không ra nước
Cổ TC đóng

3. Tiền sử:
-Nội khoa: không có tiền sử dị ứng, chưa ghi nhận bệnh lý tuyến giáp, tăng huyết
áp, đái tháo đường, tim mạch
Bị covid 2 lần vào tuần thứ 16 và tuần thứ 23
-Ngoại khoa: chưa ghi nhận điều trị ngoại khoa trước đây.
-Phụ khoa:
+Kinh nguyệt:
-Bắt đầu có kinh năm 14 tuổi,
BỆNH ÁN SẢN KHOA – DỌA ĐẺ NON- A4 – NHÓM 1

-Chu kỳ kinh: đều, 1 tháng có 1 lần

- Số ngày hành kinh: kéo dài 4-5 ngày,
-Lượng vừa
-Tính chất máu kinh: đỏ sẫm, đau bụng, đau lưng nhẹ khi hành kinh
+Bệnh lý phụ khoa: không có
+Biện pháp tránh thai: không sử dụng thuốc tránh thai
-Sản khoa
+Lấy chồng năm: 24 tuổi
+Ngày cuối kỳ kinh cuối: không nhớ
+Tiền thai (PARA): 0000
+Ngày sinh dự đoán: (theo siêu âm lúc 12 tuần)
-Thói quen:
-Không có thói quen ăn mặn, ăn béo, ăn ngọt
-Uống khoảng 2 lít nước/ ngày
2.Gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

III) KHÁM BỆNH

1.Khám hiện tại
Khám toàn thân:
-Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
Mạch: 78l/ph
-Da, niêm mạc hồng
Nhiệt độ: 36,5 0C
-Không phù, không xuất huyết dưới da
Huyết áp: 110/70 mmHg
-Tuyến giáp không to
Nhịp thở: 20l/ph
Cân nặng:
Chiều cao:
BỆNH ÁN SẢN KHOA – DỌA ĐẺ NON- A4 – NHÓM 1

-Hạch ngoại vi không sờ thấy

2.Khám cơ quan
A) Khám tuần hoàn:
-Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
-Mỏm tin nằm ở gian sườn IV đường trung đòn (T)
-T1,T2 đều rõ, tần số 80l/ph
-Không nghe tiếng tim bệnh lý
B) Khám hô hấp:
-Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
-Rung thanh đều 2 bên
-Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
C) Khám tiêu hóa
-Bụng không có sẹo mổ cũ
-Phản ứng thành bụng (-)
-Cảm ứng phúc mạc (-)
D) Khám thận -tiết niệu:
-Hố thận 2 bên không đầy
-Chạm thân (-)
-Bập bềnh thận (-)
-Nước tiểu vàng
E) Khám thần kinh
-DHTKKT (-)
-HCMN(-)
F) Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
BỆNH ÁN SẢN KHOA – DỌA ĐẺ NON- A4 – NHÓM 1

KHÁM CHUYÊN KHOA

A) Khám vú:
-Hai vú bình thường, không nứt, không tụt đầu vú
-Vú mềm, không u cục, không rỉ dịch
B) Khám bụng:
Thành bụng cân đối di động theo nhịp thở
Có vết rạn da
Không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bang hệ
Bụng mềm
Cơ co tử cung thưa
Có tim thai tần số 145l/phút, ngôi thai chưa ổn định
Chiều cao tử cung: 25,3cm
C) Khám cơ quan sinh dục:
Khám khung chậu ngoài:
-Dáng đi cân đối, không khập khiễng
-Đường kính ngoài khung chậu bình thường
Khám âm đạo:
-Âm hộ: Không sang thương, không phù
-Môi lớn, môi bé: không viêm nhiễm, không lở loét, không phù
-Tầng sinh môn: dày chắc
Thăm âm đạo:
-Âm đạo không u cục
-Cổ tử cung đóng kín
-Mật độ mềm, hướng trung gian
IV) Cận lâm sàng:
BỆNH ÁN SẢN KHOA – DỌA ĐẺ NON- A4 – NHÓM 1

Đề nghị CLS:
-Xét nghiệm cơ bản: CTM, SHM, đông cầm máu
-Xét nghiệm HBsAg
-Siêu âm thai
-Đánh giá thai và theo dõi bằng Monitoring
-Định nhóm máu ABO, Rh
Kết quả CLS đã có:
09/04/2022 Bình thường
WBC 3.6 4-10 G/L
HGB 113 120-160 G/L
HCT 0.336 35-55%
MCV 93.3 85-95 Fl
MCH 31.3 28-32 Pg
MCHC 336 320-360 g/L
PLT 216 150-450 G/L

-Đông máu: Fibrinogen: 5.32 g/l (2-4.96)

APTT thời gian: 26.1 s (25.4-36.9)
-Định lượng D-Dimer (máu): 1425 (ng/ml) (<500)
-Nhóm máu: AB, Rh dương
-Nghiệm pháp dung nạp đường huyết:
Glucose 2 giờ sau ăn: 6,98mmol/L (<8,5)
Glucose 1 giờ sau ăn: 8.48 mmol/L (<10)
Glucose lúc đói: 4,73 mmol/L (<5,1)
-Tim thai: 145l/ph
-Cơn CTC: tần số 2
-Siêu âm thai (14/04/2022): 01 thai sống trong tử cung, con ước 977g, rau ối bình
thường, CTC 35mm
BỆNH ÁN SẢN KHOA – DỌA ĐẺ NON- A4 – NHÓM 1

Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ thai 27 tuần (PARA: 0000), ngày đầu kì kinh cuối: không nhớ, ngày dự
kiến sinh: , tiền sử: bị covid 2 lần vào tuần thứ 16 và tuần thứ 23. Vào viện vì
đau bụng+ ra máu âm đạo. Bệnh diễn biến 4 ngày nay, qua hỏi bệnh và thăm khám
phát hiện TC và HC sau
Trước vào viện 2 giờ: đau bụng từng cơn, tần số 2-3 cơn/ 10-15 phút, kèm ra máu
âm đạo màu nâu, số lượng ít. Hiện tại sản phụ đau bụng ít, không ra máu âm đạo
HCNT (-)
HCTM (-)
Bụng mềm, CTC chưa mở
Âm hộ, âm đạo bình thường không rỉ dịch
Ngôi thai chưa cố định
Tim thai 150l/ph
CĐSB: Dọa đẻ non- thai lần 1 27 tuần
CĐXĐ: Dọa đẻ non –thai 27 tuần
Hướng điều trị:
Hướng dẫn về chế độ vệ sinh, chăm sóc, vận động, ăn uống, nghỉ ngơi
Giải thích kĩ trường hợp của sản phụ với sản phụ và gia đình, tránh để sản phụ lo
lắng quá nhiều