ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI SỞ Y TẾ HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

BỆNH ÁN
SẢN PHỤ KHOA

SINH VIÊN: NGUYỄN MAI ANH

MÃ SINH VIÊN: 19100215
LỚP: Y3 RĂNG HÀM MẶT
NHÓM: 3
 BỆNH ÁN SẢN KHOA
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: ĐÀO THU THẢO
2. Tuổi: 29
3. Nghề nghiệp: Tự do
4. Địa chỉ: Khu 2, TT Than Uyên, Lai Châu
5. Ngày giờ nhập viện: 10h ngày 15/08/2022
6. Ngày làm bệnh án: 9h ngày 17/08/2022

II. LÝ DO VÀO VIỆN

Con lần 2, thai 31 tuần 2 ngày, ra máu âm đạo

III. TIỀN SỬ
1.Gia đình
- Chưa phát hiện bất thường
2.Bản thân
- Nội khoa: chưa phát hiện bất thường
- Ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường
- Sản khoa: PARA 1001
+ Mổ lấy thai 38 tuần, con gái nặng 3200 vào năm 2015
+ Không có biến chứng trong và sau mổ
- Phụ khoa:
+ Bắt đầu có kinh nguyệt năm 13 tuổi
+ Kinh đều, chu kỳ 28 ngày, hành kinh 2 – 3 ngày, lượng vừa, màu đỏ sẫm,
không đau bụng khi hành kinh
+ Các phương pháp tránh thai đã áp dụng: đặt vòng (2016)
+ Phẫu thuật phụ khoa: chưa ghi nhận
+ Các bệnh lý phụ khoa đã điều trị: viêm lộ tuyến cổ tử cung 2016 đã điều trị đốt
cổ tử cung

IV. BỆNH SỬ
Bệnh nhân con lần 2, thai 31 tuần 2 ngày, dự kiến sinh 17/10/2022 theo siêu âm tuần
thứ 12. Bệnh nhân có khám thai định kỳ, thực hiện các chương trình sàng lọc, tất cả
đều cho kết quả nằm trong giới hạn bình thường, tiêm uốn ván vào tuần 16 của thai kì,
bổ sung các vi chất đầy đủ. Thai kỳ diễn tiến bình thường, bệnh nhân tăng 10kg.
Cách vào viện 2 ngày, bệnh nhân ra máu âm đạo đột ngột, ra máu đỏ tươi lẫn máu cục,
số lượng ít, không đau bụng sau đó được chuyển vào bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
* Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu:

1
Mạch: 80l/phút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20l/phút
Cân nặng: 66 kg Chiều cao: 160 cm
- Ra huyết âm đạo, thấm ướt băng vệ sinh, máu đỏ tươi lẫn máu cục, không đau bụng

* Tình trạng hiện tại:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, còn ra huyết âm đạo lượng ít, có màu đỏ sẫm lẫn, không
đau bụng.

V. KHÁM BỆNH
1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu:
Mạch: 70l/phút Nhiệt độ: 36,6oC Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20l/phút
Cân nặng: 66,3 kg Chiều cao: 160 cm
- Da, niêm mạc hồng.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Không phù, không xuất huyết dưới da
2. Khám tim:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không
vết mổ cũ, không có ổ đập bất thường
- Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn IV đường trung đòn trái
- T1, T2 đều rõ, tần số 80 lần/phút
- Không âm thổi bất thường
3. Khám phổi
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong đều 2 bên
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale
4. Khám vú
- Hai vú căng to, quầng vú sẫm màu, núm vú không tụt vào trong, 2 bên cân đối,
không viêm, không áp xe
5. Khám bụng
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, có vết rạn da màu nâu vụng bụng
dưới, có sẹo mổ lấy thai cũ trên xương vệ, không đau sẹo mổ cũ.
- Tử cung trục dọc, hình trứng
- Cơn co tử cung: chưa phát hiện
- Ngôi đầu cao lỏng, thế phải
- Bề cao tử cung: 28cm
- Vòng bụng: 88cm
- Tim thai 145 lần/phút
6. Khám phụ khoa
- Vùng âm hộ và tầng sinh môn không u cục, lở loét
- Âm đạo ra ít máu sẫm

2
 - Cổ tử cung: đóng, mật độ mềm, hướng trung gian
- Chưa vỡ ối
7. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 29 tuổi, PARA 1001 (đẻ mổ thai 38 tuần vào 2015), thai 31 tuần 2 ngày
dự kiến sinh 17/10/2022 theo siêu âm tuần thứ 12, tiền sử viêm lộ tuyến cổ tử cung
năm 2016 đã điều trị đốt cổ tử cung vào viện vì ra máu âm đạo. Bệnh diễn biến 4 ngày
nay, qua hỏi bệnh và thăm khám thấy:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Ra máu âm đạo đỏ tươi có lẫn máu cục, không đau bụng
- Thai ngôi đầu cao lỏng
- Tim thai 145 lần/phút
- Cổ tử cung: đóng, mật độ mềm, hướng trung gian
- Chưa vỡ ối
- Không có HC thiếu máu: da, niêm mạc hồng

VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Con lần 2, thai 31 tuần 2 ngày, rau tiền đạo/ mổ lấy thai cũ

VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Rau bong non
Vỡ tử cung

IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Bệnh nhân nghĩ nhiều đến rau tiền đạo dựa vào:
- Yếu tố nguy cơ: tiền sử mổ lấy thai 2015
- Triệu chứng chính: ra máu âm đạo đột ngột, máu đỏ tươi có lẫn máu cục,
không kèm theo đau bụng
- Khám tử cung thấy ngôi đầu cao, tim thai 145l/p
Rau bong non cũng có triệu chứng ra máu âm đạo nhưng máu loãng, sẫm màu và
không đông do có rối loạn đông máu, sản phụ đau bụng nhiều, tử cung co cứng, thai
suy nhanh chóng.
Vỡ tử cung thường có dấu hiệu dọa vỡ báo trước, khi vỡ thì sản phụ choáng nặng, có
dấu hiệu của xuất huyết nội

X. CẬN LÂM SÀNG

- Các xét nghiệm thường quy:
+ HIV: âm tính
+ Công thức máu, tổng phân tích nước tiểu chưa phát hiện bất thường.
- Các xét nghiệm hình ảnh:

3
 + Siêu âm đầu dò âm đạo: 1 thai ngôi đầu, rau mặt sau, khoảng cách giữa mép
dưới bánh rau và lỗ trong CTC = 0mm, ối bình thường, trọng lượng thai ước
tính 1650 ± 200g
+ X quang ngực thẳng chưa phát hiện bất thường

XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Con lần 2, thai 31 tuần 2 ngày, rau tiền đạo bám mép/ mổ lấy thai cũ

XII. ĐIỀU TRỊ

- Tiếp tục theo dõi tình trạng ra huyết âm đạo để đánh giá huyết động học, tiên
lượng về phương thức sinh.
- Cho sản phụ nằm nghỉ ngơi, ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, chống táo bón.
- Liệu pháp corticoid hỗ trợ trưởng thành phổi thai nhi.