CHUYÊN ĐỀ

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

(Gestational diabetes mellitus)
 HIP
(Hyperglycemia In Pregnancy)
Tăng đường huyết trong thai kỳ (Hyperglycemia In Pregnancy -
HIP) là thuật ngữ mà Hiệp hội các nhà Sản Phụ khoa Thế giới
(FIGO) đã đồng thuận với các Hiệp hội về đái tháo đường khác,
dùng để chỉ các biến động tăng đường huyết trong thai kỳ và
được phân loại thành 2 nhóm là đái tháo đường trong thai kỳ
(Diabetes in pregnancy) và đái tháo đường thai kỳ (Gestational
Diabetes Mellitus)
 Phân loại tăng đường huyết thai kỳ (HIP)
Theo FIGO 2015
Phân loại tăng đường huyết trong thai kì như sau:
Phân biệt DIP và GDM
 SINH LÝ BỆNH
Theo phần trình bày Sinh lý bệnh của FIGO 2015 có đề cập:
Trong quá trình mang thai, có sự thay đổi quá trình trao đổi chất ở người mẹ để thích ứng
và nuôi dưỡng được thai nhi trong suốt thai kì. Mặc dù mẹ không ăn liên tục cả ngày nhưng
thai nhi cần được nuôi dưỡng liên tục. Để đạt được điều này là nhờ tương tác phức tạp giữa
thai và mẹ bằng cách tiết ra các chất trung gian hoá học và hormone. Các chất này vừa là
yếu tố gây nên sự đề kháng insulin ở mẹ, vừa giúp chuyển hoá các chất để đảm bảo cung
cấp đầy đủ dinh dưỡng cho thai nhi. Sự đề kháng insulin này dẫn đến sụ tăng tiết insulin mẹ
để duy trì đường huyết ổn định
Sự đề kháng insulin trong thai kì tiếp tục tiếp diễn. Đến thời điểm tuần thai thứ 24, nếu TB
β tuỵ vẫn đáp ưng được nhu cầu thì đường huyết mẹ ổn định, nếu không thì thì tình trạng
tăng đường huyết mẹ xảy ra sau đó. Điều này giải thích tại sao phụ nữ có tiền kháng insulin
hiện tại( béo phì, tang cân quá mức khi mang thai, HC BT đa nang hay HC chuyển hoá) hay
những người có khả năng sản xuất insulin thấp( còi cọc,tầm vó thấp…) lại dễ mắc ĐTĐ
thai kì
SINH LÝ BỆNH
Cơ chế của đái tháo đường thai kỳ vẫn chưa được làm rõ cho đến ngày nay.
Nguyên nhân rất có thể là do HPL-human placental lactogen( là 1 hormon
peptid có tác dụng giống như hormon tăng trưởng và prolactin, được sản xuất
bởi nhau thai) bởi mức tăng gấp 1000 lần khi mang thai và tính tương đồng
với chất đối kháng insulin. Tương ứng với mức độ tăng lên của hormone này
trong thai kỳ thì tình trạng kháng insulin tăng theo. Tình trạng kháng insulin
ở mức tối đa vào tam cá nguyệt thứ 3, đòi hỏi lượng insulin mẹ phải tăng gấp
3 để duy trì đường máu ổn định. Đối với bà mẹ có tình trạng thiếu hụt tế bào
β tuỵ thì sẽ có tình trạng không dung nạp glucose trong thời điểm này. Vì
vậy, đái tháo đường thai kỳ thường xuất hiện muộn trong tam cá nguyệt
thứ 2 hoặc sớm trong tam cá nguyệt thứ 3. Dựa trên thực tế này mà hiện
tại khuyến nghị tầm soát đái tháo đường thai kì là vào tuổi thai 24 tuần
đến 28 tuần.
- Thai kỳ là một tình trạng viêm ở mức độ thấp. Tình trạng này cũng gây ra sự đề kháng insulin, các yếu tố tiền
viêm TNF alpha đóng vai trò quan trọng.
 Yếu tố nguy cơ
Theo ADIPS (The Australasian Diabetes in Pregnancy Society )
 Yếu tố nguy cơ
Theo ADIPS (The Australasian Diabetes in Pregnancy Society )
 Yếu tố nguy cơ
Theo ADIPS (The Australasian Diabetes in Pregnancy Society )
 Tầm soát Đái tháo đường thai kỳ
 Theo hướng dẫn của ACOG 2018
Cân nhắc sàng lọc sớm thai kỳ nếu : Bệnh nhân thừa cân với chỉ số BMI là
25 (23 ở người Mỹ gốc Á) và một trong những trường hợp sau:
- Không hoạt động thể chất
- Rối loạn chuyển hóa glucose đã biết
- Tiền sử mang thai trước đây có :
 ĐTĐ thai kỳ
 Thai to (≥ 4000 g)
 Thai ngừng phát triển trong tử cung
 Tầm soát Đái tháo đường thai kỳ
 Theo hướng dẫn của ACOG 2018
- Tăng huyết áp (140/90 mm Hg hoặc đang được điều trị tăng huyết áp)
- HDL cholesterol ≤ 35 mg / dl (0,90 mmol / L)
- Triglycerid lúc đói ≥ 250 mg / dL (2,82 mmol / L)
- Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, bệnh béo phì và các tình trạng khác liên quan đến
kháng insulin
- HbA1C ≥ 5,7%, rối loạn dung nạp glucose hoặc rối loạn glucose lúc đói | Nếu A1C>
6,5%, chẩn đoán đái tháo đường trước thai kỳ và không làm test dung nạp glucose
đường uống
- Bệnh tim mạch
- Tiền sử gia đình mắc bệnh tiểu đường - người thân mức độ 1 (bố mẹ hoặc anh chị em)
- Dân tộc của người Mỹ gốc Phi, người Mỹ da đỏ, người Mỹ gốc Á, người gốc Tây Ban
Nha, người Latinh hoặc người Đảo Thái Bình Dương
 Tầm soát Đái tháo đường thai kỳ

 Theo hướng dẫn của Bộ Y tế :

 Đối tượng tầm soát đái tháo đường trong thai kỳ :
 Hai mô hình tầm soát chính là tầm soát đại trà và tầm soát chọn lọc (hoặc tầm soát
đối tượng nguy cơ). Tầm soát đại trà có độ nhạy cao hơn, nhưng tốn kém, tầm soát
chọn lọc ít tốn kém hơn nhưng dễ bỏ sót bệnh.
 Tầm soát Đái tháo đường thai kỳ

 Các yếu tố nguy cơ được sử dụng trong tầm soát chọn lọc bao gồm 4 nhóm chủ
yếu dưới đây :
 Yếu tố thai phụ: lớn tuổi, nhiều con, béo phì trước khi có thai, tăng cân quá mức
trong thai kỳ, hội chứng buồng trứng đa nang. Tiền sử ĐTĐ trong gia đình thế hệ
thứ nhất.
 Tiền sử sản khoa: thai lưu, sinh con to, ĐTĐTK trong lần sinh trước.
 Các yếu tố trong thai kỳ: tăng huyết áp, đa thai.
Mặc dù còn một vài vấn đề chưa được thống nhất, nhưng hầu như các tổ chức
chuyên môn trên thế giới khuyến cáo nên tầm soát đại trà ĐTĐTK
 Tầm soát Đái tháo đường thai kỳ
 Thời điểm tầm soát thường quy :
Nên tầm soát ĐTĐTK cho mọi thai phụ từ tuần thứ 24 - 28 của tuổi thai và
thời điểm này được xem là thời điểm chuẩn, tốt nhất cho phát hiện bất
thường chuyển hóa carbohydrate trong thai kỳ.
Khuyến cáo nhấn mạnh việc đánh giá nguy cơ của ĐTĐTK ngay lần khám
thai đầu tiên cho những thai phụ có nguy cơ. Nếu là nhóm nguy cơ cao nên
thực hiện nghiệm pháp tầm soát sớm và nếu nghiệm pháp âm tính sẽ lặp lại
khi tuổi thai 24 - 28 tuần.
Trong FIGO 2015, về ảnh hưởng của thai kỳ đối với tình trạng tăng glucose máu mẹ
Các nguy cơ cho con
 Thai to
 Tử vong trong tử cung
 Chậm trưởng thành phổi
 Hạ đường huyết sơ sinh
 Nguy cơ dị tật thai nhi cao hơn
 Nguy cơ đái tháo đường, thiểu năng
tâm thần kinh
Thai to
 Trong GDM đường kính lưỡng mỏm vai lớn
hơn so với bình thường nên thường gây ra biến
chứng kẹt vai
Chậm trưởng thành phổi

 Tăng glucose máu máu mẹ có thể làm tăng

insulin trong máu thai , ảnh hưởng đến tổng hợp
surfactant
 Nguy cơ đối với mẹ
 Tiền sản giật
 Sinh non
 Đa ối
 Nhiễm trùng đường tiết niệu
 Mổ lấy thai
 Chuyển sang đái tháo đường type 2
sau này
Sinh non
Tỷ lệ sinh non ở sản phụ đái tháo đường thai kỳ
là 26% so với nhóm sản phụ bình thường là
9,7%

Sinh non liên quan đến kiểm soát glucose

muộn, tăng huyết áp, tiền sản giật, đa ối, nhiễm
trùng
Tiền sản giật
GDM làm tăng nguy cơ cao huyết áp lên
gấp 2 lần so với thai kì bình thường
Đo huyết áp, tìm protein niệu, theo dõi cân
nặng là việc cần làm trong mỗi lần khám
thai định kỳ
Đa ối
Tình trạng đa ối hay gặp ở sản phụ đái
tháo đường thai kỳ gấp 4 lần sản phụ
bình thường
Dịch ối nhiều thường bắt đầu vào tuần
thứ 16-32 của thai kỳ
Nhiễm trùng
Nhiễm trùng đường tiết niệu có thể không
có triệu chứng lâm sàng, nhưng làm cho
glucose máu của sản phụ mất cân bằng và
cần được điều trị
Chuyển sang đái tháo đường type 2
Có khoảng 17-63% sản phụ đái tháo đường thai
kỳ sẽ bị đái tháo đường type 2 sau 5-16 năm sau
sinh
Tầm soát sớm đái tháo đường cho sản phụ sau
sinh 4-12 tuần ( khuyến cáo ACOG 2018 )
Chẩn đoán
 TIẾP CẬN 1 BƯỚC
NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP 75G GLUCOSE

Thời điểm thai 24 – 28 tuần, không có tiền sử đái tháo đường trước đó.
Chuẩn bị thai phụ:
-Ba ngày trước khi tiến hành nghiệm pháp chẩn đoán, không ăn chế độ ăn có quá nhiều
glucid cũng như không kiêng khem quá nhằm tránh ảnh hưởng nghiệm pháp.
- Nhịn đói 8 - 12 giờ trước khi làm nghiệm pháp.
Tiến hành: Lấy 2ml máu tĩnh mạch, định lượng glucose trong huyết tương lúc đói trước
khi làm nghiệm pháp. Uống ly nước đường đã được chuẩn bị sẵn, uống trong vòng 5 phút.
Lấy 2ml máu tĩnh mạch, định lượng glucose trong huyết tương ở 2 thời điểm 1 giờ và 2
giờ sau uống nước glucose.
Chẩn đoán đái tháo đương thai kỳ khi có ≥ 1 giá trị vượt ngưỡng:
-Glucose máu lúc đói ≥ 92mg/dL (5,1 mmol/L).
-Glucose máu 1 giờ ≥ 180mg/dL (10mmol/L).
-Glucose máu 2 giờ ≥ 153mg/dL (8,5 mmol/L).
 TIẾP CẬN 2 BƯỚC

Bước 1:
-Những thai phụ tuổi thai 24 – 28 tuần, không có tiền sử đái tháo đường trước đó.
-Thai phụ không cần phải nhịn đói.
-Thực hiện nghiệm pháp uống 50g Glucose và xét nghiệm nồng độ glucose huyết thanh
sau 1 giờ.
-Nếu nồng độ Glucose máu 1 giờ ≥ 140mg/dL (7,8 mmol/L), thực hiện tiếp bước 2.
Bước 2: Thực hiện OGTT 100g: Nghiệm pháp phải được thực hiện khi bệnh nhân đang
đói: Bệnh nhân nhịn đói, uống 100 gam glucose pha trong 250-300 ml nước, đo glucose
huyết lúc đói và tại thời điểm 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ, sau khi uống glucose. Chẩn đoán ĐTĐ
thai kỳ khi có ≥ 2/4 tiêu chuẩn sau:
-Glucose máu lúc đói ≥ 95mg/dL (5,3 mmol/L).
-Glucose máu 1 giờ ≥ 180mg/dL (10mmol/L).
-Glucose máu 2 giờ ≥ 155mg/dL (8,6 mmol/L).
-Glucose máu 3 giờ ≥ 140mg/dL (7,8 mmol/L).
MỘT SỐ KHUYẾN CÁO TRONG CHẨN ĐOÁN

 American College of Obstetricians and gynecologists (ACOG):

tiếp cận 2 bước.
 International Association of Diabetes and Pregnancy Study
Groups (IADPSG): tiếp cận 1 bước.
 American Diabetes Association (ADA): có thể tiếp cận 1 hoặc 2
bước.
 World Health Organization (WHO): tiếp cận 1 bước.
QUẢN LÝ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ
TRONG GIAI ĐOẠN MANG THAI
Theo dõi tiền sản
 Theo FIGO thì Không có bằng chứng để ủng hộ một
hướng dẫn cụ thể về chăm sóc và theo dõi trước sinh
đối với phụ nữ mắc bệnh tiểu đường
Tuy nhiên, ACOG đưa ra khuyến cáo
thực hành trên lâm sàng trong chăm sóc
và theo dõi trước sinh
Theo dõi phát triển thai ở thai phụ đái
tháo đường thai kỳ
 Macrosomia thai nhi là biến chứng thường gặp nhất của bệnh đái tháo
đường, nên cần nỗ lực để hướng tới chẩn đoán và phòng ngừa.
 Khuyến cáo:
Đánh giá sức khỏe thai ở thai
phụ đái tháo đường thai kỳ
Thời điểm chấm dứt thai kỳ trong đái tháo
đường thai kỳ
 Tăng đường huyết ở mẹ và macrosomia dẫn đến tăng nguy cơ tử
vong cho thai nhi trong tử cung và một số biến cố bất lợi khác.
Do đó, khởi phát chuyển dạ có thể được xem xét ở 38−39 tuần,
mặc dù không có bằng chứng chất lượng cao (high quality
evendence) để hỗ trợ cho cách tiếp cận như vậy.
 Một số hướng dẫn khác lại cho thấy rằng một thai kỳ có kiểm
soát đường huyết tốt và cân nặng ước tính phù hợp với tuổi thai
nên tiếp tục duy trì cho đến 40−41 tuần.
ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu glycemia thay đổi tùy theo có hay không có rối loạn đường trước mang
thai (tức là DIP hay GDM).
Điều trị
Mục tiêu ổn định glycemia có thể đạt được bằng các
phương thức sau:

1. Liệu pháp dinh dưỡng nội khoa

2. Thuốc kiểm soát đường huyết

 1. Liệu pháp dinh dưỡng nội khoa

 Nền tảng của điều trị đái tháo đường thai kỳ là phải ổn định
được đường huyết (chế độ euglycemie). Vì vậy, điều trị cốt yếu
của GDM là thay đổi lối sống, điều chỉnh chế độ ăn và theo
dõi diễn biến đường huyết.
 Một chế độ dinh dưỡng riêng dành cho từng cá nhân , được
thiết kế bởi thai phụ và chuyên gia dinh dưỡng.
 Phải phù hợp với BMI trước khi mang thai của thai phụ, hoạt
động thể lực, thói quen, văn hoá của từng quốc gia cũng như
cá nhân
Chế độ dinh dưỡng cần đáp ứng các mục
tiêu sau:
Năng lượng tiêu chuẩn cần cung cấp
Phân bố bữa ăn
 Theo Bộ Y Tế, nên ăn nhiều bữa trong ngày để
làm không quá tăng glucose máu sau bữa ăn,
và hạ glucose máu quá nhanh xa bữa ăn. Nên
chia 3 bữa ăn chính và 2-4 bữa ăn nhẹ, cách
nhau mỗi 2-3 giờ. Việc điều chỉnh chế độ ăn
cần dựa vào kết quả theo dõi đường huyết, sự
ngon miệng và diễn biến cân nặng của thai phụ
Hoạt động thể lực
Kiểm soát sự tăng cân
2.Thuốc kiểm soát đường huyết
Chỉ định
Khi liệu pháp dinh dưỡng nội khoa thất bại, tức là
Glucose huyết tương không đạt mục tiêu điều trị
sau 1 đến 2 tuần áp dụng chế độ dinh dưỡng và tập
luyện hợp lí (trên 20% số mẫu xét nghiệm không
đạt mục tiêu điều trị).
Các thuốc kiểm soát đường huyết được chấp thuận
sử dụng:
 Theo FIGO: Có hai nhóm thuốc kiểm soát đường huyết
được dùng khi không đạt được mục tiêu glycemia với liệu
pháp dinh dưỡng nội khoa
1. Insulin
2. Tác nhân tăng nhạy Insulin đường uống
- Theo hướng dẫn Bộ Y Tế Việt Nam: Chỉ chấp thuận Insulin
Insulin
Insulin được dùng ngay từ đầu trong các
trường hợp sau:
Các loại insulin sau đây có thể xem là
an toàn và hiệu quả trong thai kỳ
Thuốc kiểm soát đường huyết uống
 Trước đây, khi điều trị liệu pháp dinh dưỡng nội khoa thất
bại thì insulin là liệu pháp bằng thuốc duy nhất được áp
dụng.
 Thuốc điều trị đái tháo đường đường uống không được
khuyến cáo do sợ gây dị tật thai nhi, hạ đường huyết mẹ
và ở trẻ sơ sinh, chủ yếu dựa trên loạt trường hợp liên
quan đến việc sử dụng sulfonylureas thế hệ đầu tiên
Hiện nay, nhiều nghiên cứu so sánh giữa insulin và các
thuốc tăng nhạy cảm insulin đường uống (metformin và
gluburide) cho thấy thuốc tăng nhạy cảm insulin đường uống
dễ dung nạp, rẻ tiền, ổn định đường huyết và khống chế sự
tăng cân của mẹ tốt hơn khi sử dụng insulin.
Bên cạnh đó, các kết cục sơ sinh như thai to cũng như hạ
đường huyết sơ sinh tương đương nhau giữa hai nhóm
Khuyến cáo của FIGO về điều trị thuốc
Ở các cơ sở y tế chấp thuận sử dụng thuốc kiểm
soát đường huyết uống, trình tự can thiệp thông
thường như sau:
Điều trị Insulin vẫn là ưu tiện lựa chọn hàng
đầu trong đái tháo đường thai kỳ mà liệu pháp
dinh dưỡng đã thất bại
Quản Lý Hậu Sản

Trẻ sơ sinh:
 Ngay sau sinh trẻ cần được chăm sóc và theo dõi ngay tại phòng
sơ sinh
 Theo dõi tình trạng tim mạch, hô hấp (cần phát hiện kịp thời hội
chứng suy hô hấp cấp, đánh giá bởi các bác sĩ sơ sinh)
 Nếu sản phụ ĐTĐTK không kiểm soát glucose huyết tương tốt,
cần áp dụng kiểm soát hạ glucose huyết tương cho trẻ
 Cho con bú và hậu sản

 Cho bé bú sớm nhất có thể, ngay trong vòng 1 giờ đầu sau sinh (mang lại
nhiều lợi ích lâu dài cho mẹ và con )
 Thực hiện da kề da ít nhất ngày đầu sau sinh.
 Ngay sau sinh, tình trạng kháng insulin đặc trưng của thai kỳ sẽ nhanh
chóng biến mất , tăng nhạy cảm insulin trở lại
 Kế hoạch hóa gia đình bằng bao cao su, dụng cụ tử cung, viên thuốc ngừa
thai kết hợp hàm lượng thấp
 Đánh giá tâm lí xã hội và hỗ trợ việc tự chăm sóc.
Tầm soát ĐTĐ type II cho phụ nữ có GDM

 Sau sinh 4 - 12 tuần: làm lại nghiệm pháp dung nạp Glucose (xét
nghiệm 75 gram Glucose - 2 giờ) ( không dùng HbA1c vì có thể còn thấp
do mất máu sau sinh)
 Nếu kết quả bình thường sau sinh: tầm soát định kỳ 1 năm/lần.
 Nếu kết quả có 1 trị số vượt ngưỡng: tiền đái tháo đường chuyển Nội
tiết, theo dõi và quản lý.
 Nếu kết quả có từ 2 trị số vượt ngưỡng: Đái tháo đường chuyển Nội
tiết điều trị và theo dõi.
Thay đổi lối sống+Metformin nếu cần thiết ( sẽ ngăn ngừa diễn tiến
ĐTĐ 35-40% sau 1 năm)
Cảm ơn thầy và các bạn đã lắng nghe