Professional Documents
Culture Documents
BỆNH VIỆN TỪ DŨ
NHÓM SV:
Đặng Thị Minh Thư
Nguyễn Hà Kim Ngân
Đào Thị Cẩm Ly
Trần Thị Mỹ Dung
Hoàng Tấn Sang
Mai Như Uyên
Ngày, giờ làm bệnh án: 11 giờ, 09/11/2022
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân: VŨ THỊ THU H. Tuổi: 22 PARA: 0111
Nghề nghiệp: Làm ruộng
Địa chỉ: Thôn 16, xã Hoà Ninh, huyện Di Linh, Lâm Đồng
Ngày giờ nhập viện: 9h 00 phút ngày 9/11/2022
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Ra huyết âm đạo + đau trằn bụng dưới /thai 17
tuần 1 ngày
III. BỆNH SỬ
1. Kinh cuối: quên
→ Ngày dự sanh: 19/04/2023 (theo siêu âm 1 ngày 05/10/2022 ở tuổi thai 12
tuần 0 ngày )
2. Quá trình mang thai: khám thai định kỳ tại phòng khám địa phương
2.1 Tam cá nguyệt 1:
- Nghén: Buồn nôn, nôn trong vòng 4 tuần, ăn uống bình thường, không đau
bụng, không xuất huyết.
- Siêu âm (ngày 05/10/2022): 1 thai sống trong lòng tử cung 12 tuần 0 ngày
Thai:
+ Chiều dài đầu mông 59 mm
+ Đường kính lưỡng đỉnh 23 mm
+ Chiều dài xương đùi 8mm
+ ƯLCT 45 gr
+ Bánh nhau: vị trí mặt sau nhóm II, độ trưởng thành độ 0
+ Tình trạng ối: nước ối trung bình. Tính chất ối bình thường.
+ Dây rốn: Bình thường
+ Dị tật bẩm sinh: không
2 Phần phụ bình thường.
- Combine test:
Độ mờ da gáy: 1.9 mm
Double test:
Bất thường Kết quả Nguy cơ Nguy cơ theo tuổi Ngưỡng
Trisomy 21 1/5455 THẤP 1/1487 1/250
Trisomy 18 1/100000 THẤP 1/13380 1/250
Trisomy 13 100000 THẤP 1/40195 1/250
Monosomy X 100000 THẤP 1/5557 1/250
- Miễn dịch: test HIV (-), HbsAg (-), Rubella IgG: (+), Rubella IgM: (-),
- VDRL (-)
- Nhóm máu: O; Rh+ . Chưa ghi nhận bệnh lý máu bất thường.
- Tổng phân tích nước tiểu: chưa ghi nhận bất thường
2.2 Tam cá nguyệt 2:
- Sản phụ hết nghén, ăn uống được
- Cảm nhận được thai máy
- Tiêu tiểu bình thường
- Tổng tăng cân: 3kg (48kg-> 51kg)
- Siêu âm hình thái học 4D : bình thường.
- Chưa tiêm ngừa VAT
3. Lý do nhập viện: 20h ngày 08/11/2022, Sản phụ thấy đau trằn bụng dưới
khi nghỉ ngơi, cường độ không tăng, âm đạo ra ít huyết màu nâu sậm, không
cục, không hôi, không sốt, tiêu tiểu bình thường. Sáng 9h 9/11/2022 : sản phụ
nhập viện khoa cấp cứu bệnh viện Từ Dũ.
- (9h00,00 9/11/2022) bệnh nhân đau trằn bụng dưới, ra huyết nâu sậm lượng
ít ở âm đạo,CTC đóng, không có cơn co TC, không sốt.
- CTM, sinh hoá máu, TPTNT: bình thường
- Siêu âm : 1 thai sống trong tử cung 17 tuần 1 ngày đang phát triển, lỗ trong
CTC : không dạng hình phễu, chiều dài kênh CTC : 31 mm
- Xử trí : Utrogestan 200 mg 01 viên x2 (đặt âm đạo) (11-22g)
IV. TIỀN CĂN
1. Gia đình:
Chưa ghi nhận bất thường
2. Bản thân:
a. Nội khoa:
+ Chưa ghi nhận bất thường.
+ Covid: Đã tiêm 4 mũi covid.
b. Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường.
c. Dị ứng: chưa ghi nhận
d. Thói quen:
- Không uống rượu bia, không hút thuốc lá, không sử dụng cafein
- Không tập thể dục, không quan hệ trong thời gian mang thai
e. Sản khoa:
- Lập gia đình vào năm 16 tuổi
- PARA 0111
+ Năm 2017: sẩy thai 21 tuần (chưa rõ lý do)
+ Năm 2018: sanh non, thai 26 tuần, sanh thường bé 1100g.
f. Phụ khoa:
- Có kinh lần đầu năm 12 tuổi.
- Kinh đều, chu kỳ khoảng 28 ngày, hành kinh 4 ngày, lượng vừa (# 4 băng vệ
sinh/ngày), máu kinh màu đỏ tươi, đôi khi có lẫn máu cục, kèm đau bụng,
đau lưng ít trong ngày đầu hành kinh.
- KHHGĐ: không sử dụng biện pháp tránh thai
- Bệnh lý phụ khoa: chưa ghi nhận
V. KHÁM LÂM SÀNG (11 giờ 00 phút, 09/11/2022)
1. Khám tổng quát:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu:
Mạch: 85 lần/phút
Huyết áp: 110/60 mmHg
Nhiệt độ: 36.7 độ C
Nhịp thở: 20 lần/phút
- Cân nặng trước mang thai: 48kg
- Chiều cao: 150cm => BMI: 21.3 kg/m2 → thể trạng bình thường (theo
IDI&WPRO)
- Cân nặng hiện tại: 51kg → tăng 3 kg
- Dáng đi bình thường
- Không phù
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Tim đều, T1, T2 rõ, không âm thổi
- Phổi trong, không ran, âm phế bào 2 bên đều rõ
- Bụng mềm, ấn không đau, không đề kháng thành bụng, không điểm đau
khu trú
- Cơ xương khớp: không cử động bất thường, không giới hạn vận động
2. Chuyên khoa:
a. Khám vú:
- Nhìn: 2 vú cân đối, màu sắc da bình thường, không sang thương, núm vú
- không tụt vào trong
- Sờ: không sờ thấy khối u, không chảy dịch bất thường, ấn không đau,
- Hạch nách không sờ chạm.
b. Khám bụng:
- Không sẹo mổ cũ
- Tử cung hình trứng, trục dọc (ngôi chưa xác định)
- Bề cao tử cung: 16cm;
- Chu vi vòng bụng: 72cm
- Tim thai: 145 lần/phút
c. Khám âm hộ - tầng sinh môn:
- Âm hộ không sang thương, môi lớn môi bé bình thường
- Tầng sinh môn bình thường
d. Khám âm đạo:
- Bằng mỏ vịt:
Âm đạo có ít huyết màu nâu sậm từ CTC, thành trơn láng, không sang
thương
- Khám bằng tay:
Thành âm đạo trơn láng
Cổ tử cung đóng, mật độ chắc, di động, không đau
Khung chậu: chưa thăm khám
Hai phần phụ: không sờ thấy, không đau
Hai túi cùng: trống, ấn không đau
VI. CẬN LÂM SÀNG:
IG 0.2 0.02-0.42 %
3. Sinh hóa
Glucose 3.86 4.1 - 5.9 mmol/l
3.Miễn dịch:
HIV Ag/Ab (-)
HBsAg (-)
VDRL (-)
TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU (9/11/2022)
Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị