BÙI VÂN ANH – YK 22.

01- MSV: 17102684

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

I) Hành chính

Họ và tên: HOÀNG THỊ TỐ NGA

Năm sinh: 1978 (44 tuổi)
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Tự do
Địa chỉ: Đông Ngạc, Bắc Từ Liêm, Hà Nội
Người thân liên hệ: Chồng Phạm Minh Thảo
Sđt : 0363389898
Ngày giờ nhập viện: 09/05/2022
Ngày làm bệnh án: 10/05/2022

II) Chuyên môn

1. Lý do vào viện: ra máu âm đạo + đau tức bụng dưới

2. Bệnh sử:
Bệnh nhân chậm kinh 10 ngày, không đau bụng, không phát hiện dịch hay máu âm
đạo, không nôn, không nghén, dung qua thử thai Quickstick cho kết quả 2 vạch (1
vạch mờ, 1 vạch rõ). Vào ngày thứ 10 bệnh nhân có đi siêu âm tại phòng khám tư
chưa phát hiện túi thai và được chỉ định về nhà theo dõi. Cách vào viện 3 giờ, bệnh
nhân thấy ra máu âm đạo rỉ rả, số lượng ít, màu nâu đen, kèm đau âm ỉ vùng bụng
dưới, đau liên tục, đôi khi đau nhói, tăng lên khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi.
Bệnh nhân không sốt, không nôn, không tiểu buốt, tiểu rắt, ở nhà chưa điều trị gì,
vào khám tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện:

-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
-Da, niêm mạc hồng
-HA: 110/80 mmHg, mạch: 80 l/ph, nhiệt độ: 370C
-Bụng mềm, PUTB (-), CUPM (-)
-CTC không tổn thương
BÙI VÂN ANH – YK 22.01- MSV: 17102684

-TC kích thước bình thường

-Âm đạo có ít máu nâu đen loãng

3) Tiền sử:
a.Bản thân:
-Tiền sử bệnh tật:
Nội khoa: Chưa ghi nhận bất thường
Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bất thường
- Phụ khoa:
+Kinh nguyệt:
- Bắt đầu có kinh năm 14 tuổi,
- Chu kỳ kinh: đều, 28-30 ngày
- Số ngày hành kinh: kéo dài 4-5 ngày
- Lượng vừa ,máu kinh màu đỏ sẫm, đau bụng, đau lưng nhẹ khi hành kinh
+ Bệnh lý phụ khoa: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý viêm nhiễm phụ khoa, u xơ
TC, u vòi TC, lạc nội mạc TC…
-Chưa ghi nhận tiền căn mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục như giang
mai, lậu…
-Kế hoạch hóa gia đình: không sử dụng biện pháp tránh thai
-Thói quen: không hút thuốc lá, sử dụng rượu bia
- Sản khoa:
-Lấy chồng năm 25 tuổi
-Kỳ kinh cuối: không nhớ
-PARA: 2022
-Con đầu: nam , sinh năm: 2008, đẻ mổ (do cạn ối)
-Hút thai : năm 2010 và năm 2012
-Con thứ : nữ, sinh năm 2013, đẻ mổ (do cạn ối)
BÙI VÂN ANH – YK 22.01- MSV: 17102684

+ Không mắc các bệnh lý nội khoa, ngoại khoa

b.Gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
III) Khám bệnh

1. Toàn thân:
-Mạch: 80l/ph
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt -Nhiệt độ: 36,50C
- Da, niêm mạc hồng -Huyết áp:
120/80mmHg
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không có tuần hoàn bàng hệ
-Tuyến giáp không to -Nhịp thở: 20l/ph
-Chiều cao: 1m60

2: Cơ quan -Cân nặng: 45kg

a) Khám phụ khoa

-Khám ngoài:
-Khám vú: 2 vú cân đối, không tụt núm vú, không nổi tĩnh mạch
-Hình dáng bụng cân đối, bụng mềm, không chướng, không sẹo mổ cũ, không tuần
hoàn bàng hệ
-Âm hộ âm đạo không sung nề
-Tầng sinh môn không phù nề
-Khám trong:
- Âm đạo có ít máu đen
-CTC hơi tím, mềm, đóng kín
-Phần phụ (P) ấn tức, phần phụ (T) không thấy bất thường
-Các túi cùng không sờ thấy
BÙI VÂN ANH – YK 22.01- MSV: 17102684

b) Khám tuần hoàn:

-Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
-Mỏm tim nằm ở gian sườn IV đường trung đòn (T)
-T1, T2 đều rõ, tần số 80l/ph
-Không nghe tiếng tim bệnh lý

c) Khám hô hấp:
-Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
-Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không ran

d) Khám tiêu hóa

- Bụng không có sẹo mổ cũ
- Không sờ thấy khối u cục
- Gan lách không to
-Phản ứng thành bụng (-)
-Hố chậu (P) ấn đau

e) Khám thận -tiết niệu:

- Nước tiểu bình thường
-Hố thận 2 bên không đầy
-Chạm thân (-), không có điểm đau niệu quản

f) Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện dấu hiệu bất thường

IV) Tóm tắt bệnh án

BÙI VÂN ANH – YK 22.01- MSV: 17102684

Bệnh nhân nữ 44 tuổi, PARA: 2022, tiền sử khỏe mạnh vào viện vì ra máu âm đạo,
đau bụng hố chậu . Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện được các triệu chứng và
hội chứng sau:
- HC nhiễm trùng âm tính
- Hội chứng thiếu máu âm tính
-Bụng mềm, không chướng, không sờ thấy khối bất thường, ấn đau vùng hố chậu
-Âm đạo có ít máu nâu đen loãng
-CTC hơi tím, mềm, đóng kín

Chuẩn đoán sơ bộ: Theo dõi chửa ngoài tử cung chưa vỡ

Chuẩn đoán phân biệt:
- Chửa trứng
-Thai chết lưu
-Sẩy thai

V) Cận lâm sàng

Đề nghị CLS:
-Công thức máu, đông cầm máu, vi sinh, nhóm máu
-Sinh hóa máu: điện giải đồ, glucose, ure, creatinine, men gan
-Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu
-Siêu âm bụng, siêu âm đầu dò âm đạo
-Định lượng Beta HCG

Kết quả xét nghiệm đã làm:

09/05/2022
RBC 4.22 (10x12/L)
HGB 129 g/L
BÙI VÂN ANH – YK 22.01- MSV: 17102684

HCT 0.387 L/L

MCV 91.8 fL
MCH 30.5 pg
MCHC 333 g/L
PLT 261 (10x9/L)

- Nhóm máu : B, Rh+

+Đông máu:
-Fibrinogen: 2.63 g/l
-APTT thời gian: 30.6 s
-INR: 0.97
-Sinh hóa:
+Glucose 5.70 mmol/l (4,1-5,9)
+AST: 16.06 U/L (<31)
+ALT: 13.70 U/L
+ Ure: 5.34 mmol/l (2,8-7,2)
+Creatinin: 62.68 umol/l (58-96)
+Albumin: 42.76 g/l (35-52)
-Điện giải đồ: Na+: 133.4 mmol/l ; Cl-: 100.9 mmol/l ; K+: 3.8 mmol/l
- Vi sinh miễn dịch:
HbsAg: âm tính
HIV: âm tính
TPHA: âm tính
- Tổng phân tích nước tiểu
Tỷ trọng: 1,011
pH: 5
Hồng cầu: 250 /ul
BÙI VÂN ANH – YK 22.01- MSV: 17102684

Bạch cầu: neg

Protein: neg
-Beta HCG: 934 mUI/ml
- Siêu âm đầu dò âm đạo:
Tử cung: ngả trước, kích thước bình thường, niêm mạc dày 10mm. BTC hiện
không thấy túi thai. Ống cổ tử cung hình trống âm, đường kính 4.8mm
Phần phụ trái: Buồng trứng trái kích thước bình thường, bờ đều, nhu mô không
thấy bất thường
Phần phụ phải: cạnh BT kích thước bình thường, bờ đều, nhu mô không thấy bất
thường
Túi cùng Douglas: Túi cùng sau không có dịch

Biện luận:
- Bệnh nhân trễ kinh 6 ngày, kinh cuối 09/03/2022, kinh nguyệt đều, thử thai
Quicktick (+), định lượng beta-HCG cao trên ngưỡng. -> Nên xác định BN có thai
-BN có:
+Trễ kinh
+Đau bụng âm ỉ vùng bụng dưới
+Ra máu âm đạo số lượng ít, nâu đen, không máu cục
->Tam chứng điển hình của trường hợp thai ngoài tử cung
Ngoài ra Beta HCG: 934 mIU/ml (09/05/2022), kết hợp siêu âm bụng phần phụ
trái, phải: kích thước bình thường, túi cùng Douglas: Túi cùng sau không có dịch

Chẩn đoán xác định: Chửa ngoài tử cung chưa vỡ

VI) Điều trị:

BÙI VÂN ANH – YK 22.01- MSV: 17102684

Hướng điều trị:

Chế độ chăm sóc, theo dõi
Bệnh nhân nghỉ ngơi, dinh dưỡng tốt
Theo dõi dịch âm đạo
Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ
-Nội khoa: thuốc sử dụng Methotrexate 50mg/m2 tiêm bắp
-Ngoại khoa:
+Điều trị tận gốc: Phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung
+Điều trị bảo tồn: hút thai và cầm máu
+Phẫu thuật nội soi
VII) Tiên lượng
- Gần:
BN phát hiện sớm TNTC, đáp ứng tốt với điều trị nội khoa
Nếu điều trị nội thất bại : điều trị ngoại khoa là phẫu thuật nội soi cắt vòi trứng (P)
-Xa:
Tăng nguy cơ TNTC nếu bệnh nhân muốn có con trong tương lai