BỆNH ÁN SẢN KHOA

I, Hành chánh
Họ tên: TRẦN QUỲNH NHƯ Tuổi: 23
Nghề nghiệp: Nội trợ
Địa chỉ: xã Ngãi Tử, huyện Tam Bình, Vĩnh Long
Thời gian vào viện: 08 giờ 06 phút ngày 21/3/2020
II,Lý do vào viện:
Thai 38 tuần + đau trằn bụng dưới + ra nhớt hồng âm đạo
III, Tiền sử:
1. Gia đình: Chưa ghi nhận có người mắc bệnh di truyền, dị tật bẩm sinh, tim bẩm sinh
2. Bản thân:
- Nội: chưa ghi nhận các bệnh THA, ĐTĐ, bướu cổ, bệnh về máu...
- Ngoại:
. chưa ghi nhận phẫu thuật vùng bụng,
. chưa ghi nhận chấn thương cột sống, xương chậu, xương đùi
- Phụ khoa:
. Bắt đầu có kinh năm 13 tuổi, kinh nguyệt đều, chu kỳ 30 ngày, hành kinh
4 ngày, đau bụng khi hành kinh
. Chưa phát hiện bệnh phụ khoa
. Chưa có phẫu thuật phụ khoa
. Không sử dụng biện pháp tránh thai
- Sản khoa:
. Kinh chót: không rõ
. Dự sanh: 4/4/2020 ( theo siêu âm tuần 5)
. Lấy chồng năm:
. PARA: 1001
Năm 2015, sanh thường bé 3700gram, lúc 39 tuần
- Kế hoạch hóa gia đình: Không sử dụng biện pháp tránh thai

VI, Bệnh sử
Sản phụ mang thai con lần 2, thai 38 tuần. Dự sanh 04/04/2020 (theo siêu âm tuần
5). Trong quá trình mang thai sản phụ khám thai ở bệnh viện phụ sản Cần Thơ.
Diễn biến trong quá trình mang thai 03 tháng đầu nghén vừa, bệnh nhân ăn uống
được, có tham gia sàng lọc sơ sinh, 03 tháng giữa bệnh nhân có tiêm ngừa uốn
ván vào tháng thứ 5 và thứ 6 của thai kỳ ,sản phụ có bổ sung sắt, calci và acid
folic. Sản phụ cảm nhận được thai máy vào tuần thứ 20 và tăng 16kg trong quá
trình mang thai ( CNTMT: 46kg; CN hiện tại:62kg)
Cách nhập viện 04 giờ sản phụ cảm thấy đau trằn bụng dưới, cách nhập viện 01
giờ sản phụ thấy ra nhớt hồng âm đạo lượng ít, không hôi, không lẫn máu cục
kèm đau bụng tăng dần, đau từng cơn kéo dài #15s, mỗi cơn cách nhau khoảng 15
phút, sản phụ không xử trí gì nhập viện bệnh viện phụ sản Cần Thơ.
V, Khám lâm sàng lúc 14h35p ngày 21/3/2020
1. Khám tổng trạng:
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng, không phù
Mạch: 92lần/phút Huyết áp: 110/70mmHg Nhiệt độ: 37oC Cân nặng: 62kg
Không có dấu xuất huyết
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
2, Khám tim:
Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường
T1, T2 đều rõ, tần số 92 l/p
3, Khám phổi:
Lồng ngực di động đều theo nhịp thở
Rì rào phế nang êm dịu
4. Khám vú:
Vú không căng, không sưng nề, không đỏ
Núm vú không tụt
5. Khám bụng và chuyên khoa:
Tử cung hình trứng, trục dọc
Không vết rạn da
Không sẹo mổ cũ
BCTC: 31cm VB: 101cmULTLT: 3300g
Bắt cơn co tử cung: 2 cơn co/10 phút
Leopold: Ngôi đầu, thế trái, chưa lọt
Tim thai nghe được 1 ổ vị trí ¼ bên trái thai phụ, tần số 140 l/p, đều
6. Khám phụ khoa:
A. Khám bộ phận sinh dục ngoài:
Da vùng TSM sậm màu, không sẹo mổ cũ
Hệ thống lông mu rậm rạp
B. Khám âm đạo:
CTC: 2cm, mật độ mềm, hướng trung gian
Ối còn
Ngôi thai: ngôi đầu
Lot: 0
Khung chậu trong:
- Eo trên: không sờ chạm mỏm nhô
- Eo giữa: 2 gai hông tù
- Eo dưới: góc vòm vệ tù
→ Khung chậu bình thường trên lâm sàng
VI, Tóm tắt bệnh án
Thai phụ 23 tuổi, PARA 1001, nhập viện lúc 8h06 phút ngày 21/03/2020 vì lý do thai
38 tuần đau trằn bụng dưới + ra nhớt hồng âm đạo
LS:
- Cao 1m56-CN: 62 kg
-Sản phụ không mắc bệnh hô hấp, tim mạch, không có vết mổ lấy thai cũ
-Thai ngôi đầu, chưa lọt, tim thai 140l/p
Khám lâm sàng:
-Tử cung có 2 cơn co/10 phút
-CTC mở 2cm, mật độ mềm, hướng trung gian
-Ối còn
-Khung chậu bình thường trên lâm sàng
VII, Chẩn đoán

Con lần 2, thai 38 tuần (theo kinh cuối), ngôi đầu, chuyển dạ sanh.

VIII,Tiên lượng
Theo dõi sanh thường ngã âm đạo
Mẹ:
thể trạng tốt
không mắc bệnh mạn tính
khung chậu bình thường về mặt lâm sàng
ctc mềm, vị trí trung gian
Thai
tim thai bình thường
ối còn
ngôi đầu
VIII, Đề nghị cận xét nghiệm và kết quả đã có:
-Xét nghiệm thường quy:
+Huyết đồ: HC: 4.68.10^12/l
Hb: 133 g/l
Hct: 39%
BC: 12.91.10^9/l
TC: 265.10^9/l
PTs: 10.8 giây
APTT: 27.6 giây
Fibrinogen: 3.6 g/l
Định nhóm máu: O Rh+
Glucose: 3.7 mmol/l
Ure máu: 2.9 mmol/l
Creatinin máu: 54mgm/l
Ca++: 1.1 mmol/l

+Siêu âm thai: 01 thai sống trong tử cung # 38 tuần, ngôi đầu; dây rốn quấn cổ 1
vòng; ULCN 2920 gram
+ECG: nhịp nhanh xoang 114l/phút
-Đánh giá sức khỏe thai: CTG nhóm I
IX,Tiên lượng
Theo dõi sanh thường ngã âm đạo
Mẹ:
thể trạng tốt
không mắc bệnh mạn tính
khung chậu bình thường về mặt lâm sàng
ctc mềm, vị trí trung gian
Thai
tim thai bình thường
ối còn
ngôi đầu
 X. Hướng xử trí
- Thuốc:
+ Oxytoxin ( Vinphatoxin) 5UI/ml
2 ống (TB)
+ Amoxicilin + Acid Clavulanic (Auclanityl) 875/125mg
1v x 2(u) 8h-16h
+ Làm thuốc âm hộ 8h-16h
+ Vitamin K1 10mg/ml
01mg (TB) 90' sau sanh
- Theo dõi:
+ Sinh hiệu, huyết âm đạo, go tử cung
+ Da kề da
+ Sữa mẹ hoàn toàn và theo yêu cầu
+ Theo dõi bé sau tiêm