BỆNH ÁN PHỤ KHOA

I. HÀNH CHÁNH:
- Họ và tên: VŨ THỊ MAI ANH Tuổi: 33
- Nghề nghiệp: Công chức Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: 11, Trần Hưng Đạo, phường Mỹ Xuyên, TP. Long Xuyên, tỉnh An
Giang.
- Ngày giờ vào viện: 9 giờ 17 phút, ngày 15 tháng 03 năm 2022
II. LÝ DO VÀO VIỆN: ra huyết âm đạo + đau vùng hạ vị lệch (P)
III. TIỀN SỬ:
1. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý di truyền, dị tật bẩm sinh, bệnh nội khoa (tim
mạch, ĐTĐ,..), ngoại khoa và sản phụ khoa có liên quan.
2. Bản thân:
- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, hô hấp, ĐTĐ, bướu giáp…Chưa ghi
nhận dị ứng thuốc, thức ăn.
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận phẫu thuật vùng bụng chậu.
- Sản khoa:
+ Lấy chồng năm 23 tuổi
+ PARA: 2002
* Năm 2015, sanh thường 1 bé trai đủ tháng, cân nặng 2500gr, sau sinh bé khỏe,
phát triển tốt, mẹ diễn tiến hậu sản tốt, nằm viện 4 ngày thì xuất viện.
* Năm 2017, sanh thường 1 bé gái đủ tháng, cân nặng 3000gr, sau sinh bé khỏe,
phát triển tốt, mẹ diễn tiến hậu sản tốt, nằm viện 3 ngày thì xuất viện.
- Phụ khoa:
+ Có kinh năm 14 tuổi. Chu kỳ kinh nguyệt đều, 30 ngày, hành kinh khoảng 4-5
ngày, lượng kinh vừa, máu kinh đỏ sẫm, có đau bụng khi hành kinh.
+ Chưa ghi nhận bệnh lý sản phụ khoa hay phẫu thuật phụ khoa.
+ PP tránh thai đã áp dụng: đặt dụng cụ tử cung #3 năm.
IV. BỆNH SỬ:
- Kinh cuối: 21/01/2022, kinh áp cuối: 22/12/2021
Cách nhập viện 13 ngày, bệnh nhân phát hiện đã trễ kinh 10 ngày, sau đó thấy bắt đầu
đau âm ỉ vùng hạ vị lệch (P), không lan, đau tăng khi vận động mạnh, giảm khi nghỉ ngơi, kèm
theo ra huyết âm đạo màu đỏ sẫm, không lẫn máu cục, lượng ít, rỉ rả liên tục cả ngày, tiêu tiểu
bình thường, bệnh nhân không sốt, không nôn ói, không tiêu chảy hay táo bón, trước đó bệnh
nhân không té hay chấn thương vùng bụng.
Cách nhập viện 5 ngày bệnh nhân thấy ra huyết âm đạo với tính chất như trên liên tục 8 ngày nên
đi khám tại trung tâm y tế TP Long Xuyên được chẩn đoán là rong kinh do dụng cụ tử cung và
chỉ định lấy dụng cụ tử cung, cho thuốc uống không rõ loại, cho bệnh nhân ra về và theo dõi tại
nhà.
Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân thấy vẫn còn ra huyết âm đạo với tính chất như trên và đau
bụng không giảm nên đến khám tại bv Sản Nhi AG, sau đó được cho nhập viện.
 - Tình trạng nhập viện:
+ Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
+ Da niêm hồng
+ DHST
Huyết áp: 120/70 mmHg Mạch: 92 l/p
Nhịp thở: 19 l/p Nhiệt độ: 370C
+ Ra huyết âm đạo rỉ rả, màu đỏ sẫm, lượng ít, không lẫn máu cục.
+ Đau bụng âm ỉ vùng hạ vị lệch (P)
+ Bụng mềm, ấn đau hạ vị lệch (P)
+ CTC đóng, thân TC nhỏ mật độ mềm
+ Phần phụ 2 bên sờ không chạm
+ Túi cùng trống ấn không đau.
- Diễn tiến bệnh phòng:
Ngày 1,2: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
Còn đau bụng âm ỉ.
Còn ra huyết âm đạo rỉ rả như trên
Không sốt, không chóng mặt, tiêu tiểu bình thường
- Tình trạng hiện tại
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Giảm đau bụng, còn ra huyết âm đạo.
Không sốt, không chóng mặt, tiêu tiểu bình thường
V. KHÁM LÂM SÀNG: lúc 13h ngày 17/03/2022
1. Tổng trạng
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng, lông tóc móng không dễ gãy rụng
Không phù, tuyến giáp không to, hạch ngoại vị sờ không chạm
Thể trạng trung bình (cân nặng: 52kg, chiều cao: 157 cm, BMI = 21,1)
Sinh hiệu : HA: 110/70 mmHg Mạch 87 l/p
Nhịp thở 20 l/p Nhiệt độ 370C
2. Khám Tim
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không ổ đập bất thường. Mỏm tim
khoảng gian sườn V đường trung đòn (T).
Tiếng tim T1, T2 đều rõ, tần số: 86l/p, không âm thổi.
3. Khám Phổi
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
Rung thanh đều hai bên
Gõ trong
Rì rào phế nang êm dịu đều hai phế trường
 4. Khám Bụng và chuyên khoa
Bụng mềm, cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần
hoàn bàng hệ.
Nhu động ruột 6 lần/p
Gõ trong
Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-)
Ấn đau vùng hạ vị lệch (P), điểm đau McBurney (-)
Gan lách và phần phụ 2 bên sờ không chạm
Vùng trên vệ sờ tử cung không to, không sờ thấy buồng trứng, bàng quang không
căng.
5. Khám phụ khoa:
5.1. Bộ phận sinh dục ngoài
- Âm hộ:
+ Hệ thống lông mu phát triển bình thường
+ Âm vật, môi lớn, môi bé: niêm hồng hào, không sưng đỏ, không trầy sướt, không rỉ
dịch hay máu.
+ Các tuyến sinh dục không sưng to hay chảy dịch.
- Niệu đạo: không tiết dịch, không sưng viêm.
- Tầng sinh môn chắc, không phù nề, không sẹo, không lở loét hay u cục.
- Vùng hậu môn không trĩ, không nứt hay viêm quanh hậu môn.
5.2. Khám mỏ vịt
- Âm đạo: có máu đỏ sẫm chảy ra từ ống CTC, lượng ít, niêm mạc âm đạo hồng hào,
không u cục hay trầy sướt.
- Cổ tử cung: hình tròn, khép kín, niêm mạc hơi tím, trơn lán, không sưng đỏ, có rỉ máu
đỏ sẫm, lượng ít, không hôi, đường kính #3cm
5.3. Thăm âm đạo bằng tay:
- Âm đạo: mềm mại, trơn lán, không u cục.
- Cổ tử cung: mật độ mềm, đóng kín, di động ngang hay trước sau không đau.
- Thân tử cung: nhỏ, ngã trước, di động dễ, không đau.
- Hai phần phụ: 2 bên sờ không chạm.
- Các túi cùng: mềm, trống, không đau.
6. Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ 33 tuổi, PARA: 2002, vào viện vì ra huyết âm đạo kèm đau bụng vùng hạ vị
lệch (P). Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Thể trạng trung bình
- Sinh hiệu ổn
- Da niêm hồng
- Trễ kinh 25 ngày
- Đau bụng âm ỉ vùng hạ vị lệch (P), ấn đau
- Ra huyết âm đạo rỉ rả, màu đỏ sẫm, lượng ít
 - Khám: CTC ra ít huyết màu đỏ sẫm, lượng ít, không hôi.
Tiền sử: đặt dụng cụ tử cung #3 năm
VII. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sơ bộ: Thai ngoài tử cung tai vòi (P) chưa vỡ
2. Chẩn đoán phân biệt: Dọa sẩy thai
Thai trứng
VIII. BIỆN LUẬN:
Nghĩ thai ngoài tử cung vì bệnh nhân có đủ 3/3 tam chứng cổ điển: trễ kinh 10 ngày, đau bụng
âm ỉ vùng hạ vị lệch (P) kèm ra huyết âm đạo rỉ rả nhiều ngày.
Nghĩ chưa vỡ vì toàn trạng bệnh nhân tốt, sinh hiệu ổn, chưa ghi nhận choáng hay phản ứng
thành bụng, bệnh nhân cũng không có tình trạng thiếu máu mạn, khám âm đạo bằng tay túi cùng
sau không căng đau.
Nghĩ dọa sẩy thai vì bệnh nhân có trễ kinh, đau bụng âm ỉ hạ vị lệch (P) kèm ra huyết âm đạo,
tuy nhiên bệnh nhân ra huyết âm đạo màu đỏ sẫm kèm khám thấy tử cung không to. Cũng nghĩ
đến thai trứng vì bệnh nhân sau trễ kinh có rong huyết kéo dài, tuy nhiên khám tử cung nhỏ,
không sờ thấy hai nang hoàng tuyến, cần đề nghị thêm cận lâm sàng để làm rõ chẩn đoán.
IX. CLS
* Đề nghị
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser
- Sinh hóa máu: điện giả đồ (Na+, K+, Cl-), Glucose, Ure, Creatinin, AST, ALT.
- Đông cầm máu: PT, aPTT, fibrinogen
- Tổng phân tích nước tiểu
- Định nhóm máu ABO, Rh
- Siêu âm tử cung buồng trứng qua ngả âm đạo.
- Định lượng β-hCG.
* Kết quả CLS đã có:

- Công thức máu: 11h15p ngày 15/03/2022

WBC: 8 x10^9/l RBC: 4,05 x10^12/l
NEU: 53,8% Hb: 11,4 g/dl
LYM: 28,2% Hct: 33,9%
 MONO: 6% MCV: 84,7 fl
EOS: 13,4% MCH: 30,2 pg
BASO: 0,2% MCHC: 37,6 g/dl
PLT: 237x10^9/l
Ú KL: chưa ghi nhận bất thường.
- Sinh hóa máu: 11h15p ngày 15/03/2022
Glucose: 5,5 mmol/L
Urea: 3,5 mmol/l
Creatinin: 61 μmol/l
AST:17 U/L
ALT: 11 U/L
Điện giải đồ: Na+: 135 mmol/l, K+: 3,9 mmol/l, Cl-: 106 mmol/l
Ú KL: chưa ghi nhận bất thường.
- Đông cầm máu: 11h15p ngày 15/03/2022
PTs: 11 giây
aPTT:27,8 giây
Fibrinogen: 3,27 g/L
Ú KL: chưa ghi nhận bất thường.
- Tổng phân tích nước tiểu: chưa ghi nhận bất thường.
- Định nhóm máu ABO (11h15p ngày 15/03/2022): O+
- Siêu âm đầu dò âm đạo:
Tử cung ngã sau, DAP 44mm. Cạnh (P) TC có cấu trúc echo trống, thành dày, kt
17x14mm, không thấy yolksac, chưa có phôi, tăng sinh mạch máu, không liên quan
buồng trứng.
+ Buồng trứng (P), (T) không u
+ Túi cùng sau có ít dịch không thuần trạng.
Ú Kết luận: TNTC tai vòi (T) #5 tuần, ít dịch túi cùng sau.
 - Định lượng β-hCG (11h15p ngày 15/03/2022): 2717,15 mIU/mL
- Định lượng β-hCG (9h42p ngày 16/03/2022): 3228,71 mIU/mL
X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Thai ngoài tử cung ở tai vòi (P) chưa vỡ
XI. ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị:
- Điều trị nội khoa bằng MTX đơn liều
- Theo dõi đáp ứng điều trị và biến chứng trong quá trình điều trị.
*Chỉ định điều trị MTX đơn liều vì:
- Huyết động ổn định
- Khối thai kích thước 17x14mm <3,5cm
- Khối thai ngoài chưa vỡ
- Chưa ghi nhận phôi thai, tim thai
- Bệnh nhân không chống chỉ định với MTX.
2. Điều trị cụ thể
Methotrexate 50mg/2ml
2ml (TB)
* Theo dõi:

- Định lượng lại β-hCG vào ngày thứ 4 và thứ 7

+ Nếu β-hCG giảm < 15% từ N4-N7 " Liều MTX thứ 2

+ Nếu β-hCG giảm > 15% từ N4-N7 " định lượng β-hCG mỗi tuần đến khi < 5mIU/mL

- Theo dõi tổng trạng, sinh hiệu, tình trạng đau bụng và ra huyết âm đạo của bệnh nhân.
XII. TIÊN LƯỢNG
1. Gần: tốt, vì khối thai nhỏ, toàn trạng ổn có thể đáp ứng tốt với điều trị, tuy nhiên cần theo
dõi sát vì TNTC có thể vỡ trong quá trình điều trị và theo dõi các biến chứng của MTX trong quá
trình điều trị.
2. Xa: Trung bình, vì bệnh nhân điều trị nội khoa nên vẫn còn khả năng mang thai, bệnh
nhân 33 tuổi và đã có tiền sử TNTC nên bệnh nhân sẽ thuộc thai kỳ nguy cơ cao nếu muốn có
thai lần sau, đồng thời bệnh nhân dễ có nguy cơ thai ngoài tử cung tái phát, cần tư vấn rõ và
khám thai sớm theo dõi sát thai kì.
XIII. DỰ PHÒNG

- Hướng dẫn bệnh nhân trong lúc điều trị với MTX:
+ Tránh ăn các thức ăn chứa nhiều folat (các loại đậu, rau màu xanh đậm...).
+ Tránh sử dụng NSAID vì thuốc này có thể tương tác với MTX gây ức chế tuỷ
xương và tăng độc tính trên hệ tiêu hoá.
+ Tránh giao hợp vì có thể gây vỡ khối TNTC.
+ Tránh tiếp xúc với ánh nắng vì dễ gây viêm da.
- Nên ngừa thai ít nhất là 3 tháng sau khi β-hCG (-), tốt nhất là 6 tháng.
- Tư vấn biện pháp tránh thai cho bệnh nhân, các phương pháp tránh thai như:
progestin đơn thuần, thuốc ngừa thai khẩn cấp, vòng tránh thai nếu thất bại có thể
làm tăng nguy cơ TNTC do đó ở bệnh nhân này nên tư vấn sử dụng bao cao su
hoặc thuốc tránh thai phối hợp.
- Giao hợp khi có kinh trở lại.
- Sau khi xuất viện, bệnh nhân phải quay trở lại định lượng β-hCG mỗi tuần cho đến
khi <5mIU/ml hoặc có bất kỳ triệu chứng bất thường nào cũng phải đến bệnh viện
khám ngay.
- Cần khám phụ khoa tìm nguyên nhân gây viêm nhiễm âm đạo và điều trị triệt để
nếu có.
- Tư vấn cho BN giữ vệ sinh phụ nữ tốt: vệ sinh hàng ngày, vệ sinh kinh nguyệt, khi
giao hợp…
- Khi có thai nên đi khám sớm ngay những ngày đầu trễ kinh để kịp thời phát hiện
các tai biến sớm của thai nghén trong đó có thai ngoài tử cung.
 XIV. NHẬN XÉT
1. Bệnh nhân
Bệnh nhân 33 tuổi, PARA 2002 có chu kỳ kinh nguyệt đều, nhưng bệnh nhân không theo dõi sức
khỏe của minh khi đã trễ kinh 10 ngày vẫn không đi khám.
2. Xử trí
- Tại TTYT TP Long Xuyên: không hợp lý vì tiếp cận bệnh nhân có chảy máu tử cung bất
thường nên phải xem xét việc có thai hay không đầu tiên, kèm theo bệnh nhân có trễ kinh + đau
bụng nên nghĩ nhiều đến thay ngoài tử cung ==> chẩn đoán và xử trí tại đây không hợp lý.
- Tại BV Sản Nhi An Giang: Vì β-hCG 2 lần cách nhau 48h tăng gấp đôi đối với thai trong
buồng tử cung, tăng <66%: khả năng thai ngoài tử cung cao nên sau khi nhập viện bệnh nhân
được XN β-hCG lần đầu (11h15p ngày 15/03) là 2717,15 mUI/ml β-hCG (9h42p ngày
17/03/2022): 3228,71 mIU/mL ==> tăng 18,8%: nghĩ nhiều đến TNTC kèm tam chứng
cổ điển + siêu âm qua ngã âm đạo có hình ảnh TNTC nên phù hợp với chẩn đoán là
TNTC tai vòi (P) chưa vỡ. Lâm sàng, CLS của bệnh nhân thỏa điều kiện điều trị MTX và
không có chống chỉ định điều trị nội khoa với MTX nên sử dụng phác đồ MTX đơn liều
là phù hợp.

Lý thuyết