BỆNH ÁN NỘI THẦN KINH

I. HÀNH CHÁNH:
- Họ và tên: Nguyễn Văn Đ. Giới tính: Nam Tuổi : 75 tuổi

- Địa chỉ: Huyện Lý Sơn, TP Quảng Ngãi

- Nghề nghiệp: thợ lặn ( đã nghỉ )
- Tay thuận : Thuận tay phải
- Nhập viện: 13h45ph ngày 26/12/2020
- Ngày làm bệnh án : 13 giờ ngày 28/12/2020

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Yếu liệt ½ người bên (P)

III. BỆNH SỬ:
a. Quá trình bệnh lý
- Cách nhập viện 6 ngày, BN đột ngột xuất hiện yếu tay chân (P) khi đi đang đi lại sinh
hoat trong nhà, đang đi té quỵ người xuống, BN không bị chấn thương mạnh, ngay lúc
này BN còn nhận biết được mọi thứ, chỉ cảm nhận yếu ½ người bên phải nhưng không
tự đứng dậy được, phải bám víu lang cang và cần người đỡ dậy, BN không nôn ói ,
không co giật.
- Những ngày sau, BN bắt đầu xuất hiện cảm giác tê chân và tay (P), tê từ ngọn chi đến
gốc chi. Sau đó người nhà thấy BN xuất hiện nói đớ và miệng bị méo qua bên (T). BN
ăn khó khăn trong việc ăn uống , cầm đũa tay (P) thì bị rớt . BN khai thỉnh thoảng có
hiện tượng tiểu ra quần, một ngày khoảng 2-3 lần (mắc tiểu nhưng không nhịn được).
BN cảm thấy tay (P) yếu hơn và chân (P) không thể di chuyển được. Trong thời gian
này, BN không sốt, không nôn ói, không co giật, không kích động => Do nhà ở ngoài
đảo xa nên Bn nhập trạm xá ở huyện, ghi nhận :” HA cao nhất 150/90 mmHg => xử trí
tạm thời cho thuốc hạ áp ( viên màu vàng ) ngậm dưới lưỡi và nằm theo dõi tại trạm xá
do chờ người nhà di chuyển vào đất liền => Sau đó BN được người nhà chuyển viện lên
BV Thống Nhất.
b. Tình trạng lúc nhập viện:
o BN tỉnh, tiếp xúc được
o Nói đớ , khó nghe
o Da niêm hồng
o Tim đều, phổi không ran
o Bụng mềm, ấn không điểm đau
o Sức cơ: Tay (P): 4/5, (T): 5/5; Chân (P): 0/5, (T): 5/5
o Sinh hiệu: Mạch: 74 l/ phút
Nhiệt độ: 36.7
HA: 110/60 mmHg
Nhịp thở: 22 l/ phút
 c. Diễn tiến bệnh phòng: Từ lúc nhập viện đến lúc khám bệnh làm bệnh án .
- BN tỉnh tiếp xúc tốt, còn nói đớ
- Sức cơ chân (P): 0/5 , không nôn ói.
- Đi lại khó cần người đỡ
IV. TIỀN CĂN:
1. Bản thân:
- Điều trị tê 2 chân do lặn biển (2000)
- Nhiễm trùng đường tiểu dưới (2019), được điều trị tại bệnh viện ĐK Đà Nẵng
- Không ghi nhận tiền căn THA , ĐTĐ , bệnh lý huyết học , mạch máu , RLMM trước
đây.
- Tiền sử sinh hoat :
+ Hút thuốc lá: 50 gói.năm (nhỏ => hiện tại )
+ Rượu: uống mỗi ngày, 5 xị/ngày (bỏ được 10 năm)
- Không có tiền căn chấn thương đầu
2. Gia đình:
- Chưa ghi nhận người trong gia đình mắc bệnh liên quan, hay các bệnh lý về di truyền
hay hệ thống.
V. LƯỢT QUA CÁC CƠ QUAN
a. Tim mạch : BN không hồi hộp , đánh trống ngực , không đau ngực
b. Hô hấp : BN không khó thở , không ho
c. Tiêu hóa : BN trung đại tiện bình thường , phân vàng khuôn
d. Thận – tiết niệu – sinh dục : tiểu vàng trong , không gắt buốt
e. Cơ xương khớp : không nhức mỏi cơ , không di chuyển được chân (P)
f. Tâm thần kinh: BN tỉnh táo , không đau đầu , choáng khi thay đổi tư thế
g. Các cơ quan khác : Chưa ghi nhận bất thường
VI. KHÁM LÂM SÀNG ( Lúc 13:00 – Ngày 28 tháng 12 năm 2020 ,Ngày thứ 8 của
bệnh)
A. Khám tổng quát
1. Tổng trạng
- Sinh hiệu : Mạch : 80 lần/ phút , đều, rõ HA : 130/70 mmHg
Nhiệt : 36.5 độ Nhịp thở : 20 lần/ phút
Cân nặng : 62kg Chiều cao : 1m63 => BMI : 23.3kg/m2
- Da niêm hồng , kết mạc mắt không vàng
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Không phù , không xuất huyết da niêm
2. Đầu mặt cổ
- Tuyến giáp không to , không có âm thổi
- Mạch cảnh đập đều 2 bên , không có âm thổi
3. Ngực
- Lồng ngực cân đối , di động đều theo nhịp thở 20 lần/ phút
- Âm phế bào rì rào 2 phế trường
- Phổi không nghe rale bệnh lý
- Mỏm tim nằm ở liên sườn V đường trung đòn trái
- Không nghe được các âm bất thường ở vùng tim
4. Bụng
- Bụng mềm , gan lách không sờ chạm
- Không nghe âm thổi ở vùng động mạch thận và động mạch chủ
- Ấn các điểm niệu quản trên và giữa không đau
5. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
B. Khám thần kinh
1. Chức năng thần kinh cao cấp
- Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt
- Bệnh nhân có chú ý và tập trung thực hiện các yêu cầu về vận động tay chân
- Khí sắc và cảm xúc bình thường , không cau có , không nổi loạn
- Bệnh trả lời được các câu hỏi đưa ra
- Bệnh nhớ và tường thuật lại bệnh sử
=> Bệnh nhân bình thường về chức năng thần kinh cao cấp
2. Tư thế dáng bộ
- Bệnh nhân nằm trên giường , hạn chế đi lại
- Vẫn cử động được 2 tay (P) và (T) và chân (T)
- Bệnh nhân không có run tay , run chân
3. 12 đôi dây thần kinh
- Dây I : Bệnh nhân vẫn nhận thức được mùi vị thức ăn
- Dây II:
 Thị lực 2 mắt ( đếm ngón tay ) : MP: 4m MT: 4m
 Thị trường 2 mắt : Bình thường
 Soi đáy mắt : không thực hiện
- Dây III , IV, VI
 Đồng tử 2 bên mắt : kích thước 1-2mm , tròn đều 2 bên , còn phản xạ ánh sáng trực tiếp
và đồng cảm
 Không sụp mi , không lồi mắt
 Hạn chế nhìn ngang bên mắt bên (T)
- Dây V
 Phản xạ giác mạc không thực hiện
 Phản xạ cằm không có
 Cảm giác ở vùng mặt chưa thực hiện
 BN thực hiện được theo các yêu cầu về vận động hàm
- Dây VII
 Bệnh nhân nhắm mắt không kín bên (T)
 Nếp nhăn trán còn
 Mờ nếp má mũi (T)
 Nhân trung hơi kéo lệch nhẹ về bên (P)
 Không khám được vị giác
 => Liệt VII ngoại biên bên (T)

- Dây VIII : Không khám được

- Dây IX và X
 Không khám được phần cảm giác sờ lên thành sau họng và phản xạ nôn
 Họng thấy lưỡi gà nằm ở giữa
- Dây XI
 Bệnh nhân vẫn thực hiện xoay đầu được
 Cơ ức đòn chũm (P) sức cơ nhẹ hơn
- Dây XII
 Lưỡi không teo , không rung giật bó cơ
 Vận động lưỡi sang 2 bên nhanh , không lệch
=> Vậy bệnh nhân có : Liệt VII ngoại biên bên (T)
4. Hệ vận động
- Quan sát : có teo cơ bên chân (P) , không có run giật cơ và các vận động bất thường
- Trương lực cơ : độ ve vảy của bên (P) > (T)
- Sức cơ ½ người bên (P) , không đồng đều , tay 4/5 , chân 0/5
- Sức cơ ½ người bên (T) đồng đều, tay chân 5/5
- Cử động tinh vi như mở nút áo hay cằm đôi đũa bên tay (P) : không thực hiện được
=> Vậy bệnh nhân có yếu liệt mềm ½ người bên (P) , không đồng đều
5. Hệ cảm giác
5.1 Cảm giác nông nguyên phát
- BN bị triệt tiêu cảm giác sờ nông bên chân (P)
- BN không cảm nhận được cảm giác đau bên chân (P)
- BN không cảm nhận được cảm giác nhiệt bên chân (P)
5.2 Cảm giác sâu nguyên phát
- Không thực hiện được cảm giác rung âm thoa
5.3 Các loại cảm giác khác : chưa khám được
6. Phản xạ
Phản xạ gân cơ : khác nhau 2 bên , bên (T) px gân cơ bình thường , bên (P) phản xạ gân cơ giảm
Phản xạ nguyên phát ( cầm nắm , tìm bú , gan bàn tay cằm ) : Không có
Phản xạ tháp :
+ Px da lòng bàn chân (P) đáp ứng duỗi ngón cái
+ Px da lòng bàn chân (T) đáp ứng bình thường
7. Dấu màng não
- Cổ mềm
- Kernig (-) , Brudzinki (-)
8. Các thành phần khác : Hộp sọ , cột sống , mạch máu , hệ thần kinh thực vật chưa phát hiện bất
thường
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
- Bệnh nhân nam, 75 tuổi, nhập viện vì yếu liệt ½ người (P)
- Tiền căn: không tăng huyết áp, đái tháo đường
 - Bệnh ngày 6 với đột quị, yếu liệt ½ người (P) , nói đớ , méo miệng, tiểu không tự chủ
- Khám ghi nhận:
 Nói đớ
 HC Millard Gubler: liệt dây VII ngoại biên cùng bên tổn thương, liệt ½ người P (
sức cơ tay P 4/5 chân P 0/5) đối bên không liệt mặt P
 Phản xạ tháp chân P đáp ứng
 Có triệt tiêu cảm giác sờ nông bên chân (P)
 ĐẶT VẤN ĐỀ :
- Liệt mềm không đồng đều ½ người bên (P) đột ngột
VIII. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán vị trí : cầu não bên T
2. Chẩn đoán nguyên nhân: nhồi máu não giữa do tổn thương động mạch thân nền

IX. BIỆN LUẬN

Liệt mềm không đồng đều trung ương ½ người (P)
Liệt ½ người P không đồng đều: sức co tay (P) 4/5, chân (P) 0/5
Mềm: trương lực cơ phản xạ GX ½ người phải giảm
Trung ương: phản xạ da lòng bàn chân đáp ứng duỗi ngón cái bên P, rối lọan cảm giác nửa người
+ rối loạn cơ vòng ( tiểu không tự chủ )
Cấp tính đột ngột: xảy ra khi bệnh nhân đang sinh hoạt
Chẩn đoán vị trí:
Bệnh nhân liệt ½ người P trung ương nên tổn thương phải nằm từ tủy cổ cao trở lên, thân não
hoặc bán cầu não
Bệnh nhân có liệt ½ người (P) kết hợp với liệt VII ngoại biên mặt (T) => Nên nghĩ là BN có hội
chứng Millard Gubler => Thường tổn thương ở vùng cầu não
Chẩn đoán nguyên nhân:
Tổn thương ở cầu não T gây liệt nửa người P có thể là chân thương, bệnh lý mạch máu não, khối
choáng chỗ trong sọ, viêm nhiễm…
Bệnh nhân không có tiền căn chấn thương không té ngã nên không nghĩ do chấn thương
Bệnh viêm nhiễm thường khởi đầu bán cấp có sốt co giật nên không phù hợp
Bệnh này khởi phát đột ngột bệnh nhân liệt nhanh nên không nghĩ tới khối choáng chỗ nội sọ
Vậy khả năng cao là bệnh lý mạch máu não do tai biến mạch máu não do: bệnh cảnh đột quị, dấu
thần kinh khu trú do tổn thương 1 vùng não gây ra và triệu chứng kéo dài hơn 24h
Tai biến mạch máu não gồm: đột quỵ thiếu máu não, xuất huyết trong nhu mô não hoặc khoang
dưới nhện. vì bệnh nhân này không có dấu màng não nên không nghĩ tới xuất huyết khoang dưới
nhện
Vậy chỉ còn đột quị do thiếu máu não hoặc dột quỵ do xuất huyết não
Bệnh nhân này liệt từ từ , không có đau đầu không nôn ói, không có rối loạn ý thức nên nghĩ
nhiều tới bệnh cảnh đột quỵ do nhồi máu não ở cầu não T
Nghĩ nhiều tới nhồi máu não do triệu chứng của bệnh nhân tiến triển từ từ , không rầm rộ . Để
gây ra nhồi máu não cầu não có rất nhiều nguyên nhân ( theo cơ chế TOAST ) : Bệnh lý tim gây
thuyên tắc , bệnh mạch máu lớn ( xơ vữa) , bệnh mạch máu nhỏ , bệnh lí khác và căn nguyên
không xác định.
Để chẩn đoán 1 cách chính xác thì cần dựa vào bệnh cảnh lâm sàng kết hợp với các phương tiện
hình ảnh ( CT/ MRI ) , hình ảnh tim ( SA tim , ECG ) , các test chức năng đông máu

X. ĐỀ NGHỊ CLS – KẾT QUẢ

1. Cận lâm sàng thường quy:
+ Công thức máu
+ Sinh hóa máu: lipit máu, cholesterol, LDL, HDL, Triglicerid, glucose máu, HbA1c
+ Điện giải đồ
+ Điện tâm đồ
+ Siêu âm bụng
2. Cận lâm sàng chẩn đoán:
+ CT- scan đầu không thuốc cản quang
+ Siêu âm doppler tim
+ Siêu âm động mạch cảnh, động mạch đốt sống 2 bên.
 Kết quả cận lâm sàng:

Công thức máu

WBC 6.5 4,01-11.42

Neu# 4.1 1,5-7,5
Mono% 12.8 3,4-9.0
Lympho 1,3 1,2-4,0
RBC 4,69 4.01-5,79
HGB 15.0 11,5-15,0
HCT 45,4 34,4-48,6
PLT 255.0 150-450

Sinh hóa máu ( 26/12/2020)

Glucose 5,3 3,9-6,4

Cholesterol 6.6 3.9-5.2
LDL 4.55 <= 3.4
HDL 1.5 <3.4
Na+ 135 135-145
K+ 4.4 3.5-5.0
Cl- 101 98-106

Siêu âm bụng:

- Nang 2 thận
- Phì đại tuyến tiền liệt

Siêu âm tim:
- Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn, EF 73%
- Van ĐMC dày, vôi hóa
- Các buồng tim không dãn
- Thành tim không dày
- Vách liên nhĩ, liên thất nguyên vẹn
- Không rối loạn vận động vùng
- PAPs = 25 mmHg, không tăng áp lực động mạch phổi
- Dịch màng tim (-), không huyết khối trong buồng tim

CT-Scan đầu không cản quang :

Mô tả :
Giảm đậm độ nhu mô não cầu não trái
Không thấy hình ảnh tổn thương làm thay đổi đậm độ , hình dáng nhu mô não vùng trên lều
không thấy hình ảnh máu tụ nội sọ
Hệ thống não thất , các bể não và các rãnh vỏ não dãn tương ứng với tuổi. Hình ảnh đường giữa
không di lệch
Không phát hiện tổn thương xương và mô mềm dưới da
Dày niêm mạc xoang hàm và xoang bướm phải
Kết luận :
- TD Tai biến mạch máu não, nhồi máu não cầu não (T)
- Teo não ở ngưới lớn tuổi
- Dày niêm mạc xoang hàm và xoang bướm phải
 XI.
XI.
XI.
XI.
XI.
XI.
XI.
XI.
XI.
XI.
XI.
XI.
XI.
XI.
XI.
XI.
XI.
XI.
XI.
XI.
XI.
XI.
XI.
BIỆN LUẬN CLS
- Dựa vào kết quả CLS , ta có kết quả :
Cholesterol 6.6
LDL 4.55
 BN có tình trạng rối loạn lipid máu
- Siêu âm bụng :
 Phì đại tiền liệt tuyến => Cần hỏi lại bệnh sử và hạn chế sử di chuyển của bệnh nhân để
tránh các nguy cơ gây chấn thương kèm theo
- CT-scan ghi nhận có tình trạng giảm đậm độ vùng cầu não => phù hợp với suy nghĩ ban đầu
về vùng tổn thương là ở cầu não