BỆNH ÁN DA LIỄU

I – Hành chính :
1 – Họ và tên : CA THỊ SƠN
2 – Giới : Nữ
3 – Tuổi : 54
4 – Dân tộc : T Rinh
5 – Nghề nghiệp : Nông dân
6 – Chỗ ở hiện nay : Thôn Ngã Hai – Xã Khánh Phú – Huyện Khánh Vĩnh – Tỉnh
Khánh Hòa
7 – Ngày vào viện : 13h10 ngày 13/12/2021
7 – Ngày làm bệnh án : ngày 15/12/2021
II – Hỏi bệnh
1 – Lý do vào viện : Yếu ½ người phải
2 – Bệnh sử :
Theo lời khai của bệnh nhân, cách giờ nhập viện 5 tiếng, người nhà phát
hiện bệnh nhân nằm bất động dưới đất, gọi không trả lời, thấy bênh nhân yếu ½
người phải, không đi lại được nên nhập bệnh viện đa khoa Tỉnh Khánh Hòa điều trị
Vào khoa:
Bệnh nhân lơ mơ, khó tiếp xúc
Glasgow: 9 điểm (E4 – V1 – M5)
Yếu ½ người phải
Da niêm hồng
Phổi không rale
Tiểu tiện tự chủ
Bụng mềm
 Dấu hiệu sinh tồn :
 Thân nhiệt : 37 oC
 Huyết áp : 100/50 mmHg
 Mạch : 94 lần/phút
 Nhịp thở : 20 lần/phút
Được khoa dùng Aspirin 81mg, Atorvastatin 20mg
Chẩn đoán khoa phòng : Nhồi máu não giờ thứ 7
Hiện tại bệnh nhân lơ mơ, không nói được, liệt nửa người phải, ăn uống qua sonde,
cầu tiểu ổn, tiểu tiện tự chủ.
3 – Tiền sử :
 Bản thân :
- Nhồi máu não các đây 3 tháng không để lại biến chứng, hồi phục tốt
- Chưa dị ứng thuốc đã dùng
- Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan
 Gia đình :
 Chưa phát hiện bệnh lý
III – Khám bệnh :
1 – Khám toàn thân :
 Lơ mơ, khó tiếp xúc
 Thể trạng : trung bình (BMI = 20,7 )
 Lông tóc móng không khô, không gãy rụng
 Không phù
 Hạch ngoại vi không sưng
 Tuyến giáp : không sờ chạm, không nhìn thấy, không nghe tiếng thổi bệnh
lý
 Dấu hiệu sinh tồn :
 Thân nhiệt : 37 oC
 Huyết áp : 110/80 mmHg
 Mạch : 85 lần/phút
 Nhịp thở : 20 lần/phút
2– Thần kinh – Cơ xương khớp :
 Bệnh nhân lơ mơ, tiếp xúc kém
 Glasgow 9 (E4 V1 M4)
 Phản xạ ánh sáng (+), đồng tử giãn khoảng 2mm, mắt nhắm kín
 Cơ vùng mặt cân đối, không liệt
 Không nói được
 Cơ lực tay phải 0/5
 Cơ lực chân phải 3/5
  Cơ lực tay chân trái 4/5
 Babinski phải (+)
 Không có rối loạn cảm giác nông sâu
 Vận động các khớp trong giới hạn bình thường, không biến dạng các chi
 Các khớp không sưng, không nóng, không đỏ, không đau.
3 – Tiêu hóa :
 Rung gan (-)
 Bụng cân đối, không chướng, bụng di động theo nhịp thở, không có tuần
hoàn bàng hệ
 Không có sao mạch
 Bụng gõ trong, không phát hiện tràn dịch trong ổ bụng
4 – Thận – Tiết niệu :
 Tiểu tiện tự chủ, nước tiểu vàng trong
 Cầu bàng quang (-)
 Vùng hố thắt lưng không có sưng vồng, dấu chạm thận (-), dấu rung thận (-)
 Điểm niệu quản trên và điểm niệu quản giữa không đau
5 – Hô hấp :
 Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở, không có kéo
cơ hô hấp phụ.
 Rung thanh đều ở cả 2 bên phổi .
 Gõ trong 2 bên phổi
 Không nghe rale
6– Tuần hoàn :
 Hình thể lồng ngực cân đối ,dấu Hartzer (-), tĩnh mạch cổ không nổi
 Mỏm tim ở khoang liên sườn V trái, nằm trên đường trung đòn trái
 Không có rung miu
 Diện đục của tim bình thường
 Nhịp tim đều, nhịp tim trùng với nhịp đập mạch quay
 Tiếng T1, T2 rõ, chưa phát hiện tiếng thổi bệnh lý
7– Các cơ quan khác ( mắt, răng hàm mặt, tai mũi họng,,..) :
 Chưa phát hiện bệnh lý bất thường
8 – Cận Lâm sàng :
-Cholesterol total : 7.65 mmol/L
-HDL Cholesterol : 1.98 mmol/L
-LDL Cholesterol : 5.03 mmol/L
-CT-scaner lần 1 : Ổ giảm tỉ trọng bên phải
-CT- scaner lần 2 : Cấu trúc tỉ trọng dịch vùng hố thái dương phải
Tổn thương giảm tỉ trọng nhu mô não trán trái
-CT- scaner lần 3 : Nhồi máu não vùng thùy trán-thái dương trái. Tổn thương não
cũ vùng nhân nền phải
IV – Kết luận :
1- Tóm tắt bệnh án :
 Bệnh nhân nữ, 54 tuổi vào viện với lý do Yếu ½ người phải. Qua thăm khám
ghi nhận :
 Hội chứng liệt nửa người phải giai đoạn liệt mềm :
 Bệnh nhân lơ mơ tiếp xúc kémGlasgow 9 điểm
 Cơ lực tay phải 0/5
 Cơ lực chân phải 3/5
 Babinski phải (+)
 CT- scaner lần 3 : Nhồi máu não vùng thùy trán-thái dương trái.
Tổn thương não cũ vùng nhân nền phải
 Các dấu chứng :
- Tiền sử : Nhồi máu não cách đây 3 tháng
- (E4 V1 M4)
- Không nói được
- -Cholesterol total : 7.65 mmol/L
- -HDL Cholesterol : 1.98 mmol/L
- -LDL Cholesterol : 5.03 mmol/L
2- Chẩn đoán :
 Chẩn đoán sơ bộ : Nhồi máu não ngày thứ 3 bán cầu trái , tắc M1
 Biện luận
 Thứ nhất, trên bệnh nhân này em không nghĩ đến xuất huyết não bởi vì
bệnh nhân không có hội chứng tăng áp lưc nội sọ , tuy bệnh nhân lơ
mơ, tiếp xúc chậm nhưng bệnh diễn tiến từ từ, không diễn tiến nhanh
như trong xuất huyết, trên CT-scane cho thấy vùng giảm tỉ trọng, không
phải tăng tỉ trọng như trong xuất huyết, nên em nghĩ nhiều đến nhồi
máu não
  Thứ 2, về vị trí nhồi máu, có 3 vị trí gây nhồi máu thường xảy ra đó là
động mạch não giữa, trước, sau. Bệnh nhân vẫn còn Phản xạ ánh sáng
(+), đồng tử giãn khoảng 2mm nên em có thể loại trừ động mạch não
sau. Bệnh nhân mất nhận thức, không nói được,liệt nửa người phải đối
bên tổn thương, kèm cơ lực chi trên bên liệt giảm hơn so với chi dưới,
trên CT-scaner cho thấy vùng nhồi máu trán thái dương trái nên em
nghĩ nhiều đến động mạch não giữa
 Thứ 3, về nguyên nhân có thể do tăng huyết áp, xơ vữa động mạch,
huyết khối, đái tháo đường. Bệnh nhân không có tiền sử THA và ĐTD,
HA và đường máu bênh nhân khi vào viện ổn định nên em loại trừ. Xét
nghiệm thấy bệnh nhân có tăng Cholestrol total và LDL nên nghi ngờ
khả năng cao là do mảng xơ vữa động mạch, nhưng cũng không loại trừ
khả năng huyết khối từ tim nên em xin làm NT-proBNP để đánh giá
mức độ suy tim
 Thứ 4 về vùng bị tổn thương thì trên CT-scaner ta thấy bệnh nhân bị
nhồi máu vùng trán thái dương trái
 Chẩn đoán xác định : Nhồi máu não động mạch não giữa ngày thứ3
vùng trán thái dương trái do xơ vữa động mạch/ Nhồi máu cũ vùng
nhân nền phải
3- Hướng điều trị :
- Vì bệnh nhân vào viện giờ thứ 7 nên bệnh nhân không có chỉ định dùng
tiêu sợi huyết
- Phù não thường xảy ra khoảng 72-96h sau khởi phát đột quỵ .Nếu bệnh nhân
có dấu hiệu phù não thì truyền dung dịch manitol hoặc phẫu thuật mở so giảm
áp nếu phù não tăng
- Theo dõi tri giác, huyết áp bệnh nhân mỗi 6h
- Thuốc kháng kết tâp tiểu cầu : Asprin 81mg
- Thuốc chống đông máu và dự phòng huyết khối : Enoxaparin
- Thuốc mỡ máu : Các thuốc thuộc nhóm statin : Atovastatin, rosuvastatin,
crestor
- Một số thuốc bảo vệ tế bào thần kinh

Ngày 15 tháng 12năm 2021