BỆNH ÁN NỘI KHOA

I) Hành chính
• Bệnh nhân: HUỲNH THỊ HƯƠNG
• Giới: Nữ Tuổi: 82
• Nghề nghiệp: Già Dân tộc: Kinh
• Địa chỉ: Phường Phước Tiến, thành phố Nha Trang
• Ngày giờ nhập viện: 9h53 ngày 13/11/2021
• Ngày làm bệnh án: 18/11/2021
II) Lý do vào viện: Khó thở
III) Bệnh sử:
Theo lời khai của bệnh nhân, sau khi tiêm vaccine prizer
mũi 2 khoảng 3 ngày bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, khó
thở khi đi lại, khó thở nhiều về đêm. Đến ngày thứ 4, bệnh
nhân mệt nhiều hơn, khó thở cả lúc nghỉ ngơi, khó thở liên
tục, môi tím tái. Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân
nhập viện điều trị.
Tình trạng bệnh nhân lúc vào khoa:
• Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
• DHST: Mạch: 60 lần/phút
Huyết áp: 140/80mmHg
Nhịp thở: 19 lần/phút
SpO2: 86%
• Thở gắng sức.
• Nghe ran ẩm ở đáy phổi 2 bên.
• Phù 2 chi dưới
3. Tiền căn:
a) Bản thân:
Không có tiền sử dị ứng thuốc đã dùng
Tăng huyết áp 10 năm điều trị liên tục
Hẹp mạch vành phát hiện cách đây 3 năm
Không có tiền sử hen, COPD
Không hút thuốc lá
b) Gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
III) Thăm khám lâm sàng
1. Toàn thân.
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc nhợt
BMI: 29 Kg/m2
DHST: Mạch: 85 lần/phút
Thân nhiệt: 37oC
Huyết áp: 120/70 mmHg.
Nhịp thở: 22 lần/phút
Sp02: 92%.
Không phù, không xuất huyết dưới da.
2. Vùng đầu mặt cổ:
Tĩnh mạch cổ không nổi tự nhiên.
3. Vùng ngực:
Không nghe âm thổi tại tim.
Phổi nghe ran ẩm 2 đáy phổi
4. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
IV) Cận lâm sàng:
1. Công thức máu:
• RBC: 4.13 T/L
• HBG: 119 g/L
• HCT: 39.8%
• WBC: 7.77 G/L
• NEU: 66.0%
• LYM: 24.6%
• MONO: 8.0%
• EOS: 0.6%
• BASO: 0.3%
• PLT: 155 G/L
• RDW – CV: 14.3%
2. Chức năng đông cầm máu:  Glucose: 5.5 mmol/L
 PT: 12s  Cholesterol Total: 3.05 mmol/L
 INR: 1.17  Triglycerides: 1.06 mmol/L
 APTT: 24.2s  HDL Cholesterol: 0.74 mmol/L
3. Định lượng D-Dimer: 1.09  LDL Cholesterol: 2.15 mmol/L
μg/ml  Urea: 3.3 mmol/L
4. Xét nghiệm sinh hóa:  Creatinin: 74 μmol/L
 CRP: 26.3 mg/L  eGFR (MDRD): 69.35
 ĐGĐ: Na: 135 mmol/L mL/phút/1.73m2
K: 4.0 mmol/L  AST: 35 U/L
 ALT: 25 U/L
Cl: 88 mmol/L
 NT-proBNP: 1251 pg/mL
 Troponin-T HS: 19.88 pg/mL
5. X-Quang ngực:
Bóng tim lớn, cung động mạch chủ phồng
Mờ rải rác phổi hai bên
6. ECG:
Nhịp xoang tần số 62 lần/phút
7. Siêu âm bụng: 9. Tổng phân tích nước tiểu:
 Ít dịch màng phổi phải  Leukocyte: 15 leu/μL
8. Siêu âm tim:  Nitric: pos N/A
 Hở van 2 lá 2/4. Hở  Urobilinogen: 3.5 μmol/L
van 3 lá 1,5/4.  Protein: neg
 Các buồng tim không  pH: 6.0 pHUnit
dãn  Blood: neg
 Áp lực động mạch phổi  Specific gravity: 1.015
tâm thu tăng trung bình
 Keton: neg
 Chức năng tâm thu
 Bilirubin: neg
thất trái trong giới hạn
bình thường  Glucose: neg
 Ít dịch màng phổi phải  ASC: neg
V) Chẩn đoán
Suy tim NYHA III/Tăng huyết áp.