BỆNH ÁN NỘI KHOA

A. Phần hành chính:

1. Họ và tên : Nguyễn Thị Bòn
2. Tuổi: 81
3. Giới tính: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Tuổi già
6. Đia chỉ: Thôn 4, xã Cuôr Nia, huyện Buôn Đôn, TP. Buôn Ma Thuột, tỉnh
Đăk Lăk
7. Khi cần báo tin cho: con Trần Thị Sang cùng địa chỉ. Số điện thoại:
0329660660
8. Ngày giờ vào viện: 15 giờ 58phút ngày 20 tháng 11 năm 2019
9. Ngày giờ làm bệnh án: 19 giờ 15 phút ngày 25 tháng 11 năm 2019
B. Phần chuyên môn:
1. Lý do vào viện : Khó thở
2. Bệnh sử:
Theo lời khai của bệnh nhân, bệnh khởi phát cách ngày nhập viện #2 tuần
với triệu chứng khó thở, khó thở từng cơn (ngày #4 cơn, đêm #3 cơn). Cơn khó thở
xảy ra đột ngột, không có tiền triệu với tính chất: khó thở thì thở ra, khó thở khi
gắng sức, có tiếng khò khè ở cổ họng ( 1 cơn kéo dài # 10-15 phút); khó thở ngày
càng tăng, khó thở cả 2 thì, phải ngồi dậy để thở, kèm ho khạc đờm trắng trong,
dính (không rõ lượng) và đau tức ngực nhẹ, không lan. Tại nhà bệnh nhân có dùng
ventolin dạng xịt và thở khí dung, có đáp ứng, bệnh nhân đỡ khó thở. 2 ngày trước
nhập viện, bệnh nhân sốt( không rõ nhiệt độ, không rõ thời gian), ho khạc đờm
trắng đục, dính (không rõ lượng). Khó thở tăng lên, không đáp ứng với thuốc xịt
nên được người nhà đưa vào Bệnh viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên để điều trị.
Tình trạng lúc vào khoa :
Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc được
Da niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da
Hạch ngoại vi không sưng
Dấu hiệu sinh tồn
Mạch: 100 lần/phút
Nhiệt độ: 37oC
 Huyết áp: 130/80 mmHg
Nhịp thở : 24 lần/phút
Được khoa phòng khám thấy:
Khó thở cả 2 thì, thở gắng sức nhẹ, co kéo cơ hõm ức. Ho khạc đờm
trắng dính.
Khò khè.
Phổi nghe ran rít, ran ngáy, ran ẩm đáy phổi
Tim nhịp không đều
Bụng mềm, gan lách không lớn
Được chẩn đoán : Hen phế quản- Hạ kali máu/ ĐTĐ type 2
Được xử trí:
Kaliclorid 1g/10 ml x 2 ống + Natri clorua 9 ‰ 500 ml x 1 chai TTM
Cefepim 1g x 1 lọ + nước cất pha tiêm 100ml TTM
Moxifloxacin 0,4g x 1 chai TTM
Atisolu 40mg x 1 lọ TMC
Bricanyl (Arimenus): 1 mg x ½ lọ
(Combivent 2,5ml 1 tép +pulmicort 2ml 1 tép) x2 TKD
Thở oxy 3 lít/ phút
Hiện tại là ngày thứ 20 của bệnh và ngày thứ 6 của bệnh, bệnh nhân vẫn còn
khó thở, khó thở khi gắng sức, giảm ho và khạc đàm
3. Tiền sử:
3.1 Bản thân:
- Viêm mũi dị ứng từ nhỏ
- Hen phế quản đã lâu được chẩn đoán tại bệnh viện tỉnh Đăklăk
- ĐTĐ # 3 năm, điều trị thuốc uống không liên tục, không rõ loại
- Chưa dị ứng thuốc đã dùng
3.2 Gia đình:
- Mẹ bị hen phế quản
4. Thăm khám hiện tại: 18 giờ15 phút ngày 25 tháng 11 năm 2019
4.1 Toàn thân:
Tổng trạng : trung bình
Chiều cao: 156 cm
Cân nặng: 60 kg
BMI: 25
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Da niêm mạc hồng
Lông, tóc, móng bình thường
Không phù, không xuất huyết dưới da
Hạch ngoai vi không to
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 102 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
HA: 140/70 mmHg Nhịp thở: 24 lần/phút
4.2 Cơ quan:
4.2.1 Khám hô hấp:
Khó thở 2 thì, khó thở tăng khi gắng sức, ngồi dậy đỡ khó thở
Ho khạc đờm trắng đục, dính (lượng không rõ), ho tăng về sáng
Co kéo cơ hõm ức
Rung thanh đều 2 bên
Gõ vang
Phổi nghe ran rít, ran ngáy rải rác 2 phổi. Ran ẩm đáy phổi
4.2.2 Khám tim mạch
Lồng ngực hình thùng
Không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập
1x2 cm
Nhịp tim không đều, lúc nhanh lúc chậm, lúc mạnh lúc
yếu#120 lần/phút
Mạch quay bắt được, nhịp mạch không trùng nhịp tim
Không nghe tiếng tim bệnh lí
4.2.3 Khám tiêu hóa :
Bụng di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
Không tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch
Không gõ đục vùng thấp
Bụng mềm
Gan, lách không sờ chạm
4.2.4 Khám thận- tiết niệu:
Tiểu tiện tự chủ, không tiểu buốt, tiểu rắt,
Nước tiểu vàng trong # 1000ml/ ngày
Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)
 Các điểm đau niệu quản trên và giữa (-)
4.2.5 Các cơ quan khác
Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý liên quan
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 81 tuổi vào viện vì lý do khó thở. Hiện tại là ngày thứ 20 của
bệnh và là ngày thứ 6 của điều trị. Qua thăm khám và tra cứu hồ sơ ghi nhận
các hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng co thắt phế quản:
+ Khó thở
+ Ran rít, ran ngáy rải rác 2 phổi
- Hội chứng tổn thương nhu mô phổi:
+ Khó thở 2 thì
+ Ho khạc đàm trắng đục, dính
+ Ran ẩm đáy phổi
- Hội chứng khí phế thũng:
+ Khó thở khi gắng sức
+ Lồng ngực hình thùng
+ Gõ vang
- Hội chứng loạn nhịp:
+ Đau tức ngực
+ Nhịp tim không đều,
+ Nhịp mạch không trùng nhịp tim
Tiền sử:
- Viêm mũi dị ứng từ nhỏ
- Hen phế quản đã lâu được chẩn đoán tại bệnh viện tỉnh Đăklăk
- ĐTĐ # 3 năm, điều trị thuốc uống không liên tục, không rõ loại
- Chưa dị ứng thuốc đã dùng
Chẩn đoán sơ bộ: Cơn hen cấp mức độ nặng, biến chứng viêm phổi/Hen phế
quản
Chẩn đoán phân biệt:
6. Cận lâm sàng
6.1 Cận lâm sàng đề nghị:
- Hô hấp kí: Đánh giá mức độ của hen phế quản trước khi điều trị, đánh
giá sự đáp ứng của đường thở đối với thuốc giãn phế quản
- Xquang phổi: Đánh giá hình ảnh tổn thương trên phổi
 - Cấy đờm và làm kháng sinh đồ: Đánh giá tình trang bội nhiễm phổi và
sử dụng kháng sinh
- Công thức máu: Dòng bạch cầu tăng hay không
- Điện tim: Đánh giá nhịp xoang nhanh hay không
- CLS thường quy: AST, ALT, ure, creatinin, glucose, điện giải đồ
- Đo khí máu: Cơn hen nặng
6.2 Cận lâm sàng đã có:
Công thức máu:
WBC: 12.6 x 10^3/ul
NEU: 9.35 x 10^3/ul
MONO: 1.22 x 10^3/ul
RBC: 4.2 x 10^6/ul
PLT: 205 x 10^6/ul
Xquang ngực thẳng :
- Bóng tim to
- Xơ hóa rải rác hai phổi
- Dày thành, giãn phế quản hai phổi
Siêu âm doppler tim:
Nhịp tim nhanh không đều # 121 lần/ phút
Ít dịch màng ngoài tim
Hở van ba lá ¼
Hở van động mạch chủ 2/4
ECG:
Nhịp xoang nhanh không đều tần số # 120 lần/ phút
Sinh hóa máu:
Ngày 20/11/2019: Glucose: 5.6 mmol/l
Ure: 7.1 mmol/l
Creatinin: 96 umol/l
Ngày 21/11/2019: Glucose: 10.1mmol/l
Cholesterol: 6.62 mmol/l
HbA1c: 9.3%
Điện giải đồ:
Ngày 20/11/2019 Na+: 142 mmol/l
K+: 2.4 mmol/l
Cl- : 95 mmol/l
 Ngày 21/11/2019 Na+ 136 mmol/l
K+: 3.4 mmol/l
Cl-: 90 mmol/l
7. Chẩn đoán hiện tại : Cơn hen cấp mức độ nặng, biến chứng viêm phổi, hạ kali
máu/Hen phế quản GINA IV
8. Điều trị:
- Điều trị ban đầu:
+ Hỗ trợ oxy
+ Cường β2 và kháng cholinergic tác dụng nhanh đường hít (SABA,
Ipratropium)
+ Corticoid toàn thân (Prednisolon, methylprednisolon)
- Điều trị giai đoạn ổn định:
+ Kháng sinh: Cephalosporin thế hệ 4 (Cefepim), Quinolon thế hệ 3
(Moxifloxacin)
+ Phun khí dung (combivent và corticoid tại chỗ): Zesalbu+Flixotide
+ Bù K+ khi giảm (Kalicorid)
+ Long đờm (Lobonxol)
+ ĐTĐ type 2: Biaguanid (Metformin)
9 . Tiên lượng và dự phòng:
9.1 Tiên lượng:
Tiên lượng gần : dè dặt
Tiên lượng xa: dễ tái phát
9.2 Dự phòng: