BỆNH ÁN

I. Hành chính
- Họ và tên BN: Bùi Văn Đ.
- Năm sinh: 1958 ( 64 tuổi )
- Địa chỉ: TPHCM
- Nghề nghiệp: hưu trí
- Thời gian nhập viện: 9h ngày 8/5/2022
- Thời gian làm bệnh án: 14h ngày 10/5/2022
II. Lý do nhập viện: Khó thở
III. Bệnh sử: theo lời bệnh nhân khai :
Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đi lại thì thấy khó thở, khó thở thì thở ra,
giảm khi bệnh nhân nghỉ và tăng khi bệnh nhân gắng sức, BN xịt 2 nhát
Berodual và phun khí dung 1 ống Combivent thì giảm khó thở. Kèm ho khạc
đàm trắng đục lượng ít, không sốt.
Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đang nghỉ thì khó thở, khó thở cả hai thì,
khó thở liên tục tăng dần về cường độ, nghỉ ngơi cũng không giảm kèm ho
khạc đờm màu vàng đục lượng nhiều. BN xịt _ nhát Berodual và phun khí
dung 1 ống Combivent nhưng không giảm khó thở à Bệnh nhân nhập khoa
cấp cứu bệnh viện Nhân dân Gia Định.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không đau họng, không đau
ngực, tiêu tiểu bình thường.

IV. Tiền căn

1. Bản thân
a. Nội khoa
- COPD (2015), chNn đoán và điều trị tại BV Gia Định, ( FEV1: 52%,
FEV1/FVC: 28% - T1/2022), mMRC 4 điểm ( Bn đi bộ 10m, thay quần áo
thì khó thở )

- Trong vòng 1 năm nay bệnh nhân có 3 lần nhập viện vì khó thở được chNn
đoán đợt cấp COPD tại bệnh viện NDGĐ. Lần vào viện gần nhất cách đây 3
tuần trước.

- Tăng huyết áp cách đây __ năm, chNn đoán tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
 Huyết áp cao nhất là ______ mmHg, huyết áp hằng ngày là ____ mmHg.
- Lao phổi cũ cách đây 30 năm, điều trị 6 tháng tại bệnh viện quận Bình Thạnh
- Nhiễm covid tháng 11/2022, đã tiêm _ mũi vaccin __
- Không ghi nhận tiền căn hen phế quản, đái tháo đường, suy tim, bệnh mạch
vành trước đây.
- Chưa ghi nhận tiền căn tiêm vaccin cúm, phế cầu, …
- Thuốc đang dùng:
• Ultibro breezhaler 1 viên / ngày
• Stacytine 200 2v/ ngày
• Vancobuterol 10, 1 viên/ ngày
• Biltiazen hydrohlorid 60mg
• Losartan 25mg, 1 viên/ ngày

b. Ngoại khoa:
- Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
c. Thói quen sinh hoạt:
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc , thức ăn
- Thuốc lá 32 gói năm, đã bỏ 4 năm
- Rượu bia thỉnh thoảng, đã bỏ 10 năm
2. Gia đình: chưa ghi nhận tiền căn lao, dị ứng, bệnh lý tim mạch, hô hấp và
bệnh nội khoa khác

V. Tình trạng lúc nhập viện

• Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt
• Da niêm mạc hồng
• Sinh hiệu: Mạch 90 lần/ phút, huyết áp 200/100 mmHg, nhịp thở 27
o
lần/ phút, nhiệt độ 37 C, SpO2: 79% khí trời
• Bệnh nhân khó thở, co kéo cơ hô hấp phụ, phổi có âm phế bào giảm,
rale ngáy 2 bên.

• Bệnh nhân được thở O2 canula 6L/ phút, phun khí dung
VI. Lược qua các cơ quan: ( 10/5/2022)
1. Tim mạch: không đau ngực
2. Hô hấp: khó thở, ho đàm trắng đục
3. Tiêu hóa: không nôn, buồn nôn, ko đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn
 4. Tiết niệu – sinh dục: Tiểu không gắt buốt, không tiểu lắt nhắt
5. Thần kinh – cơ xương khớp: không co giật, không đau đầu, không đau
xương khớp.
6. Chuyển hóa: không vàng da, không phù, không sốt

VII. Khám toàn thể: 14h ngày 10/5/2022

1. Tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GSC 15
- Sinh hiệu: Mạch 120 lần/phút, Huyết áp: 120/60 mmHg, Nhịp thở 19 lần/phút,
0
Nhiệt độ 37 C , SpO2: 92%
- Chiều cao 1m64 Cân nặng 65kg BMI: 24 => tổng trạng thừa cân
theo IDI & WPRO
- Đánh giá tình trạng suy yếu trước nhập viện: Suy yếu nhẹ ( bn cần trợ giúp
một số hoạt động xã hội )
- Da, niêm mạc hồng
- Bệnh nhân không tím môi, đầu chi
- Củng mạc mắt không vàng.
- Chi ấm, mạch quay rõ.
- Môi không khô , lưỡi không dơ.
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
2. Khám từng vùng:
a) Đầu mặt cổ
- Củng mạc không vàng.
- Khí quản không lệch.
- Tuyến giáp không to.
- Tĩnh mạch cổ nổi tư thế tư thế Fowler 45o (-)
- Phản hồi gan- tĩnh mạch cổ (-)
b) Lồng ngực:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, co kéo cơ hô hấp phụ ,không có
lồng ngực hình thùng, khoang liên sườn không giãn rộng, không tuần hoàn
bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không gù vẹo cột sống.
- Tim:
● Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn T, diện đập 2*2cm2.
● Dấu nảy trước ngực (-), Harzer (-), không rung miêu.
● Tim đều, tần số 120 lần/phút, T1 T2 rõ, không âm thổi bệnh lý
 - Phổi:
● Rung thanh đều 2 bên , gõ trong phổi P
● Rì rào phế nang giảm 2 phế trường, ran ngáy ở 1/3 giữa 2 bên

c) Bụng
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không xuất huyết dưới da,
không tuần hoàn bàng hệ, rốn không lồi, không vết rạn da, không sẹo mổ cũ.
- Gõ trong khắp bụng.
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú
- Nhu động ruột 5 l/ph.
- Gan, lách không sờ chạm.
d) Thận
- Chạm thận (-)
- Cầu bàng quang (-)
e) Thần kinh
- Không dấu thần kinh định vị.
- Cổ mềm.
f) Tứ chi
- Không giới hạn vận động
- Không biến dạng chi

VIII. Tóm tắt bệnh án

BN nam 64 tuổi, nhập viện vì khó thở ngày 8/5/2022. Qua thăm khám và hỏi
bệnh ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau:
❖ Triệu chứng cơ năng:
- Khó thở
- Ho đàm vàng đục
- Không sốt, không đau ngực
❖ Triệu chứng thực thể:
o
• Mạch: 90 l/p Nhiệt độ: 37 C
• Huyết áp: 200/100 mmHg , Nhịp thở 27 l/p SpO2: 79 % khí trời
• Phổi:
Rì rào phế nang giảm 2 phế trường, ran ngáy ở 1/3 giữa 2 bên
❖ Tiền căn:
 COPD nhóm D, từ năm 2015
Lao phổi cũ: 1992
Tăng huyết áp : _ năm
IX. Đặt vấn đề:
Bệnh nhân nam, 64 tuổi, có 3 vấn đề sau:

1. Suy hô hấp cấp

2. HC tắc nghẽn đường hô hấp dưới
3. Tiền căn COPD nhóm D, Lao phổi cũ, THA
X. Biện luận
Nghĩ bệnh nhân có hội chứng suy hô hấp do bệnh nhân có các triệu chứng:

- Khó thở co kéo cơ hô hấp phụ

- Huyết áp tăng : 200/100 mmHg
- Nhịp thở 27 l/phút
⇨ Nghĩ đến bệnh nhân có hội chứng suy hô hấp cấp
⇨ Đề nghị làm khí máu động mạch
⇨ Mức độ : suy hô hấp không đe dọa tính mạng
Nguyên nhân suy hô hấp cấp:

- Nghĩ đầu tiên là COPD

Vì bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới:
• Lâm sàng : BN có khó thở, ho có đàm, nghe rale ngáy 2 phế trường
• Tiền căn: COPD nhóm D được chNn đoán tại bệnh viện Gia Định
2015, trong năm nay bệnh nhân nhập viện 3 lần vì đợt cấp COPD.
• Yếu tố nguy cơ hút thuốc lá 32 gói.năm.
• Đợt này bệnh nhân có khó thở tăng dần, không đáp ứng với điều trị
hằng ngày, kèm ho có đàm, có sự thay đổi tính chất đàm: trắng đục -
> vàng đục, lượng tăng dần
→ Nghĩ nhiều bệnh nhân có đợt cấp COPD
Phân loại mức độ đợt cấp: độ nặng vì bn phải nvcc - có suy hô hấp cấp
không đe dọa tính mạng
 • Yếu tố thúc đNy đợt cấp:
• Nhiễm trùng đường hô hấp: nghĩ đến do bệnh nhân có ho khạc đàm
trắng đục lượng ít -> đàm vàng đục lượng nhiều , tuy nhiên khám phổi
không nghe rale Nm, rale nổ, bệnh nhân không sốt à Đề nghị cls:
CTM , CRP, X quang ngực thẳng, cấy đàm

• Không tuân thủ điều trị: bệnh nhân đã bỏ hút thuốc lá, tuy nhiên chưa
có bằng chứng bệnh nhân tuân thủ điều trị, như sử dụng đúng thuốc
và đúng cách, cần theo dõi thêm

- Trong hội chứng tắt nghẽn đường hô hấp dưới có nn do Hen. Tuy nhiên,
em không nghĩ đến hen vì BN này lớn tuổi, chưa ghi nhận tiền căn hen
hay dị ứng khác
Ngoài COPD , còn có những nn khác gây suy hô hấp trên bệnh nhân này có
thể nghĩ đến là:

– Ngoài ra những nguyên nhân khác gây suy hô hấp có thể nghĩ đến là:
Suy tim T cấp: BN có tiền căn THA,và có khó thở nhưng tính chất không
giống khó thở trong suy tim, Bn không khó thở kịch phát về đêm, không khó
thở phải ngồi , và bệnh nhân có khó thở thì thở ra lúc đầu, về sau cả 2 thì
nhưng thở ra vẫn khó hơn, khám không thấy tim to

Ít nghĩ nhưng không loại trừ. Đề nghị cận lâm sàng chNn đoán phân
biệt: siêu âm tim, NT-proBNP
Thuyên tắt động mạch phổi: BN khó thở, nhưng khoogn đau ngực, huyết
áp không tụt. yếu tố nguy cơ : BN không vừa trải qua 1 cuộc phâu thuật lớn,
không ghi nhận tiền căn ung thư. à ít nghĩ, tuy nhiên không thể loại trừ =>
đề nghị làm CT ngực
Tràn khí/ tràn dịch mp : Bn không có đau ngực, khám không thấy triệu
chứng 3 giảm trong tràn dịch, và 2 giảm 1 tăng trong tràn khí-> ít nghĩ
Dị vật đường thở

• Ít nghĩ do BN không ghi nhận hít sặc.

XI. Chẩn đoán sơ bộ:
Đợt cấp COPD mức độ nặng – có suy hô hấp không đe dọa tính mạng, yếu tố
thúc đNy do viêm phổi / COPD nhóm D/ THA/ Lao phổi cũ

XII. Chẩn đoán phân biệt:

 1. Suy hô hấp- Suy tim T cấp/ COPD nhóm D/ THA/ Lao phổi cũ
2. Đợt cấp COPD mức độ nặng – có suy hô hấp không đe dọa tính mạng, yếu
tố thúc đNy không tuân thủ điều trị / COPD nhóm D/ THA/ Lao phổi cũ

XIII. ĐỀ NGHN CẬN LÂM SÀNG:

Xét nghiệm thường qui:
• Công thức máu, sinh hóa máu (BUN, creatinine, eGFR, AST, ALT, ion
đồ), bilan lipid máu
• Tổng phân tích nước tiểu
• Xquang ngực thẳng
• ECG
Xét nghiệm chNn đoán:
• Khí máu động mạch
• Cấy đàm
• Siêu âm màng phổi
• NT-proBNP
• siêu âm tim
• CRP
XIV. CẬN LÂM SÀNG
1. CTM- sinh hóa máu
 CTM: BC không tăng =>không ủng hộ cho tình trạng viêm nhiễm
Hematorite tăng nghĩ do tình trạng thiếu oxy liên tục ở bệnh nhân COPD
Glucose tăng => nghĩ đến tăng do b.n đang trong trạng stress => đề nghị làm
lại khi tình trạng bệnh nhân ổn , nếu vẫn tăng , đề nghị làm đường huyết lúc
đói , HbA1C
2. X- quang ngực thẳng

• Hành chính : Bn nam 64 tuổi

⚬ thời gian chụp: 08/05/2022
• Kỹ thuật: Phim X quang tư thế nằm
• Phân tích:
⚬ Mô mềm : không có tràn khí dưới da, tổn thương mô mềm, không u thành
ngực
⚬ Xương: không gãy xương, không hủy xương, không dị dạng xương
⚬ Khí quản: không lệch
⚬ Tim: bóng tim không to
⚬ Phổi:
Nhu mô phổi:
- Đám mờ dạng lưới và các đám mờ không đồng nhất rải rác 2 phổi, Đám mờ
dạng lưới => nghĩ đến Bn có thể có viêm phổi, hay xơ phổi do lao phổi cũ=>
đề nghị CT ngực
- Mờ góc sườn hoành bên trái, mật độ đều, ranh giới rõ => nghi ngờ tràn dịch
màng phổi => đề nghị làm siêu âm màng phổi
3. ECG
Nhịp tim đều, tần số 100 lần/ phút
Nhịp xoang
Trục trung gian
Khoảng PR bình thường
Sóng T
ST
 4. Khí máu động mạch

PaO2 3,6 -> giảm => Tình trạng giảm O2 máu

PH 7,367 -> giảm => có tình trạng toang
PaCO2 46,2 -> tăng => toang hô hấp
HCO3- bình thường => chưa có đáp ứng bù trừ
⇨ Nghĩ đến tình trạng suy hô hấp cấp

5. Cấy đàm
 Có bạch cầu tăng
Trực khuNn gram âm -> có tình trạng nhiễm trùng
6. Siêu âm màng phổi
Kết luận: không thấy tràng dịch màng phổi 2 bên
XV. Chẩn đoán xác định
SĐợt cấp COPD mức độ nặng – có suy hô hấp không đe dọa tính mạng, yếu
tố thúc đNy do viêm phổi / COPD nhóm D/ THA/ Lao phổi cũ

XVI. Xử trí
Mục tiêu:
1. Hạn chế tối đa tác động của đợt cấp
2. Ngăn ngừa đợt cấp tiếp theo

Liệu pháp oxy ( duy trì 88-92% )

Tăng liều GPQ

Điều trị corticoid

Kháng sinh

Khuyên bệnh nhân tuân thủ điều trị

Kiểm soát lượng cortisol máu
Tiêm ngừa vaccin

Thay đổi lối sống

Tập td