Bùi Tuấn Ân – 135272001 – Nhóm 2 – Lớp Y2013 – Khoa Y-

ĐHQG

BỆNH ÁN NHI
I. HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên bệnh nhi: NGUYỄN HUỲNH HOÀNG A. Giới tính: Nữ
- Ngày tháng năm sinh: 18/2/2008. Dân tộc: Kinh.
- Tên mẹ: NGUYỄN ĐĂNG KHOA Nghề nghiệp: tài xế
- Tên ba: HUỲNH THN HƯƠNG Nghề nghiệp: nội trợ
- Địa chỉ: 609/23/ CMT8, phương 15, quận 10
- Ngày giờ nhập viện: 9 giờ 00 phút, ngày 3 tháng 04, năm 2018
- Khoa cấp cứu
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: khó thở
III. BỆNH SỬ: Bệnh 9 tuần. Mẹ khai bệnh
N1: Em ho khan vài tiếng, không sốt, không khó thở
N2: Em sốt liên tục 38 độ C đáp ứng thuốc hạ sốt Paracetamol, khoảng 4-5
giờ sốt lại, em không co giật, không khó thở, không nôn ói, tiêu tiểu bình
thường
N3: Em ho đàm xanh, mẹ thấy tím môi, tím nhiều hơn khi ho, vẫn còn sốt,
không khó thở, em được đi khám BV quận 10 chNn đoán viêm họng, cho
thuốc 5 ngày (không rõ toa)
N4-8: Em vẫn ho đàm xanh, tím môi, tím khi gắng sức, vẫn còn sốt có đáp
ứng thuốc hạ sốt, bắt đầu thở mệt, ăn ít dần, không nôn ói, tiêu tiểu bình
thường
N9: Em khó thở nhiều, khó thở cả 2 thì, ngồi dễ thở hơn, kèm tím môi nhiều.
Em vẫn sốt, ho đàm. Đi khám BV NĐ1 và được nhập viện
IV. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
- Tiền căn bệnh lí của em:
• Em được chNn đoán Kênh nhĩ thất – Còn ống động mạch tại viện tim lúc 18
tháng tuổi, điều trị Captoril, Spironolactone, Furosemide
• Em bị viêm phổi 4 lần chNn đoán và điều trị tại Nhi Đồng 1.
 • Em không tím sau sinh, không vàng da sau sinh.
- Tiền căn mẹ: PARA: 2002, không bất thường khi mang thai, không ghi nhận mẹ
có bệnh lý tiểu đường, THA khi mang thai.
- Tiền căn sản khoa: Con thứ 1/2. Sinh thường, cân nặng lúc sinh: 2.8 kg. Không
có vàng da sau sinh.
- Tiền căn dị ứng: không dị ứng với thuốc hay các chất khác.
- Tiền căn phát triển tinh thần vận động: biết nói lúc 5 tuổi, đi lúc 5 tuổi, HC
Dow
- Tiền căn dinh dưỡng: bú sữ mẹ hoàn toàn 6 tháng đầu
- Tình trạng tiêm chủng: em chưa được tiêm vaccin phế cầu, TCMR đầy đủ
2. Gia đình:
Mạch: 140 l/p Nhịp thở: 42 l/p
Nhiệt độ: 38oC SpO2: 40 %
HA: 90/60 mmHg
CN: 23 kh CC: 120 cm
- Không tiền căn bệnh tim mạch.
V. KHÁM: (thời điểm nhập viện)
1. Tổng trạng:
- Em tỉnh, bứt rứt
- Môi tím, tím niệm mạc dưới lưỡi, tím đầu chi/oxy
- Ngón tay, ngón chân dùi trống
- Chi ấm, CRT < 2
- Mạch tứ chi rõ 140 lần/phút
- Không phù
2. Tim mạch:
- Không lồng ngực hình ức gà, không nhô cao, không u, không sẹo. Không diện
đập bất thường.
- Mỏm tim gian sườn V lệch ngoài trung đòn trái 1-2 cm, không rung miu
- Harzer (+)
- Nhịp tim đều, rõ tần số 140 lần/phút
- Âm thổi tâm thu 2/6 nghe mờ ở liên sườn IV cạnh ức (T)
- T2 mạnh
3. Hô hấp:
- Thở co kéo cơ gian sườn, 42 lần/phút.
- Rale Nm, ngáy rải rác 2 bên phổi.
4. Tiêu hóa:
- Cân đối, không u, không sẹo, bụng không chướng.
 - Không sờ thấy khối u bất thường
- Gan dưới bờ sườn 2 cm
5. Tiết niệu- sinh dục:
- Cơ quan sinh dục ngoài là nữ
- Chạm thận âm tính
6. Thần kinh:
- Cổ mềm
- Không dấu thần kinh định vị.
7. Cơ – xương – khớp:
- Không biến dạng, không yếu liệt
8. Tai mũi họng
- Không chảy dịch, mủ tai.
- Họng sạch
9. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
VI. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhi nữ, 10, nhập viện vì khó thở, qua thăm khám ghi nhận:
- TCCN:
• Ho đàm
• Khó thở
• Sốt 38 độ
- TCTT:
• Tím môi, đầu chi
• SpO2: 40%
• HA=90/60 mmHg
• Tim đều 140 lần/phút
• Mỏm tim liên sườn V ngoài đường trung đòn trái 1-2 cm
• Hardzer (+)
• Âm thổi tâm thu 2/6, khoang liên sườn IV cạnh ức trái
• T2 mạnh
• Thở co kéo cơ hô hấp phụ 42 lần/phút
• Phổi rale Nm
• Gan 2 cm dưới bờ sườn
• HC Down
- Tiền căn:
• TBS lúc 18 tháng tuổi đang điều trị
 • Viêm phổi 4 lần
• Đặt vấn đề:
- Cơn tím thiếu oxy
- Shock nhiễm trùng
- HC nhiễm trùng đường hô hấp dưới
- Tim bNm sinh
- Suy dinh dưỡng
- HC Down
VII. Chẩn đoán:
Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng biến chứng suy hô hấp độ II/Kênh nhĩ
thất biến chứng suy tim (T) độ III theo ROSS + Cao áp phổi + Suy dinh
dưỡng + HC Down
ChNn đoán phân biệt:
Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng biến chứng suy hô hấp độ II – Theo dõi
nhiễm trùng huyết/Kênh nhĩ thất chứng suy tim (T) độ III theo ROSS + Cao
áp phổi + Suy dinh dưỡng + HC Down
VIII. Biện luận chẩn đoán:
1. BN có cơn tím thiếu oxy:
BN có cơ tím trung ương (tím môi, niêm mạc lưỡi, ngón tay dùi trống,
SpO2=40%) nghĩ do
- Tim bNm sinh có shunt 2 chiều hoặc đảo chiều (do mới ghi nhận tím,
trước đây không có tím)
- BN nhập viện vì ho + khò khè kèm thở mệt có các dấu hiệu gợi ý suy
hô hấp:
o Thở nhanh (42 > 40 lần/phút) kèm co kéo cơ hô hấp phụ
o Nhịp tim nhanh (140 > 12 lần/phút)
o SpO2 = 40%
Cho BN hỗ trợ hô hấp, xem đáp ứng với oxy của bệnh nhân
2. Shock nhiễm trùng:
BN có dấu hiệu shock (tri giác bứt rứt, tim nhanh, huyết áp tụt0
BN có SIRS (sốt 38 độ C, mạch nhanh, thở nhanh)
⇨ Gợi ý shock nhiễm trùng
3. BN có HC nhiễm trùng đường hô hấp dưới?
- Em có sốt, ho đàm nhiều, kèm khó thở, thở nhanh, em không nhập viện 2
tháng nghĩ nhiều là viêm phổi cộng đồng.
- Em có thở nhanh co kéo cơ hô hấp phụ, không có dấu hiệu nguy hiểm (li bì, hô
mê, ngưng thở, thở bất thường, thở nhanh > 50%) nên được xếp loại viêm
phổi nặng
4. Tim bẩm sinh:
 a. Có tim bNm sinh không?
- Tại tim:
o Tim to: mỏm tim ở liên sườn VI, ngoài đường trung đòn 1-2
cm
o Hardzer (+)
o Âm thổi tâm thu 2/6 liên sườn IV cạnh ức trái
o T2 mạnh
- Triệu chứng toàn thân: chậm phát triển, suy dinh dưỡng
- Triệu chứng hô hấp: nhiễm trùng đường hô hấp tái phát
Có tim bNm sinh
b. Có tím không?
- Tiền căn có ghi nhận tím khi gắng sức nhưng không ghi nhận tím từ
nhỏ, hiện tại BN có cơn tím oxy, nghĩ nhiều TBS không tím
c. Có tăng lưu lượng máu lên phổi?
- Bn có tiền căn nhiễm trùng đường hô hấp. Chứng tỏ có tăng lưu
lượng máu lên phổi
d. Có tăng áp phổi?
- Em có thở nhanh, ho đàm, em có cơ tím thiếu oxy, khám thấy có T2
mạnh, sờ Hardzer (+) nghĩ nhiều TAP giai đoạn 2. Kháng lực hệ
phổi = kháng lực hệ chủ.
e. Tim nào bị ảnh hưởng?
- Tim to: mỏm tim ở liên sườn VI, ngoài đường trung đòn 1-2 cm Lớn
tim (T)
- BN không phù, nhưng có gan 2 cm dưới bờ sườn gợi ý suy thất (P)
⇨ Kết luận: Tim bNm sinh không tím, có tăng lưu lượng máu lên phổi, tăng áp
phổi giai đoạn 2, lớn tim (T)
⇨ Em có tim bNm sinh, khám thấy mỏm tim ở liên sườn V, ngoài đường trung
đòn 1-2 cm, âm thổi tâm thu 3/6, khoang liên sườn IV cạnh ức trái, kèm T2
mạnh
5. Suy tim:
- Có suy tim không?
o BN triệu chứng ứ huyết: rale Nm, gan mấp mé bờ sườn, thở
nhanh
o BN có triệu chứng tại tim: tim to, nhịp nhanh (140 lần/phút)
>> Có suy tim
- Em không khó thở đột ngột, không ho đàm bọt hồng, không dấu hiệu
shock Nghĩ nhiều suy tim mạn.
- Phân độ theo ROSS: em thở nhanh, ăn uống kém, chậm phát triển thể
 chất >> suy tim mạn độ III
6. Có chậm phát triển thể chấ
7. Có suy dinh dưỡng:
IX. Xử trí lúc nhập viện:
- BN nằm đầu cao
- Cho BN thở NCAP P=6 cm FiO2 = 60%
- Truyền dịch
- Kháng sinh
- Trợ tim, dãn mạch, lợi tiểu
- Đề nghị CLS:
o TPTTBM
o Định lượng CRP, Ure, Creatinin
o Điện giải đồ,
o Khí máu động mạch
o Cấy máu, định danh, kháng sinh ồ
o X quan ngực thẳng
o Siêu âm tim
X. Cận lâm sàng tại cấp cứu:
1. Công thức máu:
WBC = 11.4 K/uL neu 69.1%
RBC = 5.36 M/uL
HGB = 17.5 g/dL
HCT = 53.5%
MCV = 100
MCH = 32
PLT = 218 K/uL
2. Điện giải đồ:
Na+ = 141.3 mmol/L
K+ = 3.45 mmol/L
Ca2+ = 1.02 mmol/L
Cl- = 104.0
3. Sinh hóa:
CRP = 42.52
Ure = 2.94
Creatinin = 76.12
AST = 33
ALT = 18.81
4. X quang: đám mờ 2 đáy phổi, bóng tim to, phế trường tăng sáng
 5. Siêu âm tim
- Kênh nhĩ thất toàn phần
- Thông liên thất phần nhận d = 15 mm shunt 2 chiều
- Thông liên nhĩ lỗ nguyên phát d = 21.4 shut 2 chiều
- Theo dõi còn ống đông mạch d = 2.2 mm, shunt T-P Grad AO/AP = 5
mmHg
- Hở van nhĩ thất 3/4 v = 3.8 m/s
- Chức năng tâm thu thất (T) giảm EF 44%

XI. Chẩn đoán hiện tại:

Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng biến chứng suy hô hấp độ
II/Kênh nhĩ thất toàn phần biến chứng suy tim (T) độ III theo ROSS
+ Cao áp phổi + Suy dinh dưỡng + HC Down
XII. Điều trị
- Điều trị suy hô hấp: NCPAP
- Điều trị viêm phổi: kháng sinh
- Điều trị suy tim:
o BN có triệu chứng ứ huyết (rale Nm, nhịp, gan mấp mé bờ
sườn) lợi tiểu
o BN có suy tim trái, nhịp nhanh dùng trợ tim
- Dinh dưỡng đầy đủ: tăng cường bú sữa mẹ.
XIII. Tiên lượng:
- Điều trị viêm phổi, suy tim ổn Điều trị ngoại khoa ngay