Professional Documents
Culture Documents
I.HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: Nguyễn Thùy D.
Giới: Nữ Tuổi: 59
Địa chỉ: Q 4, TPHCM
Ngày nhập viện: 8h ngày 23/05/2022
Khoa Nội Cơ Xương Khớp
PHẦN YHCT
I. TỨ CHẨN:
1. Vọng:
- Toàn thân:
+BN còn thần, tiếp xúc tốt
+Sắc mặt tươi nhuận
+Hình thái: thể trạng trung bình
+Dáng đi: khó đi lại cần người dìu
+Động thái: tự nhiên, không kích động
- Từng phần:
+Da hồng nhạt, tươi nhuận, không xuất huyết, không có điểm ứ huyết.
+Lông tóc: không khô, không hói, tóc bạc nhiều, rụng nhiều
+Móng : bóng, hồng nhạt
+Mắt: sáng, linh hoạt, không vàng, niêm mạc hồng nhạt.
+Mũi: không đỏ, không phập phồng cánh mũi, không có nước mũi.
+Môi: khô nứt nẻ, không méo lệch, cười môi lệch (T)
+Tai: không đỏ, không dịch bất thường
+Răng: răng hơi vàng, cao răng dày, không rụng.
+Tứ chi:
+Yếu ½ người (P)
+Vận động hạn chế
+Cẳng tay, cổ tay, bàn tay, chân (P) không vận động, không nâng lên được. Vai
(P) cử động linh hoạt.
+ Tay chân bên (T) vận động không bị giới hạn
+Cơ bắp: cánh tay (P) cơ mềm nhão hơn cánh tay (T)
+Các khớp: không dị dạng, không sưng đỏ, không xuất huyết.
Thiệt chẩn:
+Hình thái: lưỡi to bè, không có điểm ứ huyết, không có dấu ấn răng
+Động thái: Lưỡi lệch sang trái, hơi run
+Màu sắc: hồng nhạt
+Lưỡi nhuận, không khô
+Rêu lưỡi: rêu trắng mỏng, phân bố khắp lưỡi
2. Văn:
- Tiếng nhỏ yếu, nói ngọng, nói từng câu, lúc nhanh lúc chậm, ít nói
- Đoản hơi, đoản khí.
- Không ho; không ợ hơi, không nấc; không sôi ruột.
- Thở nhẹ, êm dịu, không khò khè.
- Không ngửi có mùi hôi bất thường.
3. Vấn:
BN đột ngột yếu ½ người (P), BN té ngồi, không có yếu tố chấn thương. Sau khi té,
BN không đứng dậy được và kêu người nhà tới đỡ.
BN Có triệu chứng mới xuất hiện sau khi bị covid rụng tóc kéo dài 1 tháng ngày 200
sợi/ngày, mệt, khó thở khi leo 3 lầu kéo dài đến nay.
a. Hàn – nhiệt và mồ hôi:
- BN không ớn lạnh, không sợ lạnh,
- Không tự hãn, không đạo hãn, mồ hôi không có màu bất thường, không có mùi
bất thường, không nhớt.
b. Đầu, mình, ngực và cơ xương khớp:
- Không đau đầu, đau ngực, đau bụng, đau lưng
- Tê bì chân tay cả ngày
c. Ăn uống, khẩu vị:
- Ăn uống kém, chán ăn, lúc thích mới ăn, khẩu vị không thay đổi từ khi phát
bệnh, không chướng bụng, không ợ chua, miệng không đắng, không khát.
d. Ngủ:
- Ngủ 4 – 5 tiếng mỗi đêm, ngủ dễ vào giấc..
- Khi ngủ không mộng mị, sáng ngủ dậy người không mệt.
e. Đại tiện và tiểu tiện:
- Nước tiểu vàng, lượng nhiều, không tiểu gắt buốt, tiểu đêm (3 – 4 lần mỗi đêm)
- Đại tiện 1 lần/ngày, phân vàng đóng khuôn.
f. Tai, mắt:
- Mắt nhìn được cả 2 bên, nhìn rõ.
- Tai: nghe được cả 2 bên.
g. Kinh nguyệt: đã mãn kinh năm 50 tuổi
h. Tình chí: Không ghi nhận bất thường nào.
4. Thiết:
- Xúc chẩn:
+ Lòng bàn tay, bàn chân ấm, không khô.
+ Da nhuận, không có mồ hôi.
+ Cơ nhục teo nhão bên (P), không co cứng.
- Phúc chẩn: Bụng mềm, không u cục.
- Kinh lạc chẩn: Ấn không đau theo đường kinh
- Mạch chẩn: Mạch trầm, nhược, hữu lực. Tần số: 75 lần/ phút.
II. CHUẨN ĐOÁN:
1. Chứng:
- Bán thân bất toại: BN đột ngột yếu ½ người (P)
- Bát cương: Lý hư
- Vị trí: kinh lạc
BN đột ngột yếu ½ (P) không có hôn mê nên nghĩ nhiều đến trúng phong kinh lạc
- Nguyên nhân: Ngoại nhân (thấp đàm), bất nội ngoại nhân (chính khí suy yếu, ăn
uống thất điều)
Do BN ăn uống thất điều, lúc thích lúc không, dẫn đến tỳ mất kiện vận nên có
thể sinh ra thấp dẫn đến bế tắc kinh lạc, làm cho yếu liệt ½ người.
- Bệnh danh: Bán thân bất toại
- Pháp trị: Trừ phong kinh lạc, dưỡng huyết, thông kinh lạc.
- Bài thuốc: Đại tần giao thang