BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

 Họ và tên bệnh nhân:            NGUYỄN THỊ YẾN

 Tuổi:                                          72      
 Giới tính:                                 Nữ
 Nghề nghiệp:                            Buôn bán
 Địa chỉ:                         SN 25 Trần Phú, Hà Đông, HN
 Ngày vào viện:                        03/2/2022
 Ngày làm bệnh án:                  03/2/2022

II. BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện: Đau lưng

2. Quá trình bệnh lý:

Bệnh khởi phát cách đây 1 tháng với đau vùng cột sống thắt lưng đoạn L4 – L5,
đau không xảy ra sau gắng sức hay thay đổi tư thế đột ngột, đau lan xuống
mông phải, mặt ngoài đùi phải, mặt ngoài cẳng chân phải và ngón cái với cảm
giác tê mỏi, kiến cắn, điện giật. Đau tăng khi ho, hắt hơi, giảm nhẹ khi nghỉ
ngơi. Đau không tăng lên khi về đêm gần sáng hay thay đổi thời tiết. Trong cơn
đau, bệnh nhân không thể xoay trở, với tay lấy đồ vật cũng như đi lại được. Đau
liên tục âm ỉ cả ngày, không có chu kì và không có tư thế giảm đau. Các triệu
chứng trên diễn tiến trong vòng 10 ngày, không thuyên giảm, bệnh nhân lo lắng
nên xin nhập viện.

III. TIỀN SỬ

1. Bản thân:
- Viêm dạ dày cách đây 1 năm, điều trị ổn.
- Không có tiền sử chấn thương cột sống hay chi dưới.
- Không có tiền sử mắc lao.
 2. Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý bất thường

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

- Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, khí sắc tươi vui.
- BMI: 19.22
- Da niêm mạc, lòng bàn tay hồng nhạt, kết mạc mắt nhạt màu, móng
tay khô, có khía.
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
- Chỉ số sinh tồn: 

1. Mạch:                70 lấn/phút.

2. Nhiệt:                            37 0C.
3. Huyết áp:                      145/70 mmHg.
4. Thở:                               19 lần/phút.
5. Cân nặng:                     45 kg.

- Cơ quan
1. Thần kinh, cơ xương khớp
- Thống điểm Valleix (+).
- Dấu bấm chuông (-).
- Lasègue 60°  chân phải
- Dấu Neri (-) 2 bên.
- Dấu Bonnet (-) 2 bên.
- Dấu Chavany (-) 2 bên.
- Nghiệm pháp Patrick (-).

- Hiện tại bệnh còn đau nhẹ vùng cột sống thắt lưng L4 – L5.
- Khối cơ cạnh sống vùng thắt lưng cân đối hai bên, không có biểu hiện
teo cơ chi dưới phải.
- Da vùng đùi, cẳng và bàn chân 2 bên không có biểu hiện loạn dưỡng.
- Không có điểm đau dọc cột sống.
 - Cơ nhão vùng đùi sau và bắp chân 2 bên.
- Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi, gót bình thường.
- Cơ lực 5/5 cả 2 bên.

2. Tim mạch
- Không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực.
- Mạch quay bắt rõ, trùng với nhịp tim.
- Tiếng tim T1, T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý.
3. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở.
- Lồng ngực cân xứng, di động đều.
- Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý.
4. Thận, tiết niệu
- Tiểu nước vàng trong, không tiểu buốt, tiểu rắt, lượng khoảng 1500
ml/24h.
- Tiểu đêm 1 đến 2 lần trong đêm, lượng như bình thường mỗi lần đi.
- Hai thận không lớn, chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
5. Tiêu hóa
- Ăn uống kém, không đầy hơi, không ợ chua, ợ nóng.
- Đại tiện phân đóng khuôn, không táo, lỏng.
- Bụng mềm không có vết mổ cũ,không chướng.
- Phản ứng phúc mạc (-).
6. Các cơ quan khác
- Chưa phát hiện bệnh lý

VI. TÓM TẮT – CHẨN ĐOÁN:

1. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 72 tuổi vào viện vì đau lưng lan xuống chân phải, qua thăm hỏi
bệnh sử và thăm khám lâm sàng, rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

a. Hội chứng đau rễ dây thần kinh ngồi phải:

 - Đau vùng cột sống thắt lưng L4 – L5 lan xuống mông phải, mặt ngoài đùi
phải, mặt ngoài cẳng chân phải và ngón cái phải. Đau tăng khi vận động,
ho, hắt hơi. Giảm khi nghỉ ngơi.
- Dấu Lasegue (+) 600 chân phải.
- Thống điểm Valleix (+).

b. Hội chứng tăng huyết áp:

- Huyết áp lúc nhập viện là 150/70 mmHg, lúc thăm khám là 145/70
mmHg.

c. Các dấu chứng âm tính có giá trị:

- Không có teo cơ, loạn dưỡng chi.

- Nghiệm pháp Patrick (-).
- Không có biểu hiện sốt, nhiễm trùng, ho khạc đờm kéo dài.
- Không sưng nóng đỏ vùng cột sống thắt lưng, khớp háng.

d. Chẩn đoán sơ bộ: Đau dây thần kinh ngồi phải thể L5.
VII. CHẨN ĐOÁN:

 Bệnh chính: Đau dây thần kinh ngồi phải thể L5

 Bệnh kèm: Tăng huyết áp độ 1.

VIII. ĐIỀU TRỊ:

 Giảm đau: Meloxicam 7.5 mg *2 viên/ngày, uống sau ăn.

o Vitamin 3B ngày uống 2 lần, một lần 1 viên
o Do bệnh nhân đang ở độ 1 của tăng huyết áp, không có các
yếu tố nguy cơ nên chưa cần điều trị thuốc, tuy nhiên cần
khuyên bệnh nhân luyện tập vận động nhẹ, ăn giảm muối, ít
chất béo, nhiều rau xanh và hoa quả. Cần tái khám định kì.

PHẦN THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÔNG Y

I. TỨ CHẨN

- Vọng chẩn:

- Bệnh nhân còn thần: mắt sáng, tinh thần tỉnh táo
- Sắc mặt trắng nhợt kém tươi nhuận.

1. Hình thái:
- Tổng trạng gầy, răng không rụng không lung lay.
- Da, tóc, móng tay khô.
- Cơ nhục nhão.
- Chân tay không run không co quắp.
- Dáng đi: bệnh nhân tự đi lại được, nhưng còn đau nhẹ chân (P), dáng
đi thẳng.
- Vùng cột sống thắt lưng đau nhẹ khi khi vận động.
- Môi:  Môi nhạt màu, không lở loét.
- Lưỡi: Thon, vận động tự nhiên, không có dấu răng.
- Chất lưỡi nhạt.  
- Rêu lưỡi ít trắng mỏng, trơn ướt.
- Da: Vàng nhạt.
- Văn chẩn

Nghe:

- Tiếng nói rõ ràng, không hụt hơi.

- Không nấc, không ho.

Ngửi: 

- Hơi thở không hôi.

- Phân không thối khắm, không tanh, không chua.
- Nước tiểu mùi khai.
- Vấn chẩn

Hàn nhiệt:
- Không sợ nóng.
- Sợ lạnh, sợ gió, thích ấm nóng, không khát nước.
- Không sốt.

Hãn:

- Không tự hãn.
- Không đạo hãn.

Ẩm thực:

- Ăn kém, không muốn ăn, ăn không ngon miệng, không có cảm giác
đói, sau khi có cảm giác đầy bụng khó tiêu.
- Thích ăn thức ăn nóng.
- Bệnh nhân không khát nước, thích uống nước ấm.

Đại tiện và tiểu tiện:

- Thỉnh thoảng đi cầu phân lỏng. Không táo bón.

- Nước tiểu trong dài, tiểu đêm 1-2 lần/đêm.
- Đại tiểu tiện tự chủ.
- Đầu, ngực, bụng, tay chân:
- Đầu: Không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt.
- Vùng bụng không đau.
- Vùng lưng: Đau vùng thắt lưng bên (P) với các tính chất đau khi vận
động mạnh, đặc biệt khi cúi, đau lan ra mông, mặt ngoài đùi, mặt
ngoài cẳng chân, mắt cá ngoài, mu chân và tận cùng ngón chân trái.
(đường kinh Đởm). Nghỉ ngơi không đau. Đau không kèm sưng nóng
đỏ.
- Mức độ và thời gian đau:  đau không nhiều, mới mắc.
- Ngủ: đi ngủ sớm từ 9h, thức giấc lúc 3-4 sáng để đi tiểu.
- Kinh nguyệt: Mãn kinh đã hơn 20 năm, trước đó kinh nguyệt đều, sinh
con thường PARA:     Không mắc bệnh phụ khoa.

Cự bệnh:
 - Viêm dạ dày cách đây một năm, điều trị ổn.
- Không có tiền sử chấn thương, không có tiền sử mắc bệnh lao.
- Kinh doanh buôn bán nên hay lo nghỉ nhiều, nghề nghiệp đòi hỏi đi,
đứng nhiều, mang vác nặng.
- Thiết chẩn
- Mạch: phù, tần số 70 l/p.
- Không sốt.
- Tay chân lạnh.
- Không phù, không mụt nhọt.
- Ấn đau huyệt Đại trường du, Hoàn khiêu.
- Bụng mềm, không u cục.

I. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ

1. Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ 69 tuổi vào viện vì đau thắt lưng lan xuống chân (P). Qua tứ
chẩn, thăm khám phát hiện chứng trạng, chứng hậu sau:

 Hội chứng khí trệ huyết ứ ở đường kinh đởm:

Đau vùng thắt lưng bên (P) đau lan ra mông, mặt ngoài đùi, mặt ngoài cẳng
chân, mắt cá ngoài, mu chân và tận cùng ngón chân trái.

 Biểu chứng:

Bệnh thuộc hệ thống xương khớp, kinh lạc mạch sợ lạnh sợ gió.

Mạch phù, rêu lưỡi trắng mỏng.

 Lý chứng:
 Thận dương hư:  Đau lưng, sợ lạnh, tay chân lạnh, sắc mặt trắng, chất
lưỡi nhạt, rêu trắng.      
 Can âm hư:  Tóc, móng tay, móng chân khô. Lưỡi nhạt, ít rêu.
  Tỳ dương hư: Bệnh nhân thỉnh thoảng đi cầu phân lỏng, lưỡi nhạt, rêu
trăng tay chân lạnh. Cơ nhục nhão, ăn uống kém, khó tiêu.
 Hàn chứng: Sắc mặc trắng, đầu mũi trắng, sợ lạnh, thích uống nước
ấm, thích tắm nước ấm, ăn đồ ấm. Tay chân lạnh, nước tiểu trong dài,
đại tiện lỏng chất lưỡi nhạt, rêu trắng trơ ướt.
 Thực chứng: Bệnh mới mắc. Mạch có lực, thể trạng khỏe, không ra mồ
hôi.
 Chẩn đoán sơ bộ:
 Bệnh danh:  Tọa cốt phong
 Bát cương: Biểu lý kiêm chứng, thực, hàn.
 Kinh lạc: Khí trệ huyết ứ ở đường kinh đởm.
 Tạng phủ: Thận dương hư, Tỳ dương hư, can âm hư.
 Chẩn đoán nguyên nhân: Phong hàn thấp, do lao động,
 Pháp điều trị: Khu phong, tán hàn, hành khí, hoạt huyết, bổ can, kiện
tỳ.
o  Biện luận:

Về nguyên nhân, bệnh nhân là do phong hàn thấp và bất nội ngoại nhân lao
động. Do chính khí của cơ thể giảm sút, tà khí lục dâm xâm nhập vào kinh lạc
gây ứ trệ sự vận hành của khí huyết làm cho thần kinh do kinh mạch chi phối
không được nuôi dưỡng đầy đủ sinh ra đau nhức. Trên bệnh nhân này ngoại
nhân là phong hàn thấp. Đau có hướng từ thắt lưng lan xuống mông, mặt sau
đùi, cẳng chân ứng với đặc tính của Phong là động, cấp, thay đổi và di chuyển
nên có nguyên nhân phong tà tham gia vào bệnh nguyên. Tính của hàn là
ngưng trệ, co rút. Tính ngưng trệ làm cho khí huyết, kinh lạc đều ngưng trệ,
huyết trệ nặng hơn thành huyết ứ. Khí huyết kinh lạc bị ngưng trệ không thông
nên gây đau. Thống tắc bất thông, thông tắc bất thống.

Ngoài ra yếu tố nghề nghiệp cũng đóng vai trò trong bệnh nguyên. Bệnh nhân
có tiền sử lao động kéo dài, đứng nhiều, bưng vác nhiều, điều này dẫn đến máu
đến nuôi dưỡng vùng thắt lưng và kinh mạch vùng này bị hạn chế, lâu ngày
sinh ra khí trệ huyết ứ gây đau nhức.
  Chẩn đoán cuối cùng:

Chẩn đoán bệnh danh: Tọa Cốt Phong

Chẩn đoán bát cương: Biểu Lý kiêm chứng, thực, hàn.

Chẩn đoán thể lâm sàng: Phong hàn thấp

Chẩn đoán nguyên nhân: Ngoại nhân và bất nội ngoại nhân.

I. ĐIỀU TRỊ:

1. Pháp điều trị: Khu phong – tán hàn – trừ thấp – hành khí – hoạt huyết
– bổ can, thận, kiện tỳ, giảm đau.
2.  Tiến hành
 Thuốc điều trị: Độc hoạt toang kí sinh
 Châm cứu

Châm các huyệt thuộc đường kinh đởm và bàng quang: đại trường du, thừa
phù, ủy trung, thừa sơn, côn lôn. Phối hợp thủy châm.

 Xoa bóp – Bấm huyệt:

1. Day dọc từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân 3 lần
2. Lăn từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân 3 lần
3. Bóp từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân 3 lần
4. Bấm huyệt: giáp tích nơi đau, thận du, đại trường du, hoàn khiêu,
thừa phù, ủy trung, thừa sơn, côn lôn, phong thị, dương lăng tuyền
 Vận động cột sống:
1. Vận động cột sống
2. Vận động khớp cùng chậu
3. Vận động khớp háng
4. Vận động khớp gối
5. Vận động khớp cổ chân
 6. Vận động khớp thắt lưng cùng
Ngày mỗi lần, 1 lần 30 phút, điều trị trong 1 đến 2 tuần

 Khí công dưỡng sinh:

1. Thư giãn 5-10p

2. Thở 4 thì có kê mông và dơ chân 5-10p
3. Uỡn mông 3-4 lần
4. Bắc cầu 3-4 lần
5. Cái cày 2-3 lần
6. Tay chống sau lưng ưỡn ngực (tư thế hoa sen) 3-4 lần
7. Chồm ra phía trước, ưỡn lưng
8. Hôn đầu gối 3-4 lần
9. Tự xoa bóp vùng thắt lưng và chân 5-10p
10. Thư giãn 5-10p

- Ngày tập 1-2 lần

I. TIÊN LƯỢNG:

Theo Y học hiện đại và Y học cổ truyền:

 Gần: Khá vì bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt, có đáp ứng tốt với điều trị.
 Xa:  Dè dặt vì bệnh nhân còn làm việc, bệnh lại dễ tái phát.

V.      DỰ PHÒNG:  

 Tránh lạnh, ẩm thấp; giữ ấm cho cơ thể vào mùa lạnh.

 Tránh ngồi lâu nhiều, tránh vận động mạnh hay bưng vác vật nặng.
 Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, chế độ ăn giàu canxi để nâng cao thể
trạng.
 Vật lý trị liệu: xoa bóp, bấm huyệt, chườm nóng.