BỆNH ÁN THI

Học viên : Trần Thị Nguyên

Lớp BSNT Y học cổ truyền khoá 2021-2024

I - PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ HẰNG
2. Tuổi: 41
3. Giới tính: Nữ
4. Nghề nghiệp: Giáo viên
5. Địa chỉ: Quát Thượng – Hương Phong - TP Huế
6. Ngày vào viện: 27/02/2023
7. Ngày làm bện hán: 17/03/2023
II - BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Đau thắt lưng lan xuống chân T
2. Quá trình bệnh lí:
Cách đây 1 năm bệnh nhân đau âm ỉ vùng thắt lưng lan xuống mặt sau đùi,
mặt sau cẳng chân T, đau tăng khi vận động, đau làm hạn chế vận động đi lại,
cúi, ngửa, xoay trái, xoay phải. Bệnh nhân đến khám tại bệnh viện TW Huế
được chẩn đoán Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng L4-L5, điều trị bằng tây y
dùng thuốc không rõ loại, bệnh có thuyên giảm, thỉnh thoảng cơn đau thường
xuất hiện khi thay đổi thời tiết nhưng không đáng kể. Cách ngày vào viện 1
tháng bệnh nhân lại xuất hiện cơn đau âm ỉ vùng thắt lưng, đau lan xuống mông
mặt sau đùi T; đau tăng khi đi lại nhiều, khi ngồi lâu, khi ho hắt hơi; giảm đau
khi nằm nghiêng. Bệnh nhân tự mua thuốc tây về uống nhưng không đỡ. Cơn
đau ngày càng tăng kèm tê mặt sau đùi mặt sau cẳng chân T làm ảnh hưởng đến
sinh hoạt hằng ngày. Bệnh nhân lo lắng nên đến khám và điều trị tại bệnh viện
YHCT tỉnh.

 Ghi nhận lúc vào viện:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc nhạt
- Người mỏi mệt
- Mạch 78 lần/phút
- Huyết áp: 120/80 mmHg
- Nhiệt độ : 37 độ C
- Chiều cao: 159 cm
- Cân nặng: 56 kg - BMI: 22,1 kg/m2
 * Chẩn đoán của bệnh phòng
YHHĐ: Đau thần kinh tọa T
YHCT: Tọa cốt phong
Xử trí: XN: tổng phân tích Tb máu ngoại vi, điện tim, X-Quang CSTL
- Thuốc : Hoàn dưỡng cốt 30 g uống chia 3 lần
Vitamin B12 100 mg x 1 ống
Mobimed 7,5 mg x 01 viên uống sau ăn
-Điện châm
III – TIỀN SỬ
1. Bản thân:
 Nội khoa:Không có tiền sử dị ứng thuốc.
Thoát vị đĩa đệm cách đây 1 nă
 Ngoại khoa: Không có tiền sử chấn thương trước đó
Không có tiền sử điều trị ngoại khoa trước đó
 Truyền nhiễm: Chưa mắc các bệnh truyền nhiễm trước đó
 Sản khoa:
- PARA:2002
- Kinh nguyệt: có kinh năm 15 tuổi, chu kỳ 28 ngày, thời gian hành kinh
4 ngày, lượng vừa, màu đỏ sẫm, không máu cục.
2. Gia đình:
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
3. Hoàn cảnh sinh hoạt:
Vật chất: trung bình
Tinh thần: Sống tốt với mọi người
Thường hay suy nghĩ, lo lắng việc gia đình,
Công việc hiện tại là giáo viên, stress trong công việc
Được mọi người xung quang quan tâm
Thường hay lo lắng về bệnh của bản thân
Không sử dụng các chất kích thích: rượu, bia, cafe, thuốc lá…

IV – THĂM KHÁM YHHĐ

1. Thăm khám toàn thân: Mạ ch: 79 l/p
Huyết á p:120/80mmHg
Nhiệt độ : 37oC
Nhịp thở : 18 l/p
- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt.
- Da, niêm mạc nhạt màu.
- Móng tay, móng chân nhạt màu.
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.
- Không phù không xuất huyết dưới da.
2. Các cơ quan:
a. Cơ xương khớp - thần kinh:
- Đau âm ỉ vùng thắt lưng (đoạn L3-S1), lan xuống mông – mặt sau đùi – mặt
sau cẳng chân T, đau tăng khi thay đổi thời tiết khi đi lại khi ngồi lâu, ho hắt
hơi, đau nhiều về đêm; giảm đau khi nằm nghiêng, chườm ấm.
- Đau làm hạn chế vận động cúi, ngửa, nghiêng, xoay, dáng đi hơi nghiêng P
- Tê mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân
- Co cứng cơ cạnh sống, cơ hành lê, không teo cơ
- Ấn điểm cạnh sống đau từ L3-S1
- Không gù vẹo, không mất đường cong sinh lý cột sống thắt lưng
- Thang đo VAS: 4
- Lasegue (T): 40° (P): 80°
- Dejerine (+)
- Valleix (T): 5/7
- Dấu bấm chuông T (+)
- Schober 2cm
- Patrick 2 bên (-)
- Wasserman 2 bên (-)
b. Tuần hoàn:
- Không đau ngực, thỉnh thoảng đau đầu, hoa mắt chóng mặt
- T1, T2 nghe rõ.
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V trên đường trung đòn trái.
- Chưa nghe tiếng tim bệnh lí.
- Mạch quay trùng với nhịp tim.
c. Tiêu hóa:
- Ăn uống bình thường, không nôn, không buồn nôn, không ợ hơi, ợ chua
- Đại tiện phân vàng đóng khuôn, ngày 1 lần
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.
d. Tiết niệu- sinh dục:
- Không tiểu buốt, tiểu rát.
- Nước tiểu vàng trong, lượng 1,5l/24h.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau.
e. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở.
- Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở.
- Rì rào phế nang nghe rõ.
- Chưa nghe rale.
h. Các cơ quan khác:
- Chưa phát hiện bất thường.
V - CẬN LÂM SÀNG:
1. Công thức máu

WBC 8.2 4-10

LYM 2.7 1.5-4
MON 0.9 0.1-0.7 Tăng
GRA 4.7 2-7.5
LYM% 32.4 10-50
MON% 10.8 3-7 Tăng
GRA% 56.8 40-75
RBC 5.41 4-5.8
HGB 10.4 12-16.5 Giảm
HCT 32.3 34-51 Giảm
MCV 59.7 85-95 Giảm
MCH 19.2 28-32 Giảm
MCHC 32.2 32-36
RDW 14.9 11.6-14.8 Tăng
PLT 425 150-450
MPV 7.5 6-9
PCT 0.319 0.2-0.5
PDW 13.0 10-18

2. X-Quang CSTL: Gai xương L5-S1

VI- TÓM TẮT – BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt:
 Bệnh nhân nữ 41 tuổi vào viện vì đau thắt lưng lan xuống chân T. Qua thăm
khám lâm sàng và CLS em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:
- Hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng:
+ Đau âm ỉ vùng thắt lưng (đoạn L3-S1), lan xuống mông – mặt sau đùi – mặt
sau cẳng chân T, đau tăng khi thay đổi thời tiết khi đi lại khi ngồi lâu, ho hắt
hơi, đau nhiều về đêm; giảm đau khi nằm nghiêng, chườm ấm
+ Ấn điểm cạnh sống đau từ L3-S1
+ Schober 2 cm
- Hội chứng chèn rễ thần kinh:
+ Đau tê vùng thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân T
+ Valleix T: 5/7
+ Lassegue T: 40°
+ Dấu bấm chuông T (+)
+ Dejerine (+)
-Dấu chứng có giá trị:
+ Patrick 2 bên (-)
+ Wasseman 2 bên (-)
+ Đại tiểu tiện tự chủ
+ Không teo cơ
* Chẩn đoán sơ bộ: Đau thần kinh tọa (T) thể S1 do thoát vị đĩa đệm
2. Biện luận
-Về chẩn đoán: theo hướng dẫ chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp
2020 của bộ y tế, chẩn đoán đau thần kinh tọa trên lâm sàng: đau dọc theo
đường đi của dây tọa T, Lassegue T (+), Valleix T 5/7, dấu bấm chuông T (+).
Như vậy bệnh nhân này chẩn đoán thần kinh tọa T đã rõ.
-Về thể bệnh: bệnh nhân đau vùng thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt
sau cẳng chân. Các đặc điểm trên phù hợp với đau thần kinh tọa bên T thể S1.
-Về nguyên nhân: trên nhân các dấu hiệu cờ đỏ đối với thắt lưng (-) nên loại trừ
nhóm nguyên nhân toàn thân, ác tính. Với nhóm nguyên nhân tại chỗ: 2 nguyên
nhân thường gặp là thoát vị đĩa đệm và thoái hóa cột sống. Về thoát vị đĩa đệm
bệnh nhân đau nhói vùng thắt lưng khi khởi phát bệnh kèm theo tiêu chuẩn
Saporta 1980, để chẩn đoán 1 trường hợp thoát vị đĩa đệm cần đáp ứng 4/6 tiêu
chuẩn thuần lâm sàng (1. Có yếu tố chấn thương, 2. Đau thắt lưng lan theo
đường đi của TKT, 3. Lệch vẹo cột sống thắt lưng, 4. Có dấu hiệu mất đường
cong sinh lý cột sống, 5. Nghiệm pháp Lassegue (+), 6. Dấu bấm chuông dương
tính). Trên bệnh nhân có 4/6 tiêu chuẩn (2,3,5,6). Như vậy bệnh nhân có đủ tiêu
chuẩn chẩn đoán thoát vị đĩa đệm.
- Về chẩn đoán phân biệt:
+ Đau thần kinh đùi: bệnh nhân không đau mặt trước đùi, không mất và giảm
phản xạ gân gối, Wasseman (-) nên em loại trừ bệnh này trên bệnh nhân
+ Em không nghĩ đến tổn thương khớp háng trên bệnh nhân vì khớp háng vận
động trong giới hạn bình thường, Patrick (-)
+ Viêm cột sống dính khớp thường gặp ở người trẻ tuổi, trên bệnh nhân này
không kèm sưng nóng đỏ, không hạn chế vận động các khớp háng, không teo
cơ, không cứng khớp nên em loại trừ bệnh này
- Về biến chứng: các biến chứng của thần kinh tọa gồm rối loạn chức năng thần
kinh cơ và da do thần kinh tọa chi phối. Hội chứng đuôi ngựa: trên bệnh nhân
này không thấy loạn dưỡng hai chi dưới kèm rối loạn cảm giác, rối loạn đại tiểu
tiện nên em không nghĩ đến biến chứng này.
3. Chẩn đoán xác định:
Đau thần kinh tọa bên T do thoát vị đĩa đệm
4.Điều trị
a. Nguyên tắc điều tri:
- Giảm đau, chống viêm, giãn cơ
- Vật lý trị liệu – phục hồi chức năng để chống dính khớp
b. Điều trị cụ thể:
- Nội khoa:
+ Chế độ nghỉ ngơi: nằm giường cứng, tránh các động tác mạnh đột ngột, mang
vác nặng, đứng, ngồi quá lâu. Đeo đai thắt lưng
+ Mobimed 7,5 mg x 02 viên/ ngày x 5 ngày, uống sáng – tối, sau ăn
+ Myonal 50mg x 03 viên/ ngày x 5 ngày, uống sáng – trưa – chiều
-Vật lý trị liệu – PHCN

VII - PHẦN YHCT

1. Vọng chẩn:
- Bệnh nhân tỉnh táo, còn thần

- Sắc mặt hồng nhạt, niêm mạc mắt nhạt màu

- Dáng người cân đối, 2 vai cân đối không lệch

- Da lông nhuận, cơ nhục bình thường, chân tay không run, không co quắp,
không yếu liệt

- Mũi không sưng đỏ, không có chảy nước mũi, cánh mũi không phập phồng

- Tai không sưng đỏ, không chảy mủ tai, vành tai không biến dạng

-Môi: hồng, không khô, không lở lóet

- Vùng khớp vai trái hơi sưng đỏ nhẹ

- Lưỡi: chất lưỡi đỏ, không bệu không có dấu răng,

Hình dáng lưỡi thon gọn

Vận động linh họat, không run lệch

Rêu lưỡi: ít, trắng mỏng, khô

2. Văn chẩn:
- Tiếng nói to rõ.
- Hơi thở không hôi, không có mùi cơ thể.
- Không ho, không nấc.
3. Vấn chẩn:
- Không sốt, không sợ gió, sợ lạnh.
- Không đạo hãn, không tự hãn.
- Ăn uống được, không nhạt miệng, không chán ăn, không ợ hơi ợ chua.
- Không khát,uống nước 1,5l/ngày.
- Đại tiện thường, phân vàng đóng khuôn.
- Nước tiều vàng trong, lượng khoảng 1500ml/24h , không tiểu đêm
- Không đau đầu, thỉnh thoảng hồi hộp đánh trống ngực
- Đau vùng quanh vai T, đau âm ỉ có cơn trội, đau không lan kèm sưng nóng hơi
đỏ, đau tăng khi thay đổi thời tiết, đau nhiều về đêm, giảm đau khi chườm ấm
và xoa bóp nhẹ. Đau làm hạn chế tầm vận động khớp vai nhất là động tác dạng
và xoay trong
- PARA 2002
4. Thiết chẩn:
- Xúc chẩn:
+ Da không khô, không phù
+ Tay chân không lạnh
+ Cơ trên gai, cơ delta co cứng
+ Ấn đau cự án tại chổ quanh khớp vai T
- Phúc chẩn: bụng mềm không u cục, không có điểm đau

- Mạch chẩn:trầm trì vô lực

5. Tóm tắt – Biện chứng – Luận trị
a. Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ 47 tuổi vào viện vì đau vùng khớp vai T. Qua tứ chẩn em rút ra
được các chứng trạng và chứng hậu sau :
- Hội chứng khí huyết: khí trệ huyết ứ quanh khớp vai T, biểu hiện đau có cơn
trội, đau tăng khi gặp lạnh giảm đau khi xoa bóp vận động nhẹ nhàng
- Hội chứng kinh lạc:
Bệnh ảnh hưởng đến 3 đường kinh dương ở tay (dương minh đại trường, thiếu
dương tam tiêu, thái dương tiểu trường)
- Bát cương :
+ Biểu chứng: bệnh ở nông phần cơ xương khớp – kinh lạc
Rêu lưỡi mỏng
Mạch phù
+ Thực chứng: cơn đau trội vùng quanh khớp vai
Ấn đau cự án tại chổ quanh khớp vai
Người khỏe mạnh tiếng nói to rõ
Mạch hữu lực
+ Hàn chứng: Đau tăng khi gặp lạnh
Rêu lưỡi trắng ướt
* Chẩn đoán sơ bộ:
- Bệnh danh: kiên tý
- Kinh lạc: thủ dương minh đại trường
Thủ thiếu dương tam tiêu
Thủ thái dương tiểu trường
- Bát cương: Biểu – thực – hàn
- Thể bệnh: kiên thống
- Nguyên nhân: ngoại nhân (phong hàn).
b. Biện luận:
- Về chẩn đoán bệnh danh: Trên bệnh nhân em chẩn đoán bệnh danh là kiên tý
vì bệnh nhân có đầy đủ các triệu chứng của bệnh là đau vùng khớp vai với các
tính chất được miêu tả ở trên
- Về chẩn đoán bát cương: Biểu – thực – hàn
Bệnh biểu hiện ở biểu rất rõ, bệnh nhân mới phát hiện bệnh 1 tháng, ngoại tà
đang còn ở biểu, gây bệnh biểu hiện ở cơ xương khớp kinh lạc, chưa xâm nhập
vào lý, các biểu hiện ở tạng phủ chưa có. Khi bắt mạch thấy mạch phù, hơn nữa
rêu lưỡi mỏng rất phù hợp với chẩn đoán.
Thực chứng trên bệnh nhân này biểu hiện với các triệu chứng như đau có cơn
trội quanh khớp vai, ấn đau cự án, mạch hữu lực. Bệnh nhân đau tăng khi gặp
lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng là biểu hiện của hàn chứng ở biểu
Hàn tà là nguyên nhân gây bệnh trên bệnh nhân này kết hợp với phong tà,
phong có tính chất đi lên và ra ngoài gây bệnh ở phần trên và phần ngoài cơ
biểu. Phong hàn tà kết hợp xâm nhập vào bì phu kinh lạc làm cho sự vận hành
khí huyết bị bế tắt gây nên chứng đau và hạn chế vận động.
- Về chẩn đoán kinh lạc: bệnh nhân đau dọc vùng cột sống cổ xuống vai dọc
mặt ngoài cánh tay (P) do khí huyết ứ trệ tại vị trí tương ứng với kinh thủ dương
minh đại trường.
- Về thể bệnh: Bệnh nhân có biểu hiện đau với tính chất biểu hiện kể trên kết
hợp nguyên nhân gây bệnh là ngoại nhân phong hàn nên em chẩn đoán thể kiên
thống
- Về phép điều trị: do phong hàn tà thừa cơ xâm nhập vào gây bệnh nên trước
tiên phải khu phong tán hàn, bên cạnh đó bệnh nhân có khí trệ huyết ứ gây đau
nên phải hành khí hoạt huyết.
c. Chẩn đoán cuối cùng:
- Bệnh danh: kiên tý
- Kinh lạc: Kinh thủ Dương minh đại trường
Thủ thiếu dương tam tiêu
Thủ thái dương tiểu trường
- Bát cương: Biểu-thực-hàn.
- Thể lâm sàng: kiên thống
- Nguyên nhân: Ngoại nhân (Phong hàn)
6. Điều trị:
- phép điều trị: khu phong tán hàn, hành khí hoạt huyết
 - bài thuốc:Quyên tý thang gia giảm
Khương hoạt 8g
Độc hoạt 6g
Xích thược 12g
Khương hoàng 12g
Hoàng kỳ 16g
Đương quy 12g
Chích thảo 4 g

Đẳng sâm 8g

Bạch thược 8g

- Châm cứu: điện châm: Châm tả kiên ngung, kiên tỉnh, trung phủ, nhu du,
tý nhu, thiên tông , phong trì, a thị huyệt. Châm bổ túc tam lý, tam âm
giao, nội quan, thần môn, cách du
Lưu kim: 30 phút
Liệu trình: 15 ngày
- Thủy châm Vitamin B12
- Cứu vùng quanh khớp vai T
- Xoa bóp: châm cứu xong mới xoa bóp vì đau là chủ yếu nên nếu xoa bóp
mạnh sẽ càng làm đau tăng.
+ Day từ đầu chóp cơ delta qua mỏm cùng vai, qua xương bả vai đến
kiên tĩnh 3 lần
+ Lăn vùng trên 3 lần
+ Bóp vùng trên 3 lần
+ Bấm các huyệt như châm cứu
+ Vận động khớp vai
+ Rung tay
+ Phát vùng trên 1 lượt
VIII -TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng gần: khả quan
- Bệnh nhân đáp ứng điều trị tốt, tuân thủ điều trị.
- Sức khỏe tốt,ăn uống được
- Bệnh nhân hiểu biết về bệnh mình, chăm chỉ luyện tập
2. Tiên lượng xa: vừa
- Thời tiết khí hậu tại huế thay đổi thất thường ảnh hưởng đến bệnh kèm bệnh
nhân thuận tay trái, hoạt động làm việc dùng tay trái nhiều hơn dễ làm bệnh tái
phát.
IX - DỰ PHÒNG
- Tránh lạnh, cần giữ ấm cho cơ thể, lúc trời lạnh hoặc thay đổi thời tiết.
- Tránh mang vác nặng quá sức mình.
- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, giàu đạm và canxi.
- Vận động và duy trì thói quen tập luyện vùng khớp vai
- Tâm lý thoải mái, không lo lắng suy nghĩ.