Professional Documents
Culture Documents
Ngày 21/11 : Bé tỉnh,vẻ mệt,da niêm hồng,sốt 38,5 độ c,nổi hồng ban, bóng nước rải rác ở tay
,chân,mông.Miệng có vết loét,giật mình khi ngủ khoảng 2 lần,không giật lúc khám ( <2 lần /30
phút ).
Ngày 22/11 : Bé tỉnh,linh hoạt,da niêm hồng,sốt 39,5 độ C ,nổi hồng ban, bóng nước rải rác ở
tay ,chân,mông.Miệng có vết loét, không giật mình khi khám.
III. TIỀN SỬ
a. Bản thân
1. Sản khoa:
- PARA : 2002.
- Từ lúc mẹ mang thai mẹ bé có đi khám thai 3 lần vào tháng thứ 4, tháng thứ 6 , tháng
thứ 8
+ Chế độ làm việc, nghỉ ngơi không ổn định
+ Bệnh tật mắc phải : lúc mang thai không mắc bệnh tật hay uống thuốc gì .
+ Chủng ngừa: thực hiện tiêm chủng đầy đủ ,đúng lịch ( tiêm 2 mũi uốn ván )
+ Tăng trọng của mẹ trong thai kỳ : mẹ tăng trọng đều,(tăng 12 kg)
- Trong lúc sanh:
+ Thời gian chuyển dạ
+ không Sốt trước khi sanh
+ Sanh mổ ( Suy thai cấp ) ,thai đủ tháng, được tiêm vitamin k.
- Sau khi sanh:
2. Khám tim
Lồng ngực cân đối
Mạch quay bắt rõ
Nhịp tim đều T1 T2 nghe rõ
Không có tiếng thổi
3. Khám phổi
Lồng ngực cân đối
Không ho , không chảy nước mũi
Thở đều , tần số 38 lần / phút.
Âm phế bào đều hai bên
Không nghe ran bệnh lí.
4. Khám bụng
- Bụng không chướng căng, không sẹo mổ cũ
- trẻ bú được còn chảy nhiều nước bọt ,không nôn
-Nhu đông ruột 6 lần /phút
-Bụng mềm
-Không điểm đau khu trú
Gan lách không sờ chạm
- đi cầu phân lỏng 2 lần/ ngày ,không nhầy máu mủ
5.khám thận
Tiều bình thường , nước tiểu vàng trong
2. Biện luận
Em nghĩ nhiều tay chân miệng do trên lâm sàng bé có các mụn nước ở vòm họng ,
2 lòng bàn chân, ngón tay , ngón chân kèm sốt liên tục 2 ngày, bé bú kém kèm theo tăng tiết
nước bọt kết hợp dịch tể bé 12 tháng tuổi ( độ tuổi dưới 5 tuổi), bé không có ngứa , các mụn
nước cùng lưa tuổi , xuất hiện ở tay , chân miệng trước với tính chất điển hình của sang thương
tay chân miệng nên em nghĩ nhiều đến bệnh tay chân miệng.
Phân độ tay chân miệng : bé sốt 2 ngày liên tục 39-40 độ C, không nôn , mệt mỏi,giật mình < 2
lần /30 phút và ghi nhận giật mình lúc khám và chưa có triệu chứng của tim mạch như mạch
>150 lần / phút ( hiện tại 130l/p),sốt cao đáp ứng với thuốc hạ sốt , không run chi , run người nên
Em phân độ lâm sàng là 2b nhóm 1.
Em nghĩ nhiều do virus EV71 : đây là tác nhân gây bệnh chủ yếu ở khu vực châu Á –Thái bình
Dương , kèm bệnh đã có biến chứng thần kình , EV71 dễ gây các biến chứng : viêm màng não
vô khuẩn nặng , viêm cơ tim và liệt cấp tính .
Chẩn đoán phân biệt:
Em nghĩ đến thủy đậu do bé có sốt ,biếng ăn, nổi mụn nước ở da.
Em ít nghĩ do thủy đậu vì :nổi mụn nước ở tay , lòng bàn chân,mông ,không rải rác toàn thân với
tính chất khác của thủy đậu ( xuất hiện ở lưng ngực sau đó lan ra tứ chi , kích thước ban khác
nhau và ngứa)
Về biến chứng của bệnh : bé tỉnh táo không ghi nhận giật mình lúc ngủ ,không ngủ gà , không
yếu liệt , rung giật nhãn cầu,tần số tim 130 lần /p, phổi thông khí rõ không nghe rale bệnh lí nên
không có biến chứng thần kinh, tim mạch ,hô hấp trên bệnh nhân.
VIII. CẬN LÂM SÀNG
1. Cận lâm sàng đề nghị. CTM,CRP,Đường huyết,Test IgM –EV71 Ion đồ, chọc dò tủy
sống.
2. Cận lâm sàng đã có : Biện luận cận lâm sàng
- Huyết học:Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm lazer)
Hồng cầu: nhược sắc, hình dạng kích thước thay đổi (+). Hồng cầu nhân (-).
Hồng cầu BIA (-).
Bạch cầu: Số lượng tăng, chưa ghi nhận tế bào BLAST. Tìm chưa thấy hạt độc,
không bào.
Tiều cầu: Số lương tăng hình thái kích thước thay đổi ít, có 1 vài tiểu cầu kích
thước to.
Bạch cầu tăng neutrophil tăng có thể do bệnh nhiễm khuẩn cấp tính , bệnh do virus thời
kỳ toàn phát
Đo độ bão hòa oxy spo2 và theo dõi mạch liên tục nếu có máy.
Chlopheniramin 4mg 1/2v x2
Stoccel P 1/2g x2 (ngậm )
Hapacol 150 mg 1 gói x3 (uống)/ sốt
Snapcy 5ml x2 (uống)
Povidin thoa da 2 lần /ngày
XI. TIÊN LƯỢNG :
Gần : trung bình(bé còn sốt , ngày thứ 5 của bệnh , mụn nước nhạt màu )
Xa : ( có khả năng tái phát nếu tiếp xúc với nguồn lây, biến chứng có thể xảy ra )