BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

(tiền phẫu)

I. Hành Chánh
1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ NGHIÊM Nữ Tuổi: 78
2. Nghề nghiệp: hết tuổi lao động (làm ruộng)
3. Địa chỉ: 15/3 đường 3/2, Hưng Lợi, Ninh Kiều, TP.Cần Thơ
4. Vào viện lúc: 7 giờ 50 ngày 10/04/2019
II. Chuyên Môn:
1. Lý do vào viện: Đau khuỷu tay (P), Khớp háng (P)
2. Bệnh sử:
- Cách nhập viện 8 giờ, bệnh nhân bước xuống giường, thì bị té đập trúng vùng hàm mặt, tay
và đùi phải vào nền cứng sau đó bệnh nhân không tự đứng dậy được và không dỡ tay (P) lên
được, thấy đau sưng nề nhiều, người nhà không xử trí gì thêm và đưa bệnh nhân vào bệnh
viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ.
- Tình trạng lúc vào viện:
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
 Da niêm hồng nhạt
 Đau vùng khuỷu tay và đùi (P)
 Hạn chế vận động vùng khuỷu tay và háng (P)
 Ho khạc đàm ít # 2 ngày nay.
 DHST: Mạch: 85 lần/phút HA: 120/65 mmHg SpO2: 95%
Nhiệt độ: 37 độ C nhịp thở: 20 lần/phút
3. Tiền sử:
- Nội khoa: tăng huyết áp, ĐTĐ type 2, Xơ vữa động mạch.
Thuốc đang điều trị: Gliclazid, Metformin, Lorsartan, Clopidogel.
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
4. Khám lâm sàng: vào lúc 9h ngày 10/04/2019.
a) Khám tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng nhạt
- Thể trạng gầy BMI 16 Kg/m2
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
b) Khám hệ cơ quan vận động:
- Chi trên (P):
 Biến dạng khuỷu tay, sưng nề bầm tím nhiều vùng khuỷu và 1/3 dưới cánh tay.
 Ấn đau chói vùng 1/3 dưới cánh tay gần khuỷu tay, không khám được đường thẳng
Hueter và tam giác Hueter do sưng nề và bệnh nhân không cử động được
 Chiều dài tuyệt đối cánh tay: 26 cm < 27 cm (so với cánh tay trái)
 Chiều dài tương đối cánh tay: 27 cm < 28 cm (so với cánh tay trái)
 Mạch quay, trụ rõ
 Cảm giác, vận động cổ tay và các ngón tốt.
- Chi dưới (P):
 Biến dạng chi: chân (P) ngắn hơn chân (T)
 Bàn chân đổ ngoài hoàn toàn
 Ấn đau nhói 1/3 trên đùi
 Chiều dài tuyệt đối: 82 cm < 84 cm (so với chân trái)
 Chiều dài tương đối: 89 cm < 90 cm (so với chân trái)
 Tam giác Bryant mất cân đối
 Mạch mu chân rõ, mạch khoeo rõ.
 Cảm giác, vận dộng cổ chân và các ngón tốt.
- Các chi khác: không ghi nhận bất thường
c) Khám đầu - mặt - cổ:
- Sưng nề, bầm tím vùng hàm mặt (P)
d) khám tim:
- Tim đều rõ, tần số 105 lần/phút, trùng với mạch quay. Không âm thổi
e) Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối di động đều theo nhip thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Phổi rale nổ 2 bên
f) Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 78 tuổi, vào viện vì đau khủyu tay, khớp háng (P), qua hỏi bệnh và thăm khám
lâm sàng ghi nhận:
- Dấu hiệu chắc chắn gãy xương: biến dạng khuỷu tay (P) và ngắn chân (P), bàn chân
(P) đổ ngoài.
• Chiều dài tuyệt đối cánh tay: 26 cm < 27 cm (so với cánh tay trái)
• Chiều dài tương đối cánh tay: 27 cm < 28 cm (so với cánh tay trái)
• Chiều dài tuyệt đối: 82 cm < 84 cm (so với chân trái)
• Chiều dài tương đối: 89 cm < 90 cm (so với chân trái)
• Tam giác Bryant mất cân đối
- Dấu hiệu không chắc chắn của gãy xương: Ấn đau vùng 1/3 dưới cánh tay gần khuỷu
tay (P) và 1/3 trên đùi (P), sưng nề bầm tím vùng khuỷu tay (P), hạn chế vận động
vùng khuỷu tay và háng (P), sưng nề bầm tím vùng hàm mặt (P)
- Triệu chứng hô hấp: ho khạc đàm #2 ngày, rale nổ 2 bên phế trường
- Tiền sử: Tăng huyết áp, ĐTĐ type 2, xơ vữa động mạch.
6. Chẩn đoán lâm sàng: Gãy kín liên mấu chuyển xương đùi (P) + gãy kín 1/3 dưới xương
cánh tay (P) do TNSH + TD viêm phổi/Tăng huyết áp, ĐTĐ type 2, xơ vữa động mạch.
* Chẩn đoán phân biệt: Gãy kín cổ xương đùi (P) + gãy kín 1/3 dưới xương cánh tay (P) do
TNSH + TD viêm phổi/Tăng huyết áp, ĐTĐ type 2, xơ vữa động mạch.
7. Biện luận chẩn đoán:
- Cơ chế chấn thương: bệnh nhân té va đập trực tiếp vùng hàm mặt, khuỷu tay và đùi (P) vào
nền cứng.
- Nghĩ bệnh nhân gãy liên mấu chuyển vì có dấu hiệu chắc chắn gãy xương: ngắn chân (P),
bàn chân (P) đổ ngoài, chiều dài tuyệt đối và tương đối của chân (P) ngắn hơn chân (T), tam
giác Bryant mất cân đối kèm theo các dấu hiệu không chắc chắn như hạn chế vận động khớp
háng (P) và ấn đau chói 1/3 trên đùi (P). tuy nhiên với các triệu chứng trên không loại trừ
được khả năng gãy cổ xương đùi cần thêm cận lâm sàng để chẩn đoán xác định.
- Với các dấu hiệu chắc chắn gãy xương như biến dạng khuỷu tay (P), chiều dài tuyệt đối và
tương đối xương cánh tay (P) < (T) và các dấu hiệu không chắc chắn của gãy xương: Ấn đau
vùng 1/3 dưới cánh tay gần khuỷu tay (P), hạn chế vận động vùng khuỷu tay, sưng nề bầm
tím nhiều vùng khuỷu và 1/3 dưới cánh tay nghĩ nhiều là gãy kín 1/3 dưới xương cánh tay
(P). cần thêm cận lâm sàng khác để chẩn đoán xác định.
- Các triệu chứng: bệnh nhân ho khạc đàm #2 ngày nay và nghe có ran nổ 2 bên phế trường
gợi ý viêm phổi, tuy nhiên cần thêm cận lâm sàng khác để chẩn đoán xác định.
8. Đề nghị CLS:
- X-Quang khuỷu tay P thẳng, nghiêng, X-Quang khung chậu thẳng, X-Quang ngực thẳng
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm Laser.
- Sinh hóa máu: Glucose, HbA1c, PT, aPTT, nhóm máu ABO Rh, bộ mỡ.
- ECG thường, siêu âm tim.
9. Kết quả cận lâm sàng:
- X-quang khuỷu tay: gãy trên lồi cầu xương cánh tay (P), đường gãy ngang, di lệch chồng
ngắn #1cm, di lệch vào trong ¼ thân xương.
- X-quang khung chậu : gãy phức tạp liên mấu chuyển xương đùi (P), đường gãy chéo giữa
mấu chuyển, di lệch gập góc: góc cổ thân <120 độ, di lệch chồng ngắn #2cm, di lệch xoay
kèm theo nhiều mảnh vỡ.
- X-quang ngực : hình ảnh thâm nhiễm 1/3 giữa phổi phải
- Công thức máu:
BC: 16.6 x 10^9/L
Neutrophil: 88,6%
RBC: 3.36 x 10^12/L
Hb: 10.1 g/dL
Hct: 30,2%
Nhóm máu B, Rh+
- Sinh hóa máu:
+ Glucose huyết bất kỳ 12,3 mmol/L
+ Đường máu sau ăn: 22,5 mmol/L
+ HbA1c 6,3%
- Siêu âm tim: Hở ¾ van 3 lá, PAPs = 27 mmHg, EF = 71%
- ECG: nhịp nhanh xoang, f = 105 lần/phút
10. Chẩn đoán xác định: Gãy kín liên mấu chuyển xương đùi (P) độ A3 theo AO + gãy kín
trên lồi cầu xương cánh tay (P) A3 theo AO do TNSH + TD Viêm phổi/Tăng huyết áp, ĐTĐ
type 2, xơ vữa động mạch.
11. Điều trị:
- Hướng điều trị: Nắn hết các di lệch, bất động vững chắc ổ gãy.
- Điều trị cụ thể:
Thuốc giảm đau: Paracetamol 1g/100ml 1 chai x 2 TTM C giọt/phút /12h
Voltaren 75mg 1 ống x 2 TB /12h
Duy trì thuốc nội khoa hiện có.
Chỉ định phẫu thuật: khi tình trạng bênh nhân ổn, bệnh nội khoa ổn
+ Xương đùi: KHX bằng nẹp khóa
+ Xương cánh tay: bó bột
12. Tiên lượng:
- Gần: Tổng trạng bệnh nhân kém, có nhiều bệnh nền ĐTĐ type 2, xơ vữa động mạch, tăng
huyết áp. Bệnh nhân lớn tuổi, nếu trải qua cuộc phẫu thuật lớn dễ gây biến chứng gây mê và
làm nặng thêm tình trạng bệnh nền.
- Xa: Khả năng liền xương di lệch xương cánh tay không phục hồi tốt và hạn chế vận động.
Nếu không được điều trị phẫu thuật kịp thời bệnh nhân sẽ có những biến chứng nặng nề như:
viêm phổi, viêm đường tiết niệu, đặc biệt gây loét các điểm tỳ.
13. Dự phòng:
- Bất động tốt ổ gãy, vệ sinh cá nhân
- Hạn chế vận động mạnh
- Xoay trở, tập vỗ lưng cho bệnh nhân.
- Kiểm sát tốt đường huyết, huyết áp, mỡ máu.