Professional Documents
Culture Documents
2. tuổi: 62
3. giới tính: nữ
4. địa chỉ: khom 1, phường An Thạnh, TP Hồng Ngự, Tỉnh Đồng Tháp
II. BỆNH SỬ
Cách nhập viện khoảng 2 tháng bệnh nhân đột ngột có xuất hiện mụn nước nhỏ khoảng 1*1cm ở
lòng bàn chân, mụn nước ngày cànd to lên là có mủ đục. mụn nước đau, sưng, đỏ xung quanh. Bệnh
nhân tự mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng không hết. mụn nước ngày càng to đau nên bệnh
nhân nhập viện tại bệnh viện ở Hồng Ngự để phẫu thuật rạch mủ. sau phẫu thuật do kiểm soát vết
thương không tốt nên vết thương nhiễm trùng có nhiều máu mủ chảy ra khi ấn xung quanh miệng
vết thương. sau khi nhập viện vài ngày thì bệnh nhân xuất hiện vết phòng 5*5cm ở mu bàn chân trai
dưới ngón 3 4 5, sau đó vết phòng căng to và vỡ ra thanh vết loét có mủ máu có hoại tử rải rác ở
miệng vết loét. Bệnh nhân được chuyển viện lên bệnh đa khoa Đồng Tháp.
Tình trạng lúc nhập viện: bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, không nóng sốt, có 2 vết thương ở mu bàn
chân và lòng bàn chân trai.
III. TIỀN SỬ
Bản thân
1. nội khoa: ĐTĐ cách đây 6 năm đang điều trị liên tục bằng thuốc Glilazid 30mg 1 viên mỗi buổi
sang.
Da niêm hồng
Thể trạng cc :1m6 cn : 65kg
+ có vết loét ăn sâu đến cơ kích thước khoảng 5*5cm trên mu bàn chân dưới ngón 3
4 5, đấy vết thương ứ đọng nhiều mủ , máu lẫn dịch vàng lượng ít, mùi hôi thối, có hoại tử
rải rác ở miệng vết thương. Mô xung quanh sưng nề, da căng bóng, sưng, nóng, đỏ, đau, ấn
vào có thoát dịch ra vùng vết loét. Mạch mu bàn chân nhẹ. Da ấm nóng từ 1/3 dưới cẳng
chân trở xuống bàn chân.
+ vết thương dài khoảng 7cm ở lòng bàn chân do phẫu thuật rạch mủ nhưng kiểm
soát không tốt. miệng vết hở khoảng 0.5cm, không rõ độ sâu, da xung quanh có màu đỏ tím,
sưng. ấn xung quanh vết thương có máu, mủ chảy ra miệng vết thương.
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường; Mỏm tim lệch trung đòn trái 2cm,
diên đập rộng 4cm
- Không có rung miu, Harzer (-).
- Tim đều, tần số 86 lần/phút. T1, T2 đều, rõ. Nghe không thấy âm thổi.
- Khám mạch máu: không dấu giật dây chuông, mạch mềm mại; mạch cánh tay,
mạch quay, mạch đùi, mạch khoeo rõ, đều 2 bên, mạch quay tần số 86l/ph. Mạch
chày sau, mạch mu chân (P) yếu, khó bắt.
Tĩnh mạch cổ không nổi, phản hồi gan-tĩnh mạch cổ (-)
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, các khoang gian sườn không giãn
rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ. Thở đều, tần số 16l/ph.
- Rung thanh đều 2 bên.
- Gõ trong.
- Rì rào phế nang êm dịu, đều 2 bên.
Bệnh nhân nữ vào viện vì lý do viêm loét bàn chân T. qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận
được hội chứng và triệu chứng sau:
đái tháo đường típ 2 kiểm soát kém nghĩ do không tuân thủ điều trị/ theo dõi biến chứng
bàn chân đái tháo đường.
Trên bệnh nhân khám thấy có vết loét ở mu bàn chân và lòng bàn chân trai vết thương lâu lành (kéo
dài khoảng 2 tháng) nghĩ do biến chứng đái tháo đường. Trên bệnh nhân thấy có biến chứng khá đặc
trưng của biến chứng đái tháo đường như vết loét có mùi hôi thối, có hoại tử ở vết loét…
Vì bệnh nhân phát hiện đái thao đường cách đây 6 năm và có điều trị bằng thuốc uống và có đáp
ứng điều trị nên nghĩ bệnh trên là đái thao đường type 2. Ngoài ra khi phát hiện bệnh, bệnh nhân
không tái khám điều trị mà tự mua thuốc uống nên càng nghĩ nhiều vết loét ở bàn chân là biến
chứng bàn chân đái tháo đường do không tuân thủ điều trị.
Sinh hóa máu : Glu, AST, ALT, Ure, Creatinin, điện giải đồ ( Na+, K+, Cl-)
X quang ngực
ECG