BỆNH ÁN NỘI KHOA

Khoa Huyết học - Nội tổng hợp

I. HÀNH CHÍNH
● Họ và tên: NGÔ THỊ TA
● Tuổi: 1947 (76 tuổi)
● Giới tính: Nữ
● Nghề nghiệp: Hưu
● Dân tộc: Kinh
● Quốc tịch: Việt Nam
● Địa chỉ: An Phú, Thủ Đức
● Ngày giờ vào viện: 7h ngày 12/07/2023

II. HỎI BỆNH

1. Lý do vào viện: Phù 2 chân
2. Bệnh sử
 BN khai cách nhập viện 1 tháng, BN cảm thấy 2 bàn chân sưng khi đang nghỉ
ngơi tại nhà, mức độ 2/10, không đỏ, BN tự sờ thấy không đau, không lan, không
thay đổi theo thời điểm trong ngày. Cách nhập viện 1 tuần, BN thấy phù ở chân
ngày càng tăng, mức độ 8/10, lan từ bàn chân đến cẳng chân, khiến BN sinh hoạt
khó khăn Nhập viện BVTĐ.
 Trong quá trình bệnh:
BN không cảm thấy nặng mặt hay sưng mi mắt
BN không có cảm giác khát, uống khoảng 2L nước/ngày, không tiểu gắt
buốt, tiểu 2 lần/đêm, nước tiểu vàng nhạt, không cặn=, không máu, lượng vừa.
BN không sốt, không đau đầu chóng mặt, không yếu cơ đột ngột, không
sụt cân, không buồn nôn và nôn, không đau ngực, không khó thở, không tiền căn
chấn thương trước đó.
 Tình trạng lúc nhập viện:
 Diễn tiến bệnh phòng:
Hiện bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, còn phù từ bàn chân đến cẳng chân

3. Tiền sử
a) Bản thân:
 Trước đây chưa từng có tình trạng tương tự.
 Nội khoa: 
 ĐTĐ type 2 tuân trị trên10 năm tại BVTĐ
 THA tuân trị 10 năm tại BVTĐ, mức huyết áp cao nhất 200, bth 120
 Chưa ghi nhận THA, ĐTĐ, đột quị và các bệnh lý mạn tính khác.
 Ung thư vú chẩn đoán 15 năm không điều trị.
 Ngoại khoa: Mổ cắt túi mật, sinh con
 Sinh hoạt: không HTL, không rượu bia, lười vận động, tuân thủ chế độ ăn?
 Dị ứng: Chưa ghi nhận bất thường
 PARA 2002.
b) Gia đình: Chưa ghi nhận tiền căn ĐTĐ, THA, các bệnh lý tim mạch.
 c) Dịch tể: Không nằm trong vùng dịch tể.

3. Lược qua các cơ quan

- Đầu mặt cổ: không ù tai đau tai, không giảm thính lực, không đau mắt, không đau đầu chóng
mặt.
- Hô hấp: không ho, không khó thở.
- Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực, không khó thở khi nằm.
- Tiêu hóa: không buồn nôn, không nôn ói, không đau bụng, phân vàng đóng khuôn.
- Tiết niệu: tiểu bình thường, nước tiểu vàng nhạt.
- Thần kinh: không đau đầu, không méo miệng, không yếu liệt chi.
- Cơ, xương, khớp: không đau, không sưng cơ xương khớp.
III. KHÁM BỆNH
1. Khám tổng trạng
- Dấu hiệu sinh tồn:
● Mạch: 88 l/ph
● Huyết áp: 130/70 mmHg
● Nhịp thở: 17 l/ph
● SpO2: 98% khí trời
● Nhiệt độ: 37 độ C
- Tình trạng tri giác: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Thể trạng: Cân nặng: 100kg, chièu cao: 1m60, BMI: 39  Thể trạng béo phì
- CRT < 2s.
- Kiểu hình cushing: béo phì trung tâm, da mỏng, dễ bầm, vết rạn ở bụng
- Da:
● Màu sắc da: hồng
● Chi mát, da khô, mỏng.
● Nhiều đốm, mảng xuất huyết dưới da vị trí ở 2 tay và chân, không sao mạch, không
tuần hoàn bàng hệ.
● Phù mềm, trắng, ấn lõm, đối xứng 2 bên, độ 4.
- Niêm: kết mạc mắt hồng, lưỡi hồng, khô
- Lông: không rậm lông, phân bố bình thường.
- Tóc: bóng mượt, phân bố thưa, không rụng tóc.
- Lòng bàn tay: khô, không ngón tay dùi trống.
- Dấu véo da (-).
- Bắt mạch quay nảy nhẹ, không bắt được mạch mu chân, mạch chày trước mạch chày sau
- Vòng eo 130cm

2. Khám thực thể

2.1. Đầu mặt cổ
● Kết mạc hồng nhạt, niêm mạc mắt hồng, củng mạc mắt hồng, mi mắt không sưng nề.
● Khám tuyến giáp: tuyến giáp không to
● Khám động mạch cảnh: không phình to, không đâp bất thường, không nghe âm thổi
● Khám hạch cổ, hạch dưới hàm, hạch trên đòn: không nổi hạch bất thường
2.2. Khám lồng ngực
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng
hệ, không ổ đập bất thường.
- Tim
● Vị trí mỏm tim: khoảng liên sườn 5 đường trung đòn trái
● Diện đập mỏm tim: 2x2
● Rung miêu (-), dấu Harzer (-), dấu nảy trước ngực (-)
● Nhịp tim đều (88 lần/phút)
● Tiếng T1, T2 đều, rõ
● Không ghi nhận âm thổi bất thường
- Phổi
● Rung thanh rõ, đều 2 bên phế trường
● Gõ trong đều 2 bên phế trường
● Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không phát hiện tiếng rale bệnh lý
2.3. Khám bụng
- Nhìn: bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, rốn không lồi, không chỗ sưng nề,
phồng, lõm bất thường. Không có xuất huyết dưới da, có nhiều vết rạn, không tuần
hoàn bàng hệ, không cầu bàng quang.
- Nghe: không nghe thấy âm thổi ĐM chủ bụng, ĐM thận.
- Gõ: trong vùng quanh rốn, đục vùng gan lách.
- Sờ:
● Sờ mềm khắp bụng
● Gan, lách: không sờ chạm
● Không sờ chạm khối u bất thường
● Cầu bàng quang (-)
● Không điểm đau khu trú, không điểm đau niệu quản
● Chạm thận (-) bập bềnh thận 2 bên (-)
2.4. Khám thần kinh
 - Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15đ.
- Dấu màng não:
● Dấu cứng cổ (-)
● Dấu Kernig (-)
● Dấu Brudzinski (-)
- Khám vận động:
+ Sức cơ 2 chi trên: 5/5.
+ Sức cơ 2 chi dưới: 5/5.
- Khám cảm giác:
- Phản xạ gân gối, gót bình thường.
- Rung giật nhãn cầu (-), không dấu hiệu sụp mi, không méo miệng.
- Dấu hiệu tổn thương tiểu não (-) ( ngón tay chỉ điểm đúng, đi lại không xiêu vẹo).
2.5. Khám cơ xương khớp:
- Các chi không biến dạng.
- 2 bàn chân không lỡ loét
- Mạch mu chân không rõ, chi ấm hồng.

PHẦN IV: TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nam, 76 tuổi, nhập viện với lý do phù. Qua thăm khám và hỏi bệnh, BN có các triệu chứng:
o Cơ năng: phù mềm 2 chân, ấn lõm, không đau, không đỏ, lan từ bàn chân đến cẳng chân
o Thực thể: Kiểu hình Cushing
o Tiền sử: THA, ĐTĐ type 2 > 10 năm đang điều trị
Đặt vấn đề:
1. Phù: tim, thận, gan, dd, thuốc
2. Kiểu hình Cushing: loại do stt

V. ĐẶT VẤN ĐỀ:

‣ RL TRI GIÁC: TK, .TAI BIẾN GÂY TẮC LẠI, NT, CH (gan, điện giải, ĐTĐ), ngộ độc, chấn
thương
‣ CHUYỂN HÓA DO TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU MÁU KHÔNG NHIỄM TOAN
CETON
‣ Suy thượng thận cấp: tụt HA, RLTG, tiền căn đau khớp, dùng corticoid ngoại sinh quá
nhiều
TK: HTL (nguy cơ xơ vữa ĐM) + nói đớ + tiền căn huyết khối + khám không dấu TKKT
 Chưa loại trừ  CT
NT: không sốt, không môi khô lưỡi dơ, không dấu TKKT  Không nghĩ
CH: HC 4 nhiều (3/4 TC), BMI béo phì, 65 tuổi, RLTG  Thử đường huyết mao mạch =
HI
 Đường huyết TM, khí máu ĐM đánh giá tình trạng toan kiềm, điện giải
Diễn tiến vài ngày biểu hiện: 4 nhiều, chán ăn, ngủ gà, lười vận động, không tuân thủ chế
độ ăn, BMI béo phì, 65 tuổi  Lơ mơ, GCS 11, không dấu TK khu trú  Nghĩ nhiều RL
tri giác do tăng áp lực thẩm thấu, sụt kí nhiều hơn (mặc quần áo rộng hơn, người nhà quan
sát)
Diễn tiến vài ngày – tuần biểu hiện: 4 nhiều, chán ăn, ngủ gà, lười vận động, không tuân
thủ chế độ ăn, BMI béo phì, 65 tuổi  Lơ mơ, GCS 11, không có hơi thở mùi ceton, không
thở nông  Ít nghĩ RL tri giác do nhiễm toan ceton
3.
VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- CĐSB: Hôn mê do tăng đường huyết do TALTT trên BN DDTDD2 mới phát hiện /
rung nhĩ, hở van tim
- CĐPB: Hôn mê do TBMMN giờ thứ mấy

 CLS: thường quy + Đường huyết TM, khí máu ĐM đánh giá tình trạng toan kiềm, điện giải

Tiếp cận BN hôn mê: chấn thương (chảy máu, dấu TK), TBMMN, NT TKTW
Khám: DHST, dấu mất nước, dấu TK,
Suy giáp nặng có thể dẫn đến hôn mê: người già, xứ lạnh
RL điện giải: ói mửa, lơ mơ, RL tri giác, tiêu chảy, TC.TH, thuốc lợi tiểu, người già ăn uống
kém, THA nhưng ăn quá nhạt  TIỀN SỬ
Hôn mê gan: báng bụng, vàng da, sao mạch, teo cơ, HC TALTMC + , TH bàng hệ

CT tính áp lực thẩm thấu: 2 (Na + K) + Ure + Glu > 330 mosmol/kg

CĐXĐ: Hôn mê do tăng đường huyết do TALTT + nhiễm ceton acid trên BN DDTDD2 mới phát hiện
ĐT: mất nước tăng đường = bù dịch đẳng trương ; insulin TM pha truyền pha vs nước muối sinh lý liều
khởi đầu 0.1 đơn vị/kg, mục tiêu giảm 1h không quá 100 if not complications phù não (thử đường mao
mạch mỗi giờ = rút máu TM), theo dõi điện giải: hạ K = bù K máu khi < 3.3, khí máu thử lại sau mỗi
6h, ĐT bệnh kèm theo.
BIẾN CHỨNG HỦY MIELIN CẦU NÃO NẾU TỤT ĐƯỜNG QUÁ NHANH (TỔN THƯƠNG
NÃO KHÔNG HỒI PHỤC)

Tầm soát biến chứng ĐTĐ 2 ngay thời điểm chẩn đoán, ĐTĐ 1 sau 5 năm
Mắt: soi đáy mắt
Thận: đo độ lọc, cre, ure, TPTNT, micro-albu
Tim: ECG

DKA: ĐT đến khi hết toan, HCO3 > 16, pH >

HHS:
Hạ Ca máu: nữ, lo lắng, thở nhanh, co quắp tay chân, bàn tay đỡ đẻ, yếu cơ