Họ tên sinh viên: Nhóm 4 Lớp : Y2020+YHDP2020

Nguyễn Ngọc Tú

Nguyễn Trang Huyền Phương

Nguyễn Mai Quỳnh

Dương Phạm Quỳnh Dao

Lý Quốc Phong

Lê Anh Quí

BỆNH ÁN NỘI KHOA

a. HÀNH CHÍNH:
Họ tên bệnh nhân : Lương Lập C Năm sinh: 1973 (50 tuổi)
Giới: Nam
Địa chỉ : Phú Yên
Nghề nghiệp: Thợ điện
Ngày giờ nhập viện : 8h ngày 9/10/2020
Khoa : Thận – Nội tiết Phòng số: Giường số :
Ngày giờ làm bệnh án: 11h08p ngày 02/02/2023

b. LÍ DO NHẬP VIỆN:
Phù ngày thứ 27 của bệnh nhân

c. BỆNH SỬ
- Cách NV 1 tháng, BN thấy phù chân, đối xứng 2 bên, không nóng, không đỏ,
không đau. Phù diễn tiến tăng dần từ từ, phù từ dưới lên trên. Ban đầu chỉ phù
mu bàn chân, sau đó phù đến cẳng chân, phù bìu, phù tay, phù mặt. Phù tăng ở
mu bàn chân và cẳng chân khi ngồi hay đi lại làm BN khó di chuyển, giảm khi
BN nằm.
- BN đi tiểu 2-3 lần/ngày, lượng 1-1.5l/ngày. Nước tiểu vàng trong, nhiều bọt,
không lẫn máu cục, máu đông. Không tiểu gắt buốt, không tiểu lắt nhắt, không
tiểu khó, không thay đổi tính chất qua các ngày.
- Lượng nước nhập khoảng 2l/ ngày. Cân nặng của BN hiện tại là 71kg, không
rõ tăng/giảm.
- Bệnh nhân có chóng mặt khi thay đổi tư thế, khó thở khi gắng sức, không khó
thở kịch phát về đêm không đau ngực, không vàng da, không vàng mắt, không

-1-
 ăn uống kém, khó tiêu, không sốt, không thay đổi vị giác khi ăn, không rung
giật cơ.
- Tình trạng lúc NV:
o Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
o Sinh hiệu:
o + Mạch đều: 86 lần/phút; Huyết áp: 150/80 mmHg.
o + Nhịp thở: 20 lần/phút; Nhiệt độ: 37oC. SpO2: 98% với khí trời.
o Cân nặng: 71kg; Chiều cao: 1m70.
o Tim T1, T2 rõ đều.
o Da xanh niêm nhợt, không xuất huyết. Không loét.
o Họng sạch.
- Phổi trong, không rale.
- Bụng mềm, gan lách không sờ chạm.
- Cổ mềm.
- Diễn tiến sau NV: BN được cho dùng thuốc lợi tiểu, đi tiểu khoảng 3l/ngày,
giảm phù.

d. TIỀN CĂN:

e. Cá nhân
- Nội khoa :
Cách nhập viện 10 năm BN tình cờ phát hiện suy thận mạn không rõ giai đoạn
được chẩn đoán tại BV Nguyễn Tri Phương, được điều trị thuốc không rõ loại.
BN đang điều trị thuốc 10 năm nay.
Cách nhập viện 4 tháng, BN đã mổ FAV điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối.
Điều trị tại BV Nguyễn Tri Phương
Tăng huyết áp 10 năm đang điều trị thuốc không rõ loại.
Không ghi nhận tiền căn bệnh lý khác về tim mạch, gan.
- Ngoại khoa :
Không ghi nhận bất thường.
Thuốc đang sử dụng : Đang dùng thuốc sắt để điều trị thiếu máu.

-2-
 - Thói quen, sinh hoạt :
+ Không hút thuốc lá
+ Không uống rượu, bia.
+ BN ăn nhiều rau, uô
- Dị ứng :
Chưa ghi nhận dị ứng thức ăn, thuốc.

f. Gia đình
Chưa ghi nhận bất thường.

g. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: (7h ngày 12/10/2020)

- Tim mạch: Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.
- Hô hấp: Không khó thở, không ho, không khạc đàm.
- Tiêu hóa: Không đau bụng, đi tiêu bình thường, không buồn nôn, không nôn, không
ợ hơi, không ợ chua.
- Tiết niệu- sinh dục: Nước tiểu vàng trong, tiểu bọt, không tiểu gắt, tiểu buốt, tiểu lắt
nhắt.
- Thần kinh: Không vã mồ hôi, không chóng mặt, không dấu thần kinh định vị
- Cơ, xương, khớp: Không yếu liệt chi, không bị giới hạn vận động, không đau nhức
xương khớp.

h. KHÁM LÂM SÀNG : (7h30 ngày 03/02/2022)

1. Tổng quát :
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm nhạt, không xuất huyết da niêm, không lòng bàn tay son, không
sao mạch, không vàng da.
- Phù toàn thân. Phù mềm, ấn lõm, không đau, đối xứng 2 bên , không
sưng, không đỏ.
- Chiều cao: 1,70m Cân nặng: 71 kg -> BMI=24.6
- Sinh hiệu:
Mạch: 70 l/p
Huyết áp: 110/70 mmHg
Nhịp thở: 20 l/p
Nhiệt độ: 36,7◦C
SpO2: 97%

-3-
 2. Khám vùng
i. Đầu mặt cổ :
- Cân đối, khí quản không lệch
- Không môi khô lưỡi dơ.
- Không thở chúm môi, không phập phồng cánh mũi.
- Không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Tuyến giáp, tuyến mang tai không sờ chạm, Hạch cổ không sờ chạm.
- Tĩnh mạch cổ 450 không nổi,
j. Ngực :
- Lồng ngực:
Cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
Không tuần hoàn bàng hệ, không u sẹo.
- Tim:
Không ổ đập bất thường.
Mỏm tim ở kls 5, đường trung đòn trái, nảy vừa, diện đập 1*2 cm.
T1,T2 rõ đều, tần số tim 70 lần/phút. Không âm thổi
- Phổi:
Rung thanh đều 2 bên.
Rì rào phế nang êm dịu, gõ trong.
Không ran
k. Bụng
- Cân đối, không bè 2 bên, di động đều theo nhịp thở, không dấu xuất
huyết, không tuần hoàn bàng hệ, rốn phắng.
- Nhu động ruột 8 lần/phút, không nghe âm thổi động mạch vùng bụng.
- Gõ đục vùng thấp (+), vùng đục di chuyển (+), dấu sóng vỗ (-).
- Bụng mềm, ấn không đau, không phản ứng thành bụng, không đề kháng
thành bụng, gan lách không to, không sờ chạm, chạm thận (-).
l. Tứ chi: BN khó di chuyển do phù, không bị rung giật cơ
m. Thần kinh :
- Cổ mềm, không dấu TK định vị

n. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam, 50 tuổi, nhập viện vì phù toàn thân, bệnh 27 ngày, qua hỏi
bệnh và thăm khám ghi nhận:
TCCN :
- Phù toàn thân
- Tiểu bọt
TCTT :

-4-
 - Da niêm nhạt.
- Phù toàn thân
- Báng bụng, gõ đục vùng thấp (+), vùng đục di chuyển (+).
Tiền căn :
- Suy thận mạn giai đoạn cuối đã điều trị FAV.
- Tăng huyết áp 10 năm đang điều trị.
- Dùng thuốc sắt

o. ĐẶT VẤN ĐỀ:

1. Phù toàn thân.
2. HC thiếu máu.
3. Tiền căn: Suy thận mạn giai đoạn cuối đã mổ FAV, THA 10 năm đang
điều trị, dùng thuốc sắt

p. CHẨN ĐOÁN
‣Chẩn đoán sơ bộ : Suy thận mạn giai đoạn cuối do bệnh cầu thận biến chứng
tăng huyết áp, suy tim, thiếu máu do thiếu sắt.
‣Chẩn đoán phân biệt: Suy thận cấp chưa rõ nguyên nhân/suy thận mạn giai
đoạn cuối do bệnh cầu thận biến chứng tăng huyết áp, suy tim, thiếu máu do
thiếu sắt.

q. BIỆN LUẬN
- BN nhập viện vì phù toàn thân, có 4 nhóm nguyên nhân chính gây ra vấn
đề này
o Thận: BN có phù toàn thân, có tiền căn suy thận mạn giai đoạn
cuối đã điều trị FAV cách đây 4 tháng. Tuy nhiên BN không thay
đổi vị giác khi ăn, không rung giật cơ và trước đây BN chưa từng
bị phù -> ít nghĩ lý do lần phù này là do bệnh lý về thận.
 Nguyên nhân suy thận mạn
 Bệnh cầu thận vì nước tiểu vàng bọt+THA
 Bệnh thận ống mô kẽ không nghĩ vì BN không đau
bụng, đau khớp, không xuất huyết, tiền căn chưa ghi
nhận nhiễm trùng tiểu trước đây, chưa ghi nhận tắc
nghẽn hay sử dụng thuốc độc thận.

-5-
  Bệnh mạch máu thận như hẹp động mạch thận không
nghĩ vì khám không nghe âm thổi ĐM thận 2 bên.
 Bệnh thận bẩm sinh không nghĩ vì không ghi nhận
tiền căn trước đây.
 Đề nghị TPTNT, soi cặn lắng, cặn addis, đạm niệu 24h.
o Tim: BN có khó thở khi gắng sức + THA + phù diễn tiến từ từ, có
liên quan tới tư thế (phù chân giảm khi nằm, tăng khi đi lại), phù
mềm, đối xứng, xuất hiện đầu tiên ở 2 chân -> Khả năng cao là do
suy thận mạn giai đoạn cuối đã có biến chứng suy tim nên mới
gây ra phù.
 Đề nghị ECG, siêu âm tim, NT-proBNP, XQ-phổi.
o Gan: BN không sử dụng rượu bia, không có tiền căn bệnh lý về
gan, không báng bụng -> ít nghĩ tới
o Dinh dưỡng: BN không có tiền sử cắt ruột, không ung thư, không
tiêu chảy kéo dài, chế độ ăn uống của BN không ghi nhận bất
thường -> không nghĩ tới
- Thiếu máu
o BN có niêm mặt mắt + móng nhợt nhạt, chóng mặt khi thay đổi tư
thế, khó thở khi gắng sức + tiền căn sử dụng thuốc sắt -> thiếu
máu do thiếu sắt
 Đề nghị ECG, siêu âm tim, NT-proBNP, XQ-phổi
- Đợt này BN có mệt, uể oải nhiều hơn, phù toàn thân nên không loại trừ
là đợt cấp/suy thận mạn
 Đề nghị Creatinin và theo dõi Creatinin sau 48h do chưa biết
Creatinin nền

r. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

- CLS thường quy: AST, ALT
- CLS chẩn đoán: CTM, BUN, Creatine, TPTNT, siêu âm tim, Biland
lipid máu, ion đồ máu, phosphate máu, acid uric, đường huyết, soi cặn
lắng, cặn addis, đạm niệu 24h, ECG, siêu âm tim, NT-proBNP, XQ-phổi

-6-