Họ và tên sv: Nguyễn Thị Hà Trang

tổ16 lớp y6Dk12

MSV:1652010357
BỆNH ÁN THI LÂM SÀNG LÃO YHCT
I. Hành chính:
1. Họ và tên:
2. tuổi
3.Giới tính :
4. Dân tộc: Quốc gia:
5. Nghề nghiệp
6.Địa chỉ:
7. Khi cần báo tin cho ai
Địa chỉ
Sđt:
8. Ngày vào viện : ngày/tháng/năm
9. Ngày làm bệnh án: ngày/tháng/năm
II. Lý do vào viện:
lý do khó chịu nhất bn phải đi khám
k quá 3 triệu chứng
các triệu chứng viết cách nhau bằng dấu phấy, k viết dấu “+”
A. Phần y học hiện đại
III. Bệnh sử:
Diễn biến bệnh:
Từ khi bắt đầu triệu chứng đầu tiên đến lúc khám

Tại BV YHCT Hà Nam, BN vào trong tình trạng huyết động ổn

định .đau tức vùng thượng vị, đau lệch về phía bên trái đường trắng
 giữa, đau lan lên ngực và sau mũi ức, đau từng cơn, đau âm ỉ liên tục,
đau tăng sau khi ăn, kèm theo ợ chua, nóng rát vùng thượng vị, cảm
giác đầy bụng khó tiêu, buồn nôn nhưng không nôn, không hoa mắt
chóng mặt, không đau đầu, không nôn ra máu, đại tiểu tiện bình
thường Qua kết quả thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, BN được
chẩn đoán là loét dạ dày có HP dương tính / các thiếu máu thiếu folate
khác. Được điều trị theo phác đồ diệt HP và bổ sung vitamin
Hiện tại sau 5 ngày điều trị, tình trạng bệnh nhân đã ổn đinh,
bệnh nhân không còn đau tức vùng thượng vị, còn ợ hơi, ợ chua
nhưng k còn cảm giác nóng rát vùng thượng vị, không nôn, không
buồn nôn, ăn uống ngon miệng hơn, sau ăn đỡ cảm giác đầy bụng khó
tiêu
IV. Tiền sử:
1. Bản thân:
- tiền sử bệnh nội ngoại khoa, cách đây bn lâu
- đã điều trị gì chưa, nếu đang điều trị thì dung thuốc gì
*Thói quen:
-Nghiện rượu: Uống rượu 10 năm nay, mỗi ngày 1 chai 700ml
Hoặc: uống rượu 1 cốc nhỏ/ ngày( 50ml) trong 17 năm.
-Sử dụng nhiều đạm (Thường xuyên ăn tiệc, nhậu)
-Hút thuốc lá 1 bao/ngày/ 20 năm
-Ăn mặn
-Nghiện ma túy
2. Gia đình:
V. Khám
1. toàn thân:
-BN tỉnh, tiếp xúc tốt -Hạch ngoại vi không sờ thấy
-Da xanh, niêm mạc hơi nhợt -Tuyến giáp không to, không có tiếng thổ
-Không phù, không xuất huyết dưới da, -Lông, tóc, móng không khô, không dễ
thể trạng bình thường gãy rụng
 Mạch 80 lần/ phút Cân nặng 69kg
Nhịp thở 18 lần/phút Chiều cao 175cm
Nhiệt độ: 36.80C BMI=22.5
2. Cơ quan: đưa cơ quan bị bệnh lên đầu tiên
b) tuần hoàn:
- không tuần hoàn bàng hệ, không có sao mạch, không có
sẹo mổ cũ
- mỏm tim đạp ở khoang liên sườn V đường giữa xương
đòn T, không có rung miu
- nhịp tim nhanh đều, tần số 80 lần /phút
- tiếng tim T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý
- mạch ngoại vi bắt rõ
d) Hô hấp
- lồng ngực hai bên cân đối, di động theo nhịp thở, không có
biến dạng bất thường
- rung thanh hai bên đều
- phổi 2 bên gõ vang
- phổi thông khí tốt, rì rào phế nang rõ, không có tiếng rale bệnh
lý

a) Tiêu hóa:
- bụng cân đối, không có tuần hoàn bàng hệ
- ấn đau tức vùng thượng vị, phản ứng thành bụng (-), cảm
ứng phúc mạc (-)
- bụng mềm hơi chướng, không sờ thấy u cục bất thường
- gan lách không sờ thấy
- gõ bụng không có gì bất thường
- nghe bụng không có dấu hiệu gì bất thường
e) thận tiết niệu:
- Hố thận hai bên không phù nề, k sưng nóng đỏ đau
- Cầu bàng quang không có
- ấn điểm đau niệu quản trên giữa hai bên không đau
- chạm thận (-) bập bềnh thận (-)

c) Thần Kinh:
- Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
- HCMN (-)
-  dấu hiệu liệt thần kinh khu trú (-)
- không yếu liệt tứ chi
- không có rối loạn cảm giác, không có rối loạn phản xạ,
không có rối loạn dinh dưỡng cơ tròn
f) Cơ xương khớp:
- trục chi thẳng, không khiếm khuyết
- không có teo cơ, trương lực cơ bình thường
- khớp không có sưng nóng đỏ đau, không bị biến dạng khớp
nào, tầm vận động khớp bình thường
h) Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện ra các bệnh lý bất thường
VI. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 20 tuổi, vào viện vì lý do đau tức vùng
thượng vị, bệnh diễn biến 7 ngày. Qua thăm khám và hỏi bệnh
phát hiện ra các hội chứng và triệu chứng sau:
VII. Chẩn đoán sơ bộ:
VIII. Cận lâm sàng:
1. Các xét nghiệm đã có:
2. Yêu cầu xét nghiệm:
VIII. Chẩn đoán phân biệt:
IX, Chẩn đoán xác định:

X. Điều trị:
1. Hướng điều trị:
2. Điều trị cụ thể:

XI. Tiên lượng:

Gần:
Xa:
X. Dự phòng bệnh
B. Phần y học cổ truyền
1. Vọng chẩn:
Thần: bệnh nhân còn thần, thần tỉnh táo, tiếp xúc được
Sắc mặt tươi nhuận
Hình thái: thể trạng trung bình, da lông có khô k? cơ
nhực có teo nhẽo k ? chân tay có run hay co quắp k? răng có
lung lay hay chậm mọc k?
đi lại linh hoạt, hoạt bát thích giao tiếp nói chuyện với mọi
người
Ngũ quan: mặt cân dối, môi hồng nhạt hơi khô
+ mũi: mũi có màu sắc lạ k? cánh mũi có phập phồng k. có
chảy nước mũi k?
+ mắt: lòng trắng mặt ntn? Mắt có sưng đỏ k? có quầng đen k
+ môi: màu sắc? có lở loét k?
+ da: có phù thũng k? có vàng da k? có ban chẩn k?
Lưỡi: mềm mại, cử động tự nhiên, màu hơi hồng
+chất lưỡi: 1. Màu sắc
 2. hình dáng
3. Cử động lưỡi
+ rêu lưỡi : màu sắc và tính chất rêu (dày hay mỏng, khô hay
ướt, có dính không?)

2. Văn chẩn:
Thở bình thường, không đoản hơi, đoản khí, không ho
Tiếng nói: bình thường đủ nghe, không ho, không nôn
nấc, không ợ hơi.
Đại tiện không có mùi bệnh lý, nước tiểu hơi khai
Mùi cơ thể không hôi, mùi hơi thở không hôi
Nghe ( tiếng nói, tiếng thở, tiếng ho, tiếng nấc)
3. Vấn chẩn:
Vấn bộ phận bị bệnh
Nhất vấn hàn nhiệt( nóng, lạnh) có sợ gió, sợ lạnh không
Nhị vẫn hãn ( mồ hôi)
có ra mồ hôi k
thời gian ra mồ hôi (tự hãn hay đạo hãn
tính chất, số lượng mồ hôi (mồ hôi có vàng, dính k? ra nửa
người hay ra toàn than k dứt?)
Tam vấn ẩm thực ( ăn uống)
Miệng khát không, uống nước như thế nào?
Thèm ăn và ăn gì k
Khẩu vị (đắng miệng, nhạt miệng hay ngọt mặn?)
Tứ vấn tiện ( nhị-đại-tiểu tiện) màu sắc, số lượng, đái rắt, đái
buốt, đại tiện bao nhiêu lần, tính chất phân ( táo hay lỏng) màu
sắc , mùi
Ngũ vấn đầu thân ( đau không) đau ở đâu? Tính chất? mức
độ?, thời gian đau
Lục vấn hung phúc ( bụng)
Thất vấn miên ( ngủ)
Bát vấn khát ( bệnh khác) ???
Cửu vấn cựu bệnh ( tiền sử)
- Nữ có kinh nguyệt : Kinh bình thường, màu sắc đỏ, không
có cục
Hỏi chu kỳ, lượng kinh, thời gian hành kinh, màu
sắc, tính chất kinh

Thập vấn nhân ( dịch tễ)

- Không sợ gió, không sợ lạnh, thích mát.
- Không đạo hãn, không tự hãn
- Ăn uống thất thường, thi thoảng bỏ bữa, thích ăn đồ
chua cay nóng, uống nước có ga, ăn uống thường hay không
ngon miệng, có cảm giác đắng miệng vào buổi sáng
-Tiểu tiện màu vàng như nước chè, số lượng bỉnh
thường
- Đai tiện táo lỏng thất thường nhưng màu sắc phân
bình thường, trung bình 2 ngày/ lần đại tiện.
- mắt nhìn rõ, tai nghe tốt, không đau đầu, không hoa
mắt chóng mặt, không đau mỏi vùng cổ vai gáy
- Bụng đầy, khó tiêu, hay đau âm ỉ vùng thượng vị 1-2
lần/năm, kéo dài khoảng 1-2 tuần/ đợt, đau thường xuất hiện
vào mùa đông
- Ngủ thất thường, hay thức khuya thường 2-3h sáng mới
ngủ, dạy sớm tầm 7h, sáng đi học thường uể oải, hay ngủ gật
trên lớp
 - Miệng môi khô khát, muốn uống nược, thích uống
nước mát
- Cựu bệnh: vị quản thống cách đây 2 năm
- Nhân: có bố ruột bị vị quản thống xuất huyết tiêu hóa 1
lần ; không sử dụng các thuốc corticoid và NSAID, thuốc giảm
đau thường xuyên
+ thói quen sống thức khuya dạy sớm, dạo gần đây đang trong
mùa thi cử nên tinh thần căng thẳng, dễ cáu gắt

4. thiết chẩn
Mạch chẩn: trầm tế sác
Xúc chẩn: có hàn nhiệt? khô nhuận? phù? Mụt nhọt
sưng?
Tay chân có lạnh hay nóng k
Phúc chẩn: cự án? Thiện án?
Có trưng hà tích tụ
Có điểm ấn đau
bụng đầy đau vùng thượng vị, không trưng hà tích tụ, cự án
II. Tóm tắt tứ chẩn:
Bệnh nhân nam 20 tuỏi, vào viện vì lý do đau tức vùng
thượng vị, bệnh diễn biến 7 ngày. Qua tứ chẩn phát hiện ra
các chứng trạng chứng hậu sau:
III. Chẩn đoán:
1. Bệnh danh:
2. bát cương
3.tạng phủ:
4. nguyên nhân:
IV. biện chứng luận trị:
 V Điều trị:
1. Pháp
2. phương:

2. Cách dùng:
Tất cả làm thang, sắc uống ngày 1 thang chia 2 lần uống vào
sáng, chiều
4. Giải thích bài thuốc:

- Bài thuốc nam kinh nghiệm:

Cách dùng:
Phân tích bài thuốc
2. phương huyệt:
châm tả:
châm bổ:
phân tích huyệt:
- điện châm các huyệt trên trong vòng 30p/ lần điều trị trong
vòng 7-10 ngày
- thủy châm:
3. Xoa bóp bấm huyệt và khí công dưỡng sinh:
4. Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi, sinh hoạt:

VI. Tiên lượng

Gân:
Xa:
VII phòng bệnh YHCT