BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. Hành chánh:
1. Họ và tên: Lê Thị Nga Tuổi: 70 tuổi Giới tính: Nữ
2. Nghề nghiệp: Làm ruộng
3. Địa chỉ: Xã Thịnh Phước, Huyện Giồng Riềng, tỉnh Cần Thơ.
4. Vào viện lúc: 7h30 ngày 10/03/2022.

II. Chuyên môn:

1. Lý do vào viện: Buồn nôn
2. Bệnh sử: 
- Cách nhập viện 3 ngày, ngay sau khi ăn hay uống nước bệnh nhân thấy buồn nôn, không nôn
ói, bệnh nhân ăn cháo ít, uống nước ít, tiêu tiểu bình thường, bệnh nhân có uống thuốc điều trị
trào ngược dạ dày- thực quản theo toa cũ của BV, buồn nôn có giảm. Sau 1 ngày bệnh nhân buồn
nôn tăng, không nôn ói kèm chóng mặt kiểu xoay tròn, đi chóng mặt tăng và giảm khi ngồi. Bệnh
nhân không ăn uống được gì. Cách 1h nhập viện sau khi ăn 1 muỗng cháo, bệnh nhân buồn nôn
nhiều. Kèm theo đó bệnh nhân thấy khó thở cả 2 thì hít vào và thở ra theo từng cơn kéo dài 3 đến
5 phút, khoảng 10 phút xuất hiện 1 lần. Nên người nhà đưa bệnh nhân đến BV ĐK TP Cần Thơ.
- Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Buồn nôn nhiều
Còn khó thở
Da lòng bàn tay và bàn chân nhợt, niêm hồng nhợt
Huyết áp 120/70 mmHg, nhiệt độ 37°C, nhịp thở 17 lần /phút, mạch 70 lần/ phút
-Diễn tiến bệnh phòng: Sau 1h30’ nhập viện
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Giảm buồn nôn
Giảm khó thở
3. Tiền sử:
-Bản thân: 
+ Cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân có nôn ói sau ăn tại nhà, nhập viện tại BV ĐK TP Cần Thơ,
được chuẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản và viêm đại tràng, có điều trị thuốc liên tục và hết
nôn, hết buồn nôn.
+ Bệnh nhân không có sẹo mổ cũ
+ Tiền sử sản, phụ khoa: PARA 4OO4, mãn kinh năm 51 tuổi .
+ Thói quen: không có thói quen ăn mặn, không hút thuốc, không uống rượu bia, ăn cơm nhão,
ăn cơm chang canh, uống nước khoảng 1l mỗi ngày, ngủ đủ giấc
-Gia đình: chưa phát hiện bệnh lí liên quan dạ dày
-Dịch tế: đã tiêm 2 mũi vaccine ÁtraZeneca
4. Khám lâm sàng lúc 9h00phút, ngày 10/03/2022
- Khám toàn trạng:
 Bệnh tỉnh, thực hiện đúng theo y lệnh
 Tóc dễ gãy rụng
 Móng tay còn bóng, móng chân mất bóng
 Lưỡi dơ, còn gai
  Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
 Da lòng bàn tay và bàn chân nhợt, niêm mạc hồng nhợt, củng mạc vàng nhợt
 Sinh hiệu:
Nhiệt độ 37°C
HA: 120/70mmHg.
Mạch 70 lần /phút
Nhịp thở 17 lần / phút

-Khám tim mạch:

+ Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường;
+ Không có rung miu, Harzer (-).
+ Tim đều, tần số 85 lần/phút. T1, T2 đều, rõ. Nghe không thấy âm thổi.
+ Khám mạch máu: không dấu giật dây chuông, mạch mềm mại; mạch cánh tay, mạch quay,
mạch đùi, mạch khoeo rõ, đều 2 bên, mạch quay tần số 70 lần/phút.
+ Tĩnh mạch cổ không nổi, phản hồi gan-tĩnh mạch cổ (-).
Nghe không thấy âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận.

-Khám phổi:
+ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, các khoang gian sườn không giãn rộng, không
co kéo cơ hô hấp phụ. Thở đều, tần số 17 lần/phút.
+ Rung thanh đều 2 bên.
+ Gõ vang.
+ Rì rào phế nang êm dịu, đều 2 bên.

-Khám bụng:
+ Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không
dấu hiệu rắn bò. Rốn lõm, không dấu bầm tím quanh rốn.
+ Nhu động ruột 12 lần/phút.
+ Gõ trong, không vùng đục bất thường.
+ Bụng mềm, không đau, không u cục, gan không to, lách sờ không chạm. Murphy (-), Mc
Burney (-).

-Khám niệu, sinh dục:

+ Hai hố thắt lưng không to, không sưng nề.
+ Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), không cầu bàng quang. Các điểm niệu quản trên, giữa không
đau.

-Khám thần kinh:

+ Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Định hướng đúng không gian, thời gian, bản thân. Mặt, miệng
không méo, không lệch.
+ Khám sức cơ 5/5 ở chân trái, sức cơ 5/5 ở chân phải. Khám sức cơ 5/5 ở tay trái, sức cơ 5/5 ở
tay phải
+ Phản xạ gân xương bình thường cả 2 chi, dấu Babinski (-)
+ Các dấu màng não Kernig (-) và Brudzinski (-).
+ Dấu kích thích rễ thần kinh Lasague (-).
+ khám 12 dây tk sọ không phát hiện tổn thương.
-Khám cơ xương khớp:
+ Không có teo cơ
+ Không có đau các khớp tay chân
+ Dấu hiệu lạo xạo xương (-)

-Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

5.Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ, 71 tuổi vào viện vì buồn nôn, qua thăm hỏi bệnh , thăm khám lâm sàng và hỏi
tiền sử bệnh ghi nhận các triệu chứng, hội chứng sau:
-Hội chứng thiếu máu mạn: Tóc dễ gãy rụng, lòng bàn tay và bàn chân nhợt, móng chân mất
bóng

-Triệu chứng:
+ Buồn nôn sau ăn
+ Khó thở sau ăn
+ Chóng mặt kiểu xoay tròn
+ Da lòng bàn tay và bàn chân nhợt, niêm mạc mắt hồng nhợt
Cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân có nôn ói sau ăn tại nhà, nhập viện tại BV ĐK TP Cần Thơ,
được chuẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản và viêm đại tràng, có điều trị thuốc liên tục và hết
nôn, hết buồn nôn.
6.Đề nghị cận lâm sàng:
+ Tổng phân tích tế bào máu
+ Phết máu ngoại biên
+Nội soi thực quản dạ dày
+ Siêu âm bụng
+ Điện giải đồ
+ ECG