BỆNH ÁN NỘI KHOA

A. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: TRẦN VĂN DŨNG Tuổi: 54 Giới tính: Nam
Nghề nghiệp: Thợ mộc đã nghỉ hưu 4 năm Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Bình Minh, Vĩnh Long
Ngày vào viện: 10 giờ ngày 16/11/2022
Phòng 2
B. CHUYÊN MÔN
I. Lý do vào viện: Đau kèm sưng, nóng, đỏ ở hai gối, hai cổ tay và ngón I tay
phải
II. Bệnh sử:
- Khởi phát và diễn tiến:
Cách nhập viện 10 ngày bệnh nhân có uống rượu, sau đó thấy đau dữ dội, sưng
kèm nóng đỏ ở cả 2 bên gối, 2 bên cổ tay và ngón I tay phải . Đau liên tục làm
bệnh nhân hạn chế vận động, đau nhiều vào buổi tối, bệnh nhân có uống thuốc
tự mua ở nhà thuốc (không rõ loại ) và giảm đau, đau lại khi hết thuốc. Cách
nhập viện 7 ngày; bệnh nhân sốt vào buổi tối chưa rõ nhiệt độ, không tiêu chảy,
không ho và uống thuốc hạ sốt 1 viên thì hết sốt, tình trạng sưng, nóng, đỏ, đau
nhiều ở 2 gối, 2 cổ tay và khớp bàn ngón I tay phải không thuyên giảm. Cùng
ngày nhập viện, thấy tình trạng sưng, nóng, đỏ, đau nhiều ở 2 gối, 2 cổ tay và
khớp bàn ngón I tay phải tăng hơn nên bệnh nhân được người nhà đưa vào bệnh
viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ để theo dõi và điều trị.
- Tình trạng lúc nhập viện (10 giờ ngày 16/11)
+Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
+Dấu hiệu sinh tồn: HA: 150/80 mmHg, Mạch 85 lần/phút, Nhiệt độ: 37 oC,
Nhịp thở: 20 lần/phút
+Hạn chế vận động do đau, sưng, nóng đỏ nhiều ở hai bên gối, hai bên cổ tay
và khớp bàn ngón I tay P
Diễn tiến bệnh phòng
+Ngày 1,2 (17/11-18/11)
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt
Dấu hiệu sinh tồn: chưa ghi nhận bất thường
Sưng đau nhiều vùng gối, cổ tay 2 bên và khớp bàn ngón I tay P
Giảm vận động khớp gối, cổ tay 2 bên và ngón I tay phải
 +Ngày 3 (19/11)
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt
Dấu hiệu sinh tồn: chưa ghi nhận bất thường
Sưng đau nhiều vùng gối, cổ tay 2 bên và khớp bàn ngón I tay P
Giảm vận động khớp gối, cổ tay 2 bên và ngón I tay phải
Ổ sưng ở khớp bàn ngón I tay P vỡ ra, chảy ít dịch trắng đục, không hôi
+Ngày 4 (20/11)
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt
Dấu hiệu sinh tồn: chưa ghi nhận bất thường
Sưng đau nhiều vùng gối, cổ tay 2 bên và khớp bàn ngón I tay P
Giảm vận động khớp gối, cổ tay 2 bên và ngón I tay phải
Ổ sưng ở khớp bàn ngón I tay P rỉ ít dịch trắng đục, không hôi
- Tình trạng hiện tại (7h ngày 10/11)
+Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt
+Sưng đau nhiều vùng gối, cổ tay 2 bên và khớp bàn ngón I tay P
+Giảm vận động khớp gối, cổ tay 2 bên và ngón I tay phải
+Ổ sưng ở khớp bàn ngón I tay P rỉ ít dịch trắng đục, không hôi
III. Tiền sử:
1. Bản thân:
- Nội khoa:
+Gút: 10 năm được chẩn đoán và điều trị bằng thuốc (chưa rõ loại) tại
bệnh viện Hoàn Mỹ, không tái khám định kỳ. Có nhiều đợt sưng, nóng,
đỏ, đau các khớp bàn ngón, khớp gối trước đây và nhập viện ở bệnh viên
Hoàn Mỹ. Biến chứng: nhiều nốt tophi ở khớp bàn ngón, gối; biến dạng
khớp gối và khớp ngón tay
- Ngoại khoa:
Chưa ghi nhận bất thường liên quan
- Dịch tễ
+Tiêm 3 mũi vaccine covid 19
+Chưa ghi nhận bất thường khác
- Thói quen:
+Uống rượu tuần 3 lần, mỗi lần ~250 ml
+Ăn thịt nhiều mỗi bữa ăn
+Hút thuốc: 40 gói.năm
+Ít tập thể dục
2. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường, không thành viên nào bệnh ĐTĐ
4. Khám lâm sàng: 7 giờ 30 phút, ngày 21 tháng 11 năm 2022
4.1/ Khám toàn trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng, lông tóc móng không dễ rụng
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

- DHST: Mạch: 78 lần/phút NĐ: 37 Độ

Nhịp thở: 20 lần/phút HA: 120/80mmHg

- Môi khô, lưỡi dơ
4.2/ Khám hệ cơ-xương-khớp:
- Khám khớp gối: giới hạn vận động vùng gối 2 bên, bập bềnh bánh chè (-), dấu hiệu
bào gỗ (-)

- Khám cột sống tư thế ngồi:

.Cột sống còn đường cong sinh lý, không gù không vẹo

. Sờ dọc cột sống không phát hiện lồi gai

. Không có tăng trương lực cơ cạnh sống, không có điểm đau tại cột sống.

- Khám chi dưới:

Khớp gối 2 bên sưng, biến dạng kèm nóng đỏ đau

. Teo cơ 2 chi dưới, đều 2 bên

. Tầm vận động khớp gối 2 bên bị giới hạn

. Không có lục khục khớp gối, khớp háng khi vận động,

. Sức cơ chi T 5/5, sức cơ chi P 5/5

. Ấn đau quanh khớp gối 2 bên

- Khám chi trên:

. Teo cơ chi trên đều 2 bên

. Tầm vận động không bị giới hạn

. Sức cơ 5/5
*Hạt tophi nhiều kích thước ở khắp khớp bàn ngón tay, cổ tay 2 bên, bàn chân 2
bên, nhiều và to ở khớp gối làm khớp ngón tay và khớp gối biến dạng. Hạt tròn,
cứng, ấn không đau, chảy dịch ở khớp bàn ngón I tay P, không hôi

4.3/ Khám thần kinh

. Định hướng đúng thời gian không gian

. Cảm giác nông sâu bình thường

. Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú

4.4/ Khám tim mạch

. Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường

.Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập khoảng 1cm

. Rung miu (-), Harzer (-)

. Tim đều, không âm thổi bệnh lý

. Chi 2 bên ấm, mạch mền mại, rõ đều, tần số 83lần/phút

. Không tuần hoàn bàng hệ, không búi tĩnh mạch

4.5 Khám hô hấp

. Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

. Rì rào phế nang êm diệu 2 phế trường

. Gõ trong, rung thanh đều 2 bên

4.6 Khám tiêu hóa

. Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ

. Gõ trong

. Bụng mền, không có điểm đau khu trú

. Gan, lách không sờ chạm

4.7 Khám thận tiết niệu

. Bụng cân đối

. Không có âm thổi động mạch thận

. Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

4.8 Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
V. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 54 tuổi vào viện vì lý do đau kèm sưng, nóng, đỏ ở khớp gối 2
bên, khớp cổ tay 2 bên và khớp bàn ngón I tay phải. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và
thăm khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng:
-Sốt
-Sưng, nóng, đỏ, đau ở khớp gối, khớp cổ tay 2 bên và khớp bàn ngón I tay P
( có rỉ dịch trắng đục, không hôi)
- Tiền sử: Gout 10 năm, thói quen uống nhiều rượu bia và ăn thịt
VI. Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp của gout mạn
VII. Cận lâm sàng:
-Công thức máu
-Tốc độ máu lắng
-CRP
-Acid uric niệu
-X-quang