BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

(Khoa Ngoại Chấn Thương)

PHẦN 1. PHẦN HÀNH CHÁNH

1. Họ tên bệnh nhân: Trung Thị Tiên
2. Giới tính: Nữ Tuổi: 34 Dân tộc: Kinh.
3. Nghề nghiệp: Làm nông
4. Địa chỉ: Ấp 2, Xã Hòn Tre, Huyện Kiên Hải, Tỉnh Kiên Giang
5. Ngày vào viện: 18 giờ 50 phút, ngày 22 tháng 05 năm 2021
6. Địa chỉ liên lạc:
Em: Hồ Chiến Khánh
Địa chỉ: Ấp 2, Xã Hòn Tre, Huyện Kiên Hải, Tỉnh Kiên Giang
Số điện thoại: 0369793XXX
PHẦN 2. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau cánh tay phải
2. BỆNH SỬ: Cùng ngày nhập viện, vào lúc 18 giờ 50 phút, bệnh nhân bị té được người nhà
đưa đến nhập viện, bệnh nhân bị đau liên tục, đau dữ dội không giảm bên cánh tay phải, được
người nhà bất động và đưa đến nhập viện.
-Tình trạng lúc nhập viện: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, đau cánh tay phải

Nhiệt độ: 37oC.

Mạch: 82 lần/phút.
Huyết áp: 100/60 mmHg.
Nhịp thở: 20 lần/phút.
Cân nặng: 70 kg
Chiều cao: 1,55m

1
3. TIỀN SỬ:

- Tiền sử bản thân: Bệnh nhân từng bị gan nhiễm mỡ, rối loạn lipid máu
- Tiền sử gia đình: Không có ghi nhận bất thường
4. KHÁM LÂM SÀNG: Ngày 22/05/2021: 18 giờ 50 phút.
4.1. Khám toàn trạng:
- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình, glasgow 15đ
- Da niêm hồng
- Lông, tóc, móng không khô không dễ gãy rụng bất thường
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm.
- Chi ấm
- Sinh hiệu bệnh nhân ổn định
Nhiệt độ: 37oC.
Mạch: 82 lần/phút.
Huyết áp: 100/60 mmHg.
Nhịp thở: 20 lần/phút.
Cân nặng: 70 kg
Chiều cao: 1,55m
BMI: 29.14 => béo phì độ 1
=> không có tình trạng choáng chấn thương.
4.2. Khám các cơ quan
- Khám cơ xương khớp:
+ Biến dạng cánh tay phải
+ Sưng to, phù nề, bầm tím
+ Gõ dồn ở tay (P) thì bệnh nhân đau chói ở giữa thân xương cánh tay (P)
+ Tay (P) ấm hơn tay (T)
+ Chu vi tay phải to hơn tay trái
+ Chiều dài tương đối: đo tay phải ngắn hơn tay trái
- Khám tuần hoàn

2
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái
- Không tuần hoàn bàng hệ.
- Không có rung miu, không có ổ đập bất thường, dấu Harzer(-)
- Diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường.
- T1, T2 đều, rõ
- Không âm thổi
- Khám hô hấp:
- Bệnh nhân không khó thở.
-Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Khí quản nằm giữa, không di lệch.
-Nhịp thở đều, tần số 20 lần/phút.
-Rung thanh đều 2 bên phổi.
-Gõ trong 2 bên phổi.
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.
- Không có tiếng ran rít, ran ngáy, ran ẩm to nhỏ hạt, ran nổ.
- Khám tiêu hóa:
- Bệnh nhân không buồn nôn, không nôn.
- Môi không khô, lưỡi không dơ, lưỡi màu nhợt, còn gai lưỡi.
- Thành bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Bụng mềm ấn không đau, không có khối u, màu sắc da bụng hồng hào.
- Không tuần hoàn bàng hệ
- Rốn không lồi
- Không gõ đục vùng thấp.
- Không quai ruột nổi, không sẹo mổ cũ.
- Không có phản ứng thành bụng, điểm Mac Burney (-), điểm Murrphy (-).
- Gan lách không to, sờ không chạm.
- Khám thận – tiết niệu – sinh dục:
- Không tiểu gắt, buốt

3
- Vùng hông lưng không sưng, không bầm tím, không có vết sẹo mổ cũ, không có khối u.
- Dấu hiệu chạm thận (-), dấu hiệu bập bềnh thận (-), rung thận (-).
- Ấn không đau các điểm đau niệu quản: trên, giữa và vùng lưng hông
- Không có cầu bàng quang.
- Khám thần kinh:
- Bệnh tỉnh táo, trả lời chính xác, không dấu hiệu thần kinh khu trú
- Cổ mềm, Kernig(-) , Brudzinski(-)
- Cảm giác nông sâu hai bên bình thường
- Không rối loạn cơ vòng
- 12 đôi dây thần kinh sọ bình thường
- Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan.
5. TÓM TẮT BỆNH ÁN
- Bệnh nhân: nữ , 43 tuổi, nhập viện vì đau dữ dội
- - Qua quá trình thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận :
* Dấu hiệu chắc chắn của gãy xương:
+ Biến dạng mất liên tục 1/3 giữa thân xương cánh tay (P)
+ Cử động bất thường cánh tay (P)
* Dấu hiệu không chắc chắn của gãy xương:
+ Sưng to, đau, phù nề, bầm tím cánh tay (P)
+ Mất cơ năng vùng cánh tay (P), vận động chi kém
6. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ :
- Đau chói cánh tay phải. Kèm dấu hiệu sưng to, bầm tím tại chỗ chấn thương
-Gãy 1/3 thân xương cánh tay (P), chưa ghi nhận tổn thương thần kinh
7. Biện luận : bệnh nhân bị gãy kín 1/3 xương cánh tay phải vì
-Có các dấu hiệu chắc chắn gãy xương:
+ Biến dạng mất liên tục 1/3 giữa thân xương cánh tay (P)
+ Cử động bất thường cánh tay (P)
-Đo chi ngắn : tay phải ngắn hơn tay trái

4
8.CẬN LÂM SÀNG: Tổng phân tích tế bào máu, X-quang thẳng và nghiêng cánh tay
(P), siêu âm ổ bụng, làm sinh hóa máu

9.đọc kết quả cận lâm sàng:

-Công thức máu :

Số lượng hồng cầu 4-5,810^12/L 4.6  10^12/L

Huyết sắc tố 140-160 g/L 143 g/L
Hematocrit 0.35-0.47 L/L 0.39 L/L
MCV 83-92 fL 90 fL
MCH 27-32 pg 29 pg
MCHC 320-356 g/L  330 g/L
Số lượng tiểu cầu 150-400 10^9/L 312  10^9/L
BC 4-10  10^9/L 14 10^9/L
TT 55-56 % 70 %

Bạch cầu và NEU%  tăng thể hiện có sự viêm

Bệnh nhân không có dấu hiệu thiếu máu

-Đọc X-quang gẫy kín giữa 1/3 xương cánh tay (P) có di lệch chồng ngắn, sang
bênh , gập góc.

10. Chẩn đoán xác định: Gãy kín, gãy 1/3 thân xương cánh tay phải
11.Tiên lượng: trung bình
8. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ: Phẫu thuật