BÊNH ÁN

I. Hỏi bệnh:
1. Hành chính:
Họ và tên: ĐẶNG THỊ LÝ- 57 tuổi- Giới tính: Nữ
Nghề nghiệp: Hưu trí
Địa chỉ: Cát Bi- Hải an- Hải Phòng
Khi cần báo tin cho: Chồng Đỗ Văn Bình- sđt: 0984…
Ngày vào viện: 22-9-2023
Ngày làm bệnh án: 3-10-2023
2. Lý do vào viện: Đau mỏi vùng cổ gáy tăng lên
3. Bệnh sử:
Khoảng 2-3 tháng trước khi vào viện sau 1 lần vận động mạnh
bệnh nhân xuất hiện đau vùng cổ gáy, đau âm ỉ, liên tục, đau tăng
lên khi bệnh nhân ở tư thế cúi đầu quá lâu, khi trời trở lạnh; giảm
khi vận động theo bài tập thể dục. Kèm theo đó bệnh nhân có hạn
chế vận động khi thực hiện các động tác cúi, ưỡn, nghiêng, xoay
cột sống cổ. 3 ngày trước khi vào viện, bệnh nhân thấy vùng cổ vai
gáy đau tăng lên, bên cạnh đó còn có cảm giác tê bì lan từ lan từ
vùng vai xuống cánh tay đến đầu ngón 2, 3 tay trái, vận động
không khó khăn. Ngoài ra bệnh nhân không sốt, không đau đầu,
không chóng mặt. Ở nhà chưa xử trí gì vào viện Đại học y Hải
Phòng.
Bổ sung: bn có yếu chi dưới k( hội chứng chèn ép tủy): đứng lên
ngồi xuống k vững, yếu 1 bên
Vào khoa phục hồi chức năng bệnh nhân được khám và chẩn
đoán Đau vùng cổ vai gáy- Thoái hóa cột sống cổ. Bệnh nhân được
điều trị bằng vật lí trị liệu. ( hội chứng cổ vai tay vì bn có cả 2 hội
chứng cột sống cổ và hc chèn ép rễ tk)
Hiện tại sau 8 ngày điều trị, bệnh nhân đỡ đau vùng cổ vai gáy,
còn tê dọc cánh tay xuống ngón 2, 3 tay trái, không sốt, không đau
đầu, không chóng mặt, đại tiểu tiện bình thường.
4. Tiền sử:
- Bản thân:
Chưa phát hiện bệnh lí mạn tính
 Không có tiền sử ngoại khoa
Không có tiền sử dị ứng
Thoái hóa cột sống cổ hơn 10 năm phát hiện và điều trị tại bv
đại học y hp
- Gia đình: Khỏe mạnh
II. Khám bệnh:
1. Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
Không phù không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
Mạch: 72 l/p
Nhiệt độ: 36,8 độ C
Huyết áp: 130/70 mmHg
Nhịp thở: 18 l/p
Cân nặng: 52kg
Chiều cao: 148 cm
2. Bộ phận:
2.1 Cơ xương khớp:Khám cột sống cổ
- Nhìn: Da không sưng đỏ
Mất đường cong sinh lí cột sống cổ
Không gù vẹo cột sống
- Sờ: Cơ cạnh cột sống vùng vai gáy co thắt
Ấn gai sau cột sống C4, C5, C6 đau
- Nghiệm pháp:
+ Đo tầm vận động: Gập 25 độ
Duỗi 20 độ
Nghiêng phải 25 độ
Nghiêng trái 20 độ
Xoay phải 60 độ
Xoay trái 40 độ
+ Chông bấm (-)
+ Spurling (-)
+ Không có rối loạn cảm giác 2 tay
+ Hạn chế vận động cột sống cổ
 + khám cả chi trên vì bn có hội chứng chèn ép rễ tk ( khám cơ
lực, cả vđ thô, vđ tinh, đánh giá khớp vai, khớp tay,… đánh giá
cn chi trên…)
2.2 Tuần hoàn:
Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
T1, T2 đều rõ
Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lí
2.3 Hô hấp:
Lồng ngực 2 bên cân đối di động theo nhịp thở
Rì rào phế nang rõ
Phổi không rale
2.4 Tiêu hóa:
Bụng mền không chướng
Gan lách không sờ thấy
2.5 Thận, sinh dục, tiết niệu:
Hố thận 2 bên không đầy
Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)
2.6 Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lí
*Lượng giá chức năng( cn của cột sống cổ, chi trên, sh hằng ngày)
III. Các xét nghiệm đã có:
- Xquang cổ thẳng nghiêng ( chụp 3 tư thế thẳng nghiêng chếch 3/4
Độ cong sinh lí cột sống cổ giảm
Hình ảnh thoái hóa gai xương các thân sống C4, C5, C6, C7
Không thấy tổn thương các cuống sống và các cung sau
Giảm chiều cao thân đốt C5, C6
Hẹp khe đĩa đệm C5-6, C6-7
Không thấy hình mờ bất thừng phần mền quanh cột sống
 Kết luận: Hình ảnh thoái hóa cột sống cổ.
Các xn cần thêm
MRI, đo mật độ xương, điện cơ
 IV. Tóm tắt và biện luận chẩn đoán
1. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 57 tuổi vào viện vì đau mỏi vùng cổ gáy lan dọc cánh
tay trái tăng lên. Qua hỏi và khám thấy:
Tiền sử: Thoái hóa cột sống cổ 10 năm
-Hội chứng cột sống cổ
Sau một lần vận động mạnh bệnh nhân xuất hiện đau vùng cổ vai
gáy âm ỉ,liên tục, đau tăng khi ở tư thế cúi đầu quá lâu và khi trời
lạnh, giảm khi vận động thể dục theo bài tập.
 Ấn gai sau cột sống cổ C5-C6 đau.
 Hạn chế tầm vận động cột sống cổ.
 Cơ cạnh cột sống vùng vai co thắt.
- Hội chứng rễ thần kinh cổ:
 Bệnh nhân có cảm giác tê bì lan từ vùng vai xuống cánh tay đến đầu
ngón tay 2,3 tay trái
 Không rối loạn cảm giác 2 tay.
 Khám:
 Dấu hiệu chuống bấm (-) .
 Nghiệm pháp spurling (-)
Cận lâm sàng:
 X-quang cột sống cổ:
o Độ cong đường sinh lý cột sống giảm
o Hình ảnh thoái hóa gai xương các thân đốt sống C4-C5-C6-C7.
o Không thấy tổn thương các cuống sống và các cung sau
o Giảm chiều cao thân cổ đốt C5-C6
 o Hẹp khe đĩa đệm C5-C6,C6-C7
o Không thấy hình mờ bất thường phần mềm quanh cột sống
 Kết luận : Hình ảnh thoái hóa cột sống cổ.
2. Chẩn đoán: Hội chứng cổ vai tay cấp nghi do thoát vị đĩa đệm/ thoái hóa
cột sống cổ
V.Điều trị:
-Hướng đt:
Giảm đau, giãn cơ, giảm tê bì
Cải thiện cn chi trên
Điều trị loãng xương
Thay đổi thói quen
Nghỉ ngơi tại giường trong giai đoạn cấp tính
Tránh tư thế gây chèn ép thêm: tránh ngửa, nghiêng, xoay đầu quá mức
sang bên tổn thương
Kết hợp thuốc giảm đau và các phương thức vật lí trị liệu, phục hồi chức
năng
Phục hồi tầm vận động cột sống cổ
- Điều trị cụ thể:
+Nội khoa:giảm đau dựa vào thang điểm, giãn cơ, giảm tê bì
+Vật lí trị liệu: nhiệt nóng( để giảm đau), Siêu âm chế độ xung
hoặc TENS để làm giãn cơ, kéo giãn cột sống cổ( đau cấp k nên
kéo vì gây đau tăng và làm giãn các dây chằng.
+Hoạt động trị liệu:Tập kéo giãn cột sống cổ, tập kháng trở các
cơ vùng cổ và vai, hđ trị liệu lấy lại cn chi trên.
+ Điều trị loãng xương( thuốc loãng xương, calci, vitamin D)
+ Thay đổi thói quen sinh hoạt( tránh các vận động xấu đối vs
cột sống cổ )
+ Tập các bài tập phù hợp vs gười già.
 Chiếu tia hồng ngoại – 20 phút
Điều trị bằng các dòng điện xung – 20 phút
Máy kéo giãn cột sống – 20 phút
VI. Tiên lương:
- Gần: Tốt
Vì bệnh nhân có đáp ứng điều trị, các triệu chứng lâm
sàng tiến triển tốt.
- Xa: Trung bình, có nguy cơ tái phát.
VII. Phòng bệnh:
- Ăn uống hợp lí
- Thay đổi thói quen sinh hoạt
- Giữ ấm vùng cổ vai gáy nhất là vào mùa đông
- Nghỉ ngơi, tránh tư thế vận động đột ngột đối với cột sống cổ
- Các bài tập vận động cột sống cổ
- Tái khám định kì hoặc khi có bất thường.