BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

I.PHẦN HÀNH CHÍNH:

1/ Họ và tên: NGUYỄN VĂN XỨ

2/ Tuổi:74

3/ Giới: Nam

4/ Nghề nghiệp: Nghỉ hưu

5/ Địa chỉ: Xuân Phú, thành phố Huế, Thừa Thiên Huế

6/ Ngày vào viện: 26/05/2022.

7/ Ngày làm bệnh án: 28/05/2022.

II.BỆNH SỬ:

1.Lý do vào viện: Đau nhức gối 2 bên.

2.Quá trình bệnh lý:

Bệnh nhân có đau khớp gối 3-4 năm nay nhưng đau nhẹ không
có sưng nóng đỏ, đau không làm hạn chế vận động, bệnh nhân
vẫn có thể chạy bộ đi lại bình thường, đau theo từng đợt, mỗi
đợt đau âm ỉ khoảng 5-7 ngày, đau tăng khi vận động giảm khi
nghỉ ngơi . bệnh nhân không điều trị gì. Cách ngày nhập viện 1
tháng, bệnh nhân cảm thấy đau nhiều hơn sau khi vận động
nhiều trong một trận bóng bàn  với các triệu chứng đau âm ỉ
khớp gối 2 bên, không kèm sưng nóng đỏ, đau tăng khi vận
động, giảm khi nghỉ ngơi, đau tăng nhiều hơn vào nửa đêm về
sáng làm bệnh nhân thức giấc khó ngủ lại, đau có nặng mỏi
nhiều từ gối đến cổ chân 2 bên, đau tại chỗ không lan, không
kèm tê bì, buổi sáng thức dậy cứng khớp khoảng 10’ phải xoa
bóp vận động nhẹ nhàng mới đi lại được. Bệnh nhân có điều trị
theo dân gian bằng cách giã đắp cây lá bỏng, ngoài ra không
điều trị gì thêm. Sau khoảng 10 ngày bệnh nhân thấy không đỡ
nên đi khám và nhập viện tại khoa YHCT bệnh viện Trung ương
Huế để điều trị ( 26/05/22).

Mạch: 63 lần/phút

Huyết áp: 120/80 mmHg

Tần số thở: 19 lần/phút

Nhiệt độ: 37°C

Cân nặng: 60kg

Chiều cao: 162cm

BMI: 22,86 kg/m2

*Ghi nhận lúc vào viện:

-      Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt

-      Da niêm mạc hồng nhạt

-      Tuyến giáp không lớn

-      Hạch ngoại biên không sờ thấy

-      Đau nhức không kèm sưng nóng đỏ khớp gối 2 bên.

- Vận động hạn chế do đau, đau không lan .

-  Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

III. TIỀN SỬ:

1.    Bản thân:

- Tăng huyết áp đang được kiểm soát tốt với thuốc thường
xuyên   ( Concor 5mg x ½  viên x 1 lần/ ngày sau ăn sáng)

- Đau lưng đã điều trị khỏi cách đây 5 năm

- Không từng bị chấn thương hay phẫu thuật vùng khớp gối.

- Không bị Gout.

- Không từng mắc lao, các bệnh tự miễn, nhiễm trùng gần đây.

2.Gia đình: Sống khỏe không ai mắc bệnh liên quan

3. Hoàn cảnh sinh hoạt

-Kinh tế: Khá

-Tinh thần: Vui vẻ lạc quan

-Yếu tố nguy cơ: ≥38 tuổi

+ Công việc: hiện tại nhẹ nhàng ( trước đây khi còn làm phóng
viên từng phải đi lại nhiều, bưng vác nặng nhiều )

+ Môi trường sống: Ẩm thấp

IV.THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TÂY Y:

1.Toàn thân:

-Tỉnh táo tiếp xúc tốt.

-Da niêm mạc hồng nhạt

-Tuyến giáp không lớn, hạch cổ, hạch nách không sờ thấy

-Không phù, không xuất huyết dưới da

-Thể trạng trung bình

- Mạch: 63 lần/phút
- Huyết áp: 120/80 mmHg

- Tần số thở: 19 lần/phút

- Nhiệt độ: 37°C

2.Các cơ quan:

2.1.Cơ- xương – khớp:

- Đau khớp gối 2 bên ( P>T ), đau âm ỉ, liên tục, không có sưng
nóng đỏ, đau tại chỗ không lan không kèm tê bì, đau tăng lên
khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, đau tăng nhiều về nửa đêm
gần sáng, đau kèm nặng mỏi nhiều ở 2 chân từ gối xuống cổ
chân, cứng khớp buổi sáng tầm 10’, không teo cơ.

-Vận động khớp nghe tiếng lạo xạo trong khớp gối P (+), T(-).

-Bập bềnh xương bánh chè 2 bên (-). Dấu ngăn kéo (-).

-Phản xạ gân gối 2 bên bình thường.

-Đi lại chậm chạp do đau, phải vịn để đi và đứng dậy, đi cà nhắc
(chân trái đi trước làm trụ rồi kéo chân phải lên), không tự ngồi
xuống đứng lên được.

-Vận động khớp gối: ( Giới hạn bình thường: Gấp: 140° ; Duỗi:
0°)

 Bên trái: Gấp: 130° ; Duỗi: 10°

 Bên phải: Gấp: 120° ; Duỗi: 10°

-Các khớp khác không đau, tầm vận động trong giới hạn hoạt
động bình thường.

2.2.Thần kinh:

-Thỉnh thoảng có đau đầu, kèm hoa mắt chóng mặt (nhắm mắt
đỡ)
-Không có rối loạn cảm giác nông 2 chân.

-Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

2.3.Tuần hoàn:

-Không hồi hộp, không đánh trống ngực.

-T1, T2 nghe rõ, đập trùng với mạch quay.

-Chưa phát hiện âm bệnh lý.

2.4.    Hô hấp:

-Không ho, không khó thở, không khạc đàm

-Lồng ngực cân đối

-Rì rào phế nang nghe rõ 2 phế trường

-Chưa nghe rale bệnh lý

2.5.Tiêu hóa:

-Không đầy bụng, không đau bụng, không ợ hơi, ợ chua

-Ăn uống ngon, không đắng nhạt miệng.

- Đại tiện thường, phân vàng có khuôn, không bón.

-Bụng mềm, ấn không đau

2.6.Tiết niệu:

-Nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, tiểu rát

-Tiểu đêm, tiểu 1 lần/ đêm

2.7.Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

3 . Cận Lâm sàng
X Quang khớp gối :Có gai xương ở rìa khớp , Đặc xương dưới
sụn , hẹp nhẹ khe khớp

V.TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN:

1.Tóm tắt:

Bệnh nhân nam 74 tuổi vào viện với triệu chứng đau nhức khớp
gối hai bên. Qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm
sàng, CLS em rút ra được các dấu chứng, hội chứng sau:

·       Tổn thương khớp gối:

+ Đau nhức khớp gối 2 bên ( P>T), đau âm ỉ tại chỗ không lan.

+ Đau tăng khi vận động, đứng lên ngồi xuống và giảm khi nghỉ
ngơi. Đau làm bệnh nhân hạn chế đi lại.

+ Có dấu hiệu lạo xạo khi cử động khớp

+ Cứng khớp dưới 30 phút (10 phút)

+ Vận động khớp gối: ( Giới hạn bình thường: Gấp: 140° ; Duỗi:
0°)

Bên trái: Gấp: 130° ; Duỗi: 10°

 Bên phải: Gấp: 120° ; Duỗi: 10°
X Quang khớp gối :Có gai xương ở rìa khớp , Đặc xương dưới sụn ,
hẹp nhẹ khe khớp

**Chẩn đoán sơ bộ: Đau khớp gối do Thoái hóa khớp gối 2

bên (P>T), chưa có biến chứng.

2.Biện luận:

Em chẩn đoán bệnh nhân này là thoái hóa khớp gối 2 bên vì:
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của hội thấp khớp Mỹ ACR năm
1991:

-Có gai xương ở rìa khớp ( Xquang )

-Tuổi trên 38 ( 74 tuổi )

-Cứng khớp dưới 30 phút ( 10 phút )

-Có dấu hiệu lạo xạo khi cử động khớp

Đồng thời tính chất đau trên bệnh nhân này cũng phù hợp với
thoái hóa khớp gối:

-Đau nhức khớp gối 2 bên ( P>T), không nóng đỏ, đau âm ỉ liên
tục, không lan.

-Đau tăng khi vận động, đi lại, giảm đau khi nằm nghỉ ngơi.

*về phân độ: theo phân độ của Kellgren và lawrence ( dựa trên
Xquang) phù hợp giai đoạn III: mọc gai xương rõ, hẹp khe khớp
* Về chẩn đoán phân biệt:
+ Gout: em không nghĩ đến bệnh gout vì gout thường đau đột ngột,
đau dữ dội tăng dần thường gặp ở khớp ngón bàn chân cái, đau kèm
sưng nóng đỏ.
+ Lao: bn ko có tiền sử mắc lao và điều trị lao. Hiện tại ko có hội
chứng nhiễm trùng nhiễm độc lao

3.Chẩn đoán cuối cùng:

Thoái hóa khớp gối 2 bên (P>T), giai đoạn III, chưa có biến
chứng.
VI.ĐIỀU TRỊ:

*Nguyên tắc điều trị:

-Giảm đau trong các đợt tiến triển

-PHCN vận động của khớp, hạn chế và ngăn ngừa biến dạng
khớp

-Tránh các tác dụng không mong muốn của thuốc

-Nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

-Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng

Điều trị TÂY Y:

Thuốc giảm đau

- Điều trị cụ thể:

Paracetamol 500mg, viên uống , ngày 3 lần

.VII. PHẦN THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÔNG Y:

1. Tứ chẩn:

1.1. Vọng chẩn

-Bệnh hữu thần, tinh thần tỉnh táo.

- Sắc mặt tươi nhuận

- Hình thái:

+ Thể trạng: Trung bình.

+ Dáng đi: đi cà nhắc (chân trái đi trước làm trụ rồi kéo chân
phải lên), đi chậm chạp.
+ Chân tay không run, không co quắp

- Mũi: Cân đối, không chảy nước mũi

- Mắt:

+ Niêm mạc mắt hơi nhạt

+ Mắt không sưng đỏ, không đau, không chảy nước mắt

- Tai: Nghe tốt, không sưng đau, không chảy mủ, dịch.

- Môi hồng không khô, không lở loét

- Móng tay móng chân nhạt màu không khô nứt, không khía dễ
đứt gãy

- Lưỡi:

Lưỡi: chất lưỡi hồng nhạt, bệu có dấu răng, cử động lưỡi linh
hoạt, không run, không có điểm ứ huyết, có đường nứt dài giữa
lưỡi vùng tỳ vị.

Rêu lưỡi trắng dày, nhuận.

Đau khớp gối không kèm sưng nóng đỏ, không có teo cơ.

Vùng khớp gối xuất hiện các mảng da sạm màu do đắp lá bỏng.

1.2. Văn chẩn:

- Nghe: tiếng nói to rõ ràng ,

- Ngửi: hơi thở không hôi, không nghe mùi cơ thể.

1.3. Vấn chẩn:

-       Hàn nhiệt: sợ lạnh, ghét gió, thích mặc ấm (quần dài, mang
tất chân vào mùa hè), thích uống nước ấm, không sốt, không
sợ nóng.

- Hơi thơ ngắn , nhanh mệt , nhanh ra mồ hôi .

-       Không đạo hãn không tự hãn.

-       Ăn uống: ăn uống ngon miệng, không ợ hơi, ợ chua, không

đầy bụng chướng bụng, không đắng nhạt miệng.

-       Tiểu tiện trong dài, tiểu đêm 1 lần/đêm, đại tiện thường, phân
vàng có khuôn, 2 ngày/ lần.

-       Thỉnh thoảng có đau đầu, kèm hoa mắt chóng mặt, nằm nghỉ
và nhắm mắt thấy đỡ hơn.

-       Đau khớp gối 2 bên ( P > T ), đau âm ỉ, liên tục, đau tại chỗ
không lan, không tê bì, đau tăng lên khi vận động, giảm khi
nghỉ ngơi, đau tăng nhiều về nửa đêm gần sáng, đau kèm
nặng mỏi nhiều ở 2 chân từ gối xuống cổ chân, cứng khớp
buổi sáng khoảng 10’.

1.4. Thiết chẩn:

- Xúc chẩn: + Da lòng bàn tay, lòng bàn chân mát.

 Ấn đau các huyệt Độc tỵ, Tất nhãn, Lương khâu, Hạc đỉnh,
Tất dương quan, Dương lăng tuyền, Huyết hải, Âm lăng
tuyền. Đau thiện án 2 bên (P)>(T)

- Phúc chẩn: bụng mềm, ấn không đau.

- Mạch trầm, đới trì, hữu lực.

2. Tóm tắt – Biện chứng – Luận trị

2.1. Tóm tắt

Bệnh nhân nam 74 tuổi, vào viện vì đau nhức khớp gối 2 bên,
đau thắt lưng lan xuống 2 chân. Qua tứ chẩn em quy về các hội
chứng và dấu chứng sau:

A: Hội chứng khí huyết kinh lạc:

-         Khí hư huyết ứ ở kinh Túc dương minh Vị: ấn đau Độc tỵ,
Lương khâu 2 bên; Kinh túc thái âm Tỳ: ấn đau Huyết hải, Âm
lăng tuyền 2 bên.

Đau thiện án .

B:Tạng phủ:

Can huyết hư : Bệnh nhân can dương vượng , hoa mắt chóng
mặt nhắm mắt đỡ , niêm mạc mắt nhạt màu , móng tay , móng
chân khô dễ đứt gãy .

Tỳ khí hư : chất lưỡi hồng nhạt, bệu có dấu răng,

có đường nứt dài giữa lưỡi vùng tỳ vị ,Hơi thơ ngắn , nhanh
mệt , nhanh ra mồ hôi .

C. Bát cương:

- Biểu chứng: Bệnh biểu hiện ở cơ xương khớp, ở kinh Túc

Dương minh Vị, kinh Túc Thái âm Tỳ.

- Lý chứng : Can Huyết hư , tỳ khí hư

-   Thực chứng: Bệnh nhân vào viện vì đau tăng lên trong 1 tháng
nay, hiện tại đau nhiều. Đau làm hạn chế vận động, đi lại, mạch
trầm trì hữu lực.

-  Hư chứng: Lưỡi to bệu, có dấu răng, móng tay móng chân

nhạt màu.

-         Hàn chứng: Thích ăn uống ấm, trời lạnh tăng đau, đau tăng
từ nửa đêm tới sáng.

D. Thể bệnh: Phong hàn thấp tý

E. Nguyên nhân: Ngoại nhân (phong hàn thấp) – Bất nội ngoại
nhân (lao động)

- Phong: Đau lúc nặng lúc nhẹ, giảm rồi lại đau, bệnh thuộc
phần biểu.

- Hàn: Đau cố định ở 2 khớp gối, vận động hạn chế, gặp lạnh
đau tăng.

- Thấp: Đau âm ỉ dai dẳng, đau tăng khi thay đổi thời tiết, đau
kiểu mỏi nặng ở phần dưới cơ thể (khớp gối).

- Bất nội ngoại nhân: lao động (công việc từng đi đứng nhiều).

·           Chẩn đoán sơ bộ:

-         Bệnh danh: Hạc tất phong

-         Kinh lạc: Túc Dương minh Vị, Túc Thái âm Tỳ.

-         Tạng phủ: Can

-         Bát cương: Biểu lý kiêm chứng, hư trung hiệp thực, hàn

chứng.

-         Thể lâm sàng: Phong hàn thấp tý

-         Chẩn đoán nguyên nhân:

+ Ngoại nhân:  Phong, hàn, thấp

+ Bất nội ngoại nhân: lao động

2.2 Biện chứng luận trị:

- Về chẩn đoán bệnh danh: Bệnh nhân đau nhức khớp gối 2 bên,
(P>T) , đau tại chỗ không lan. Đau tăng khi vận động và giảm
khi nghỉ ngơi, đau làm bệnh nhân hạn chế đi lại. Có dấu hiệu lạo
xạo khi cử động khớp. Cứng khớp buổi sáng dưới 30 phút (10
phút). Nên em nghĩ đến thoái hóa khớp gối được quy vào chứng
Tý, bệnh danh là Hạc tất phong.

- Về chẩn đoán kinh lạc: Bệnh tà xâm nhập vào tại đường kinh
Túc Dương minh Vị và kinh Túc thái âm Tỳ gây khí trệ huyết ứ
tại 2 đường kinh, “bất thông tắc thống” gây đau nhức ở 2 khớp
gối.

Về chẩn đoán Tạng Phủ:

Can huyết hư : Bệnh nhân có các triệu chứng điển hình của can
huyết trên nền âm hư : Bệnh nhân can dương vượng , hoa mắt
chóng mặt nhắm mắt đỡ , niêm mạc mắt nhạt màu , móng tay ,
móng chân khô dễ đứt gãy .

Tỳ khí hư : chất lưỡi hồng nhạt, bệu có dấu răng,

có đường nứt dài giữa lưỡi vùng tỳ vị ,Hơi thơ ngắn , nhanh
mệt , nhanh ra mồ hôi nên nhóm thiên về hội chứng tỳ khí hư
trên bệnh nhân này

- Về chẩn đoán bát cương: Trên bệnh nhân hiện tại có các triệu
chứng của:

 Biểu chứng: bệnh đau ở cơ xương khớp kinh lạc, các triệu
chứng của biểu chứng xảy ra khi tà khí (phong hàn thấp)
xâm phạm qua da lông vào cơ thể gây nên bệnh.
 Lý chứng: Bệnh nhân có triệu chứng của can huyết hư;
mạch trầm; rêu lưỡi dày.
 Thực chứng: Vì bệnh nhân 1 tháng gần đây đau tăng, đau
dữ dội, hiện tại đau nhiều. Đau làm hạn chế vận động, đi
lại; mạch hữu lực.
 Hư chứng:  Bệnh đau âm ỉ đã lâu, đau có tính chất cơ học,
đau tăng khi vận động giảm đau khi nghỉ ngơi, đau thiện
án, thỉnh thoảng có hoa mắt chóng mặt (nhắm mắt đỡ),
lưỡi to bệu có dấu răng, móng tay chân nhạt màu.
 Hàn chứng: Bệnh nhân thích uống ấm, lạnh đau tăng, đau
tăng nửa đêm về sáng, mạch đới trì, rêu lưỡi trắng.
-Về thể bệnh: Bệnh nhân đau mỏi khớp gối, co duỗi khớp khó
khăn, sau khi nhiễm thêm ngoại tà (phong hàn thấp) cơn đau
biểu hiện tăng lên, khớp gối không sưng nóng đỏ, hạn chế vận
động khớp gối 2 bên nên em hướng đến thể Phong hàn thấp tý
trên bệnh nhân.

- Về bệnh nguyên: Tuổi cao, chính khí hư suy thừa lúc tấu lý sơ
hở, tà khí lục dâm mà cụ thể ở đây là phong hàn thấp xâm nhập
vào kinh lạc gây khí huyết bị tắc trệ, kinh lạc không thông gây
đau, đồng thời khi kinh lạc bị tắc trệ thì khí huyết không đến
nuôi dưỡng được cân cơ, xương khớp mà gây nên thoái hóa
khớp.

+ Phong: Đau có tính chất di chuyển, đau kiểu lúc nặng lúc nhẹ.
Mặt khác phong là nguyên nhân gây trăm bệnh, các nhân tố
khác thường dựa vào phong để xâm nhập vào cơ thể.

+ Hàn là âm tà dễ tổn thương dương khí làm rối loạn khả năng
ôn dương của cơ thể biểu hiện ra các chứng trạng hàn trên bệnh
nhân như đã nói ở phần trên.              (1) Hàn có tính ngưng trệ
biểu hiện: Hàn xâm nhập vào cơ thể gây ngưng trệ khí huyết,
khí huyết vận chuyển không thông sinh ra đau tăng khi gặp lạnh.
Hàn xâm phạm cơ biểu làm ngưng trệ kinh mạch phát sinh ra
chứng trạng gây đau các khớp. (2) Hàn có tính thu dãn (co kéo)
khi nhập vào kinh lạc cơ khớp thì làm cân mạch co kéo, đau
sinh ra chứng trạng co duỗi khó khăn.

+ Thấp là âm tà hay gây cản trở khí cơ, thấp tà trệ ở kinh lạc và
khớp làm dương khí táo trệ gây đau nhức căng nặng ở cơ khớp,
biểu hiện chứng trạng đau nặng mỏi các khớp phần dưới cơ thể
như khớp gối. Đau có tính chất hay tái phát, đau tăng khi thay
đổi thời tiết.

3.Chẩn đoán cuối cùng:

-         Bệnh danh: Hạc tất phong 2 bên

-         Kinh lạc: Túc Dương minh Vị, Túc Thái âm Tỳ

-         Tạng phủ: Can

-         Bát cương: Biểu thực hàn kiêm lý hư

-    Thể bệnh: Phong hàn thấp tý

-         Bệnh nguyên: Ngoại nhân (phong, hàn, thấp), Bất nội ngoại
nhân (lao động)

4. Điều trị:

a.         Phép điều trị: Tư bổ can thận , ích khí dưỡng âm , hành khí
hoạt huyết , khu phong tán hàn trừ thấp .

b.        Châm cứu: Sử dụng điện châm ( 2 bên ):

-         Châm tả: + Tất nhãn, Độc tỵ, Lương khâu, Hạc đỉnh

 Dương lăng tuyền: Huyệt hội của cân, trừ thấp,

thư cân.
 Âm lăng tuyền: Thư cân hoạt lạc
 Châm bổ:
 Túc tam lý, Tam âm giao: Nâng cao chính khí,
điều hòa tạng phủ.
 Huyết hải, Can du: Bổ huyết

-         Liệu trình: Lưu kim 25 phút/lần/ngày x 10 ngày/liệu trình

c.     Xoa bóp-Bấm huyệt:

Thực hiện các thủ thuật xoa, xát, miết, bóp, vờn, vận động. Day
ấn các huyệt như trong công thức ở huyệt điện châm. Mỗi lần
xoa bóp bấm huyệt: 15 phút/lần/ngày, 10 ngày/liệu trình.
Bài thuốc: Lục vị địa hoàng thang gia giảm

Thục địa : 16g

Sơn thù : 8g
Hoài sơn : 8g

Bạch linh : 8g
Đan bì : 8g
Trạch tả : 8g
Bạch truật : 8g
Hoàng kỳ : 8g
Mạch môn : 8g
Xuyên khung 8g
Đào nhân : 8g
Độc hoạt 8g
Phòng phong : 8g
Ngưu tất : 8g

VIII . DỰ PHÒNG:

-         Nghỉ ngơi điều độ, ăn uống đủ chất dinh dưỡng

-         Tránh ẩm thấp mưa lạnh

-         Trong lao động cần hạn chế các hoạt động mạnh, sai tư thế,
tránh các vận động vùng gối quá mức.

-         Tập dưỡng sinh, tập các bài tập thể dục, vận động nhẹ nhàng.

-         Điều trị duy trì ở bệnh nhân bằng thuốc hoàn

IX . TIÊN LƯỢNG

-         Gần: Khá, vì bệnh nhân tuân thủ điều trị, điều trị kịp thời có
đáp ứng
-         Xa: Dè dặt, vì bệnh nhân tuổi đã cao, chính khí suy, đã ảnh
hưởng tạng phủ, bệnh kéo dài lâu ngày dễ tái phát.