Name :

ID :

BỆNH ÁN NỘI

I_Hành chính:

Họ tên BN: Lê Thị Huê Giới tính: Nữ

Tuổi: 76 tuổi

Nghề nghiệp: đã nghỉ hưu

Địa chỉ:

Ngày giờ NV: 21h ngày 25/12/2019

II_Lý do nhập viện: thiếu máu, chóng mặt

III_Bệnh sử:

- 1 tuần trước khi nhập viện, bn bị ho khan từng cơn , sốt nhẹ, chóng mặt
nên đi khám bác sĩ tư. Bác sĩ tư yêu cầu nhập viện theo dõi thiếu máu.
- Tình trạng nhập viện :

+ Bn tỉnh, tiếp xúc được

+ Bn sốt nhẹ (38 độ), dao động từng cơn kèm lạnh run.

+ Bn chóng mặt, khởi phát 1 tuần trước đó, chóng mặt từng cơn kéo dài
30 phút , chóng mặt ngay cả khi nằm nghỉ và khi hạ sốt, tăng khi thay đổi
tư thế đầu. Bn đi lảo đảo , đầu óc quay cuồng , hạ huyết áp tư thế ,
choáng váng muốn xỉu . Bn cảm thấy buồn nôn, ù tai, giảm thính lực,hoa
mắt, nhìn dao động. Cường độ 7/10

+ Bn đau ngực đột ngột mỗi khi gắng sức, đau dữ dội như dao đâm, đau
nhiều về bên phải, đau tăng khi ho, hắt hơi, hoặc thay đổi tư thế. Đau khu
trú nhiều nhất ở đỉnh phổi, không lan. Mức độ 8/10.
 + Bn ăn uống kém, nôn ói ra thức ăn, lượng nhiều, rối loạn đi tiêu, tiêu
chảy và táo bón xen kẽ. Bn sụt 5kg trong vòng 1 tuần, mặc đồ bình
thường thấy rộng hơn.

- Diễn tiến bệnh phòng : Bn được truyền máu. Khoảng 21h 30, bn hạ sốt,
huyết áp ổn định, đỡ chóng mặt, lạnh người, có thể nhìn và nói chuyện
rõ ràng được.

IV_Tiền căn:

1. Bản thân:
- Lao phổi cách 10 năm được điều trị tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.

2. Gia đình:

- Không ghi nhận các bệnh lý liên quan.

V_Lược qua các cơ quan:

Tim mạch: Không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực, không tím tái.
Hô hấp: Ho khan , không khó thở.
Tiêu hóa: Chán ăn, nôn ói, tiêu phân vàng
Tiết niệu: Tiểu bình thường
Thần kinh- cơ xương khớp: Không nhức đầu, không đau khớp, vận động tốt.
Chuyển hóa: Sốt, không phù.

V_Khám (giờ 22h ngày 25/12/2019) (Ngày thứ 1 của bệnh)

1. Tổng trạng:

- Bệnh ngủ mê, lờ đờ

- Da niêm nhợt

- Sinh hiệu: Mạch nhanh : 120 lần/phút

Huyết áp: 100/60 mmHg

Nhịp thở: 16 lần/phút

Nhiệt độ: 37 độ
- Thể trạng: Trung bình Chiều cao: 1m50 Cân nặng: 45 kg

- Hạch ngoại vi không sờ chạm.

- Không lòng bàn tay son.

- Không phù.

- Không xuất huyết dưới da.

- Không vàng da.

2. Đầu-mặt-cổ:

- Kết mạc mắt, niêm mạc đáy lưỡi không vàng.

- Niêm mạc mắt hồng nhạt

- Vẻ mặt nhiễm trùng, lưới dơ, môi khô

- Họng đỏ

- Không tĩnh mạch cổ nổi

- Không âm thổi vùng cổ.

3. Ngực:

- Cân đối, di động theo nhịp thở tốt, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch,
không sẹo. Co rút hõm trên ức. Co kéo cơ liên sườn.

- Tim:

Không dấu nảy trước ngực.

Không ổ đập bất thường.
Mỏm tim khe liên sườn V đường trung đòn (T), diện đập 1x1cm2.
Hardzer (-).
Rung miu (-)
T1, T2 đều rõ. Không âm thổi.

- Phổi:
Rung thanh đều 2 bên.

Âm phế bào không đều, nghe rõ hơn ở phổi trái

Rì rào phế nang phổi phải giảm so với phổi trái.
Rales ẩm, rales nổ ở phổi trái. Rales rít ở đỉnh phổi 2 bên.

4. Bụng:

- Cân đối, không bè, tham gia nhịp thở tốt, không sẹo, THBH(-), không quai ruột
nổi, không dấu rắn bò.

- Nhu động ruột:

- Bụng mềm, không u.

- Không điểm đau niệu quản , và các điểm đau khu trú khác

- Gan lách không sờ chạm.

- Không cầu bàng quang.

- Thận (P): Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-).
Thận (T): Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-).

- Gõ đục vùng gan, lách.

- Bờ trên gan KLS V đường trung đòn (P). Chiều cao gan: 11cm.

5. Cột sống- tứ chi:

- Cột sống không gù vẹo.

- Tứ chi không lệch trục, không vận động bất thường.

- Khớp không sưng, nóng, đỏ, đau.

- Tím tái đầu chi

6. Thần kinh:

- Không dấu thần kinh định vị.

- Không dấu màng não.

7. Khác

VI_ Tóm tắt bệnh án:

VIII_ Đặt vấn đề

- Hội chứng thiếu máu

- Hội chứng nhiễm trùng
- Viêm phổi ( tiền căn lao phổi)
- Hội chứng kém hấp thu

X_ Biện luận:

- Bn có tình trạng chóng mặt, hạ huyết áp tư thế, mạch nhanh, niêm mạc
nhợt, tím tái đầu chi => Hội chứng thiếu máu.
- Bn sốt, vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi dơ => Hội chứng nhiễm trùng
- Bn chán ăn, buồn nôn, hạ huyết áp, thiếu máu, tiêu chảy , sụt cân =>
Hội chứng kém hấp thu.
- Bn sốt, nhức đầu, ho khan, đau ngực, nghe phổi có ran ẩm, ran nổ, ran
rít, rì rào phế nang giảm => nghĩ do viêm phổi.
-

IX. Chẩn đoán

Chẩn đoán sơ bộ : Viêm phổi + Thiếu máu trên bệnh nhân lao phổi

Chẩn đoán phân biệt: Lao phổi tái phát trên bệnh nhân thiếu máu.

XI_ Đề nghị CLS:

1. Thường qui: Ct máu, Vs, glucose huyết, BUN, creatinine, men gan, tổng
phân tích nước tiểu, X quang phổi, ECG,

2. Chẩn đoán: Ct máu, VS, IDR, PCR của đàm, X quang phổi, CT ngực.