BỆNH ÁN TĂNG HUYẾT ÁP

1. HÀNH CHÍNH
1.Họ và tên: NGUYỄN VĂN NAM
2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 31
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
6. Địa chỉ: Time city, 458 Minh Khai, Hai Bà Trưng, Hà Nội
7. Khi cần liên hệ: Vợ Nguyễn Thị Oanh- Cùng địa chỉ
Sđt: 0913218166
8. Ngày vào viện: 8giờ ngày 27/9/2021
9. Ngày làm bệnh án: 10giờ ngày 28/9/2021
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Đau đầu, chóng mặt ngày thứ 7

III. BỆNH SỬ

Cách vào viện 7 ngày bệnh nhân xuất hiện đau đầu âm ỉ, liên tục vùng sau gáy. Đau không
lan, không xuyên. Đau đầu kèm cảm giác nóng bừng mặt khi gắng sức, không vã mồ hôi, không
khó thở, không đau ngực, nghỉ ngơi thì các triệu chứng thuyên giảm. Đau đầu không kèm buồn
nôn hay nôn, không xuất hiện yếu liệt. Bệnh nhân không sốt, không ho, đại tiểu tiện bình
thường. Bệnh nhân tự đo và theo dõi huyết áp tại nhà có giá trị trung bình khoảng 155/90
mmHg. Bệnh nhân chưa điều trị gì cả. Ngày nay, bệnh nhân thấy triệu chứng đau đầu không
thuyên giảm nên đi khám và điều trị tại khoa Tim Mạch bệnh viện 198
IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân
* Lối sống
Ăn mặn hơn các thành viên khác trong gia đình
Thường xuyên ăn đồ ăn nhanh nhiều dầu mỡ
Không chơi thể thao, ít hoạt động thể lực
Không hút thuốc lá, không uống rượu bia
Thường xuyên stress do công việc
* Bệnh tật
Chưa phát hiện các bệnh lý nội ngoại khoa nào khác
* Sử dụng thuốc và dị ứng
Không sử dụng thuốc gì, không sử dụng các thực phẩm chức năng
Chưa phát hiện tiền sử dị ứng nào
IV. TIỀN SỬ

2. Gia đình
Ông nội bị tăng huyết áp, mất vì xuất huyết não năm 69 tuổi

Bố bị tăng huyết áp, mất vì xuất huyết não cách 2 tháng ở tuổi 54
Mẹ có rối loạn Lipid máu

Chị và anh trai không có tăng huyết áp

V. KHÁM BỆNH
1. Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G 15 điểm
Thể trạng thừa cân: cao 1m69, nặng 81kg=> BMI 28,4. Chu vi vòng bụng 94cm
Da, niêm mạc bình thường
Không phù, không xuất huyết dưới da
Lông tóc móng bình thường
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sưng đau
V. KHÁM BỆNH
Đo huyết áp tại viện :
Đo HA ngày 1 Đo HA ngày 2
Lần 1 Tay trái 165/95 mmHg Tay trái 160/95 mmHg
Tay phải 160/90 mmHg Tay phải 160/90 mmHg
Nhịp tim 76 ck/p Nhịp tim 75ck/p
Lần 2 Tay trái 160/95 mmHg Tay trái 160/95 mmHg
Tay phải 160/90 mmHg Tay phải 160/90 mmHg
Nhịp tim 80 ck/p Nhịp tim 78ck/p
V. KHÁM BỆNH

2. Cơ quan
2.1. Tuần hoàn
 Nhìn: lồng ngực 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở, không có sao mạch, không có sẹo mổ

cũ, mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa đòn trái

 Sờ: Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa đòn trái, không có rung miu,.

 Gõ: diện đục tương đối của tim trong giới hạn bình thường

 Nghe: Nhịp tim đều 78 lần/ phút, tiếng tim T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý

 Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên

V. KHÁM BỆNH
2.2. Hô hấp
 Nhìn: Lồng ngực trước sau, 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở, không có phập phồng
cánh mũi, không co kéo cơ hô hấp, khoang liên sườn không giãn rộng, không có sẹo mổ cũ
Sờ: Rung thanh đều 2 bên phổi
Gõ: gõ trong đều 2 bên phổi
Nghe: rì rào phế nang êm dịu đều

2.3. Tiêu hóa

Nhìn: Bụng thon đều di động theo nhịp thở. Không có vết xước hay sẹo mổ cũ, không có
tuần hoàn bàng hệ
 Sờ: Bụng mềm, không chướng, không có u cục. Gan, lách không to dưới bờ sườn. Nghiệm
pháp sóng vỗ (-). Cảm ứng phúc mạc (-). Phản ứng thành bụng (-)
 Gõ: Không gõ thấy điểm đục khu trú bất thường
 Nghe: Nhu động ruột bình thường
V. KHÁM BỆNH
2.4. Thần kinh
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm.
Hội chứng màng não (-).
Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-)
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

2.5. Thận tiết niệu

Nhìn: Hố thận 2 bên không gồ, không sưng đỏ
Vùng hạ vị không sưng gồ
 Sờ: Ấn các điểm đau niệu quản trên, giữa không đau, dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận
(-)
Ấn vùng hạ vị không có cầu bàng quang
Gõ: gõ vùng hố thắt lưng và hạ vị không có điểm đau khu trú
V. KHÁM BỆNH
2.6. Cơ xương khớp
 Nhìn: Các khớp không biến dạng,không sưng đau, không lệch trục, cơ không teo, không

nhẽo. Xương không viêm, không có lỗ rò

 Sờ: nghiệm pháp bào gỗ (-), bập bềnh bánh chè(-)

 Đo tầm vận động: các khớp vận dộng trong giới hạn bình thường.

2.7. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 31 tuổi nghề nghiệp nhân viên văn phòng vào viện vì lí do đau đầu chóng
mặt. Bệnh diễn biến 7 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và
hội chứng sau:
Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, G 15 điểm
Thể trạng béo BMI 28,4 . Chu vi vòng bụng 94 cm
Đau đầu âm ỉ liên tục vùng sau gáy
Đo huyết áp 2 lần chuẩn: HA lần 1: 165/95 mmHg, HA lần 2 : 160/95 mmHg
Tiền sử : ông nội và bố tăng huyết áp mất vì xuất huyết não
thích ăn mặn, thường xuyên ăn đồ ăn nhanh
Không hoạt động thể lực
Stress căng thẳng do công việc
HC thiếu máu (-), HC nhiễm trùng (-)
HC màng não (-)
VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Tăng huyết áp độ 2

VIII. CẬN LÂM SÀNG

1. Cận lâm sàng đã có
Công thức máu : Hb: 141 g/ l HCT: 44,5%
Hóa sinh máu: Glucose: 5,4 mmol/l
Cholesterol 6,8 mmol/I
Triglyceryl 2.3 mmol/l
HDL-C 1,2 mmol/l
LDL-C 3,8 mmol/l
Uric acid 250 umol/l
Ure 3mmol/l ; Creatinin 85 umol/l
Tổng phân tích nước tiểu bình thường, protein niệu(-)
Điện tâm đồ bình thường
Siêu âm Doppler tim: bình thường
Siêu âm Doppler mạch thận : bình thường
Siêu âm ổ bụng: bình thường
Chụp MRI tuyến thượng thận: bình thường
Soi đáy mắt :bình thường
 Đo huyết áp liên tục (Holter) 24h
HA ngày 139/88 mmHg
HA đêm 125/75 mmHg
2. Cận lâm sàng đề xuất
Chụp MRI tuyến yên
Siêu âm Dopper tuyến giáp
IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Tăng huyết áp nguyên phát độ 2- rối loạn chuyển hóa lipid có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch

X. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
Đạt huyết áp mục tiêu < 130/80 mmHg
Thay đổi lối sống
 Hạn chế muối 5-6g/ngày
 Hạn chế thức ăn nhanh, hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol, acid béo no
 Ăn nhiều rau củ quả
 Giảm cân BMI đạt 18,5- 22,9 kg/m2, chu vi vòng bụng < 90cm
 Luyện tập thể dục thể thao > 30 p-60/ngày, 5-7 ngày/tuần như đi bộ nhanh, cầu lông, bóng chuyền,..
 Thư giãn giảm căng thẳng stress công việc
Thuốc
Thuốc hạ huyết áp
Thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu
2. Điều trị cụ thể
Amlodipin 5mg x 01 viên/ngày uống vào buổi sáng 8h
Conversyl 5mg x 01 viên/ ngày uống vào buối sáng 8h
Lovastatin 20mg x 01 viên/ ngày uống sau ăn tối

XI. TIÊN LƯỢNG

Gần: dè dặt do có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch
Xa: dè dặt do có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch nếu không thay đổi lối sống tích cực
XII. DỰ PHÒNG
Khám lại sau 4 tuần để điều chỉnh thuốc huyết áp
Có cơn THA ngay lập tức vào viện
Thay đổi lối sống
 Hạn chế muối 5-6g/ngày
 Hạn chế thức ăn nhanh, hạn chế chất béo
 Ăn nhiều rau củ quả
 Giảm cân BMI đạt 18,5- 22,9 kg/m2, chu vi vòng bụng < 90cm
 Luyện tập thể dục thể thao > 30-60 p/ngày, 5-7 ngày/tuần
 Thư giãn giảm căng thẳng stress