BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. Hành chính:
1. Họ và tên:NGUYỄN VĂN ĐỨC Tuổi:72
2. Nghề nghiệp:BUÔN BÁN
3.Giới tính:nam
4.Địa chỉ:
5.Ngày giờ nhập viện:18/9/2023
6.Ngày giờ làm bệnh án:19/9/2023
7.Khoa – phòng – giường: Nội Tim Mạch – Hành lang – G53

II. Lý do nhập viện: huyết áp cao

III. Bệnh sử:

 Bệnh 3 giờ
 Cách nhập viện 3 giờ, bệnh nhân thấy chóng mặt , kèm hoa mắt, đau nửa đầu
bên trái, đau khi nghỉ ngơi, không lan, đau âm ỉ lien tục, không yếu tố giảm,
choáng nhẹ khi thay đổi tư thế , mắt mờ. Bệnh nhân tự đo huyết áp tại nhà, ghi
nhận huyết áp tâm thu 190mmHg, uống 1 viên thuốc không rõ loại
 Cách nhập viện 45 phút, bệnh nhân tự đo huyết áp tại nhà, ghi nhận huyết áp
tâm thu 190mmHg, kèm hoa mắt, chóng mặt tăng , xay xẩm . Bệnh nhân đến
khám và nhập viện tại bệnh viện nhân dân Gia Định
 Trong quá trình bệnh, bệnh nhân có buồn nôn, nôn dịch màu vàng không thức
ăn cũ, lượng khoảng 20ml,có đột ngột khó thở 2 thì, khó thở từng cơn, khó thở
cả khi ngồi và nằm, mỗi cơn 2-3p,không yếu tố giảm, không khó thở khi gắng
sức, không đau ngực, không sốt,có vã mồ hôi không phù, không đau cách hồi,
nước tiểu vàng trong #1 lít/ngày, tiêu phân vàng đóng khuôn.

IV. Tiền sử:

1. Bản thân
a) Bệnh lý:
 Trước đây chưa từng nhập viện vì THA
 Tăng Huyết Áp cách đây 20 năm , điều trị thuốc hằng ngày không rõ loại
Huyết áp tâm thu dao đông : 160-140mmHg
Huyết áp tâm trương dao động : 80-100 mmHg
 ĐTĐ cách đây 7 năm, điều trị thuốc hằng ngày ( đường huyết gần nhất đo được
90dL/mg), không theo dõi đường huyết hằng ngày

1
  Chưa ghi nhận, hẹp eo ĐM chủ, bệnh hô hấp,bệnh tuyến giáp, bệnh mắt, bệnh
mạch máu não, bệnh mạch máu ngoại biên
 phẫu thuật cắt bỏ nửa dạ dày cách đây 40 năm , bỏ hóa trị 20 năm ( không rõ
chẩn đoán)
b) Sinh hoạt:
 dị ứng thuôc amlor, Teramicin
 Không hút thuốc, rượu bia (2-3 lon/ngay)
 Thói quen ăn mặn
 Chưa ghi nhận dùng thuốc corticoid
 Buổi sáng không nhức đầu, không ngủ gật
2. Gia đình:
 Mẹ : THA
V. Lược qua các cơ quan (8h30phút, ngày thứ 1 sau nhập viện):
 Đầu mặt cồ: không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt, không nhìn mờ
 Hô hấp: không khó thở, không đau ngực, không ho
 Tim mạch: không đau ngực, không khó thở khi nằm, không hồi hộp
 Tiêu hóa: tiêu phân vàng đóng khuôn, không đau bụng, không nôn ói
 Tiết niệu: tiểu vàng trong, không gắt buốt, không lắt nhắt, không tiểu ra máu,
không tiểu bọt
 Thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt, không yếu liệt tứ chi, không nói
đớ, không tê
 Cơ xương khớp: không sưng đau khớp, không đau cơ, không hạn chế vận động

* Tình trạng lúc nhập viện:

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
 Huyết áp 190/100mmHg
 Mạch 90 lần/phút
 Nhịp thở 18 lần/phút
 Nhiệt độ 37oC
 SpO2 98%

VI. Khám thực thể (8h 30 phút,sau nhập viện 1 ngày):

1. Tổng trạng:
 Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt
 Dấu hiệu sinh tồn: huyết áp 150/85 mmHg, mạch 76lần/phút, nhịp thở 16
lần/phút, nhiệt độ 37oC

2
  Chiều cao 1m75, cân nặng 59kg, BMI: 19.26kg/m 2: thể trạng bình thường
(theo WHO)
 Da niêm hồng, hệ thống lông tóc móng bình thường
 Không phù, không xuất huyết dưới da, dấu mất nước (-)
 Hạch ngoại vi không sờ chạm
2. Đầu, mặt, cổ:
 Hộp sọ và tổng thể gương mặt cân đối
 Tuyến giáp không to, khí quản không lệch
 Không TM cảnh nổi, không âm thổi ĐM cảnh
3. Ngực:
 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo, không sao mạch,
không tuần hoàn bàng hệ,không khối u nổi lên bất thường
Tim:
 Không thấy diện đập mỏm tim, không thấy ổ đập bất thường
 Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn (T), diện đập 2x2cm 2, rung
miêu (-), dấu Harzer (-), dấu nảy trước ngực (-)
 Nhịp tim nảy đều nhịp mạch, T1, T2 rõ đều, tần số 76 lần/phút, không âm thổi
bệnh lý
Phổi:
 Không kiểu thở bất thường, không co kéo cơ hô hấp phụ, cột sống thẳng
 Rung thanh rõ đều 2 bên, độ dãn nở lồng ngực đều 2 bên
 Gõ trong, đều 2 bên
 Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale bệnh lý
4. Bụng:
 Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, rốn lõm, không khối u nổi lên bất
thường, không xuất huyết dưới da, không rạn da, không sẹo, không tuần hoàn
bàng hệ
 Nhu động ruột 6 lần/phút, không âm thổi ĐM chủ bụng, không âm thổi ĐM
thận.
 Gõ trong quanh rốn, gõ đục vùng gan lách, chiều cao gan 10cm ở đường trung
đòn (P)
 Sờ mềm khắp bụng, không sờ chạm gan lách, không sờ chạm khối u, không
điểm đau khu trú, chạm thận và bập bềnh thận 2 bên (-), không điểm đau niệu
quản, không sờ chạm cầu bàng quang
5. Cơ xương khớp:
 Cơ: không teo.
 Xương: không biến dạng.
 Khớp: không sưng, không biến dạng, vận động trong giới hạn bình thường.
3
6. Thần kinh:
 Tri giác tỉnh, Glasgow 15 điểm.
 Vẻ mặt cân đối, mắt nhắm kín 2 bên, không méo miệng.
 Đồng tử phản xạ ánh sáng 2 bên (+).
 Sức cơ ngọn chi và gốc chi ở tứ chi: 5/5, phối hợp vận động tốt
 Dấu màng não (-), không dấu thần kinh khu trú khác
 Cảm giác bình thường ở toàn thân.
7. Mạch máu:
 Lòng bàn tay, bàn chân ấm hồng
 ĐM cảnh, ĐM cánh tay, ĐM quay, ĐM mu chân, ĐM chày sau: nảy đều, rõ 2
bên
 Không dấu giật dây chuông, không dấu xe điếu
 Không thấy dãn TM chi dưới 2 bên

VII. Tóm tắt bệnh án:

 Bệnh nhân nam , 72 tuổi, nhập viện ngày 18/9/2023 vì huyết áp cao, bệnh 3 giờ
Triệu chứng cơ năng:
 Đau đầu, chóng mặt
 Huyết áp cao
 Khó Thở
 Buồn nôn, nôn
 Vã mồ hôi
Triệu chứng thực thể:
 Huyết áp lúc nhập viện: 190/100mmHg
 Huyết áp lúc khám: 150/85mmHg
* Tiền sử:
 Tăng huyết áp (20 năm)
 ĐTĐ 7 năm
VIII. Đặt vấn đề:
 Huyết áp cao

IX: Biện luận lâm sàng:

1. Có tăng huyết áp:
 Tiền sử: tăng huyết áp 20 năm, thói quen ăn mặn
 Bệnh sử: huyết áp tâm thu đo tại nhà tăng dần, không giảm sau khi uống thuốc
(190mmHg,), kèm hoa mắt, chóng mặt, mờ mắt, đau đầu
 Huyết áp lúc nhập viện 190/100mmHg, huyết áp lúc khám 150/85mmHg

4
2. Tăng huyết áp cấp cứu vì:
 Trong quá trình bệnh, bệnh nhân đau đầu, nhìn mờ, không đau ngực, khó thở,
không phù, không đau cách hồi, nước tiểu vàng trong #1 lít/ngày  nghĩ có
tổn thương cơ quan đích cấp tínhnghĩ nhiều tăng huyết áp cấp cứu
3. Phân độ
 Huyết áp theo dõi tại nhà
o Huyết áp tâm thu dao động 140 – 190mmHg
o Huyết áp tâm trương dao động 80 – 100mmHg
 Tăng huyết áp độ 3 theo ESC 2018
4. Nguyên nhân
Thứ phát
 Bệnh nhu mô thận: tiền sử chưa ghi nhận bệnh thận, tiểu không gắt buốt,
không lắt nhắt, không tiểu ra máu, không tiểu bọt, khám thận chưa ghi nhận bất
thường  ít nghĩ
 Bệnh mạch máu thận: tiền sử chưa ghi nhận bệnh thận, không âm thổi ĐM
thận ít nghĩ
 Cường aldosteron nguyên phát:không hồi hộp đánh trống ngực, không đau đầu,
không nhìn mờ, không đau ngực, không chuột rút, không yếu cơ  ít nghĩ
 Bệnh phổi tắc nghẽn: tiền sử chưa ghi nhận bệnh hô hấp, , không ho, lồng ngực
cân đối, khám phổi chưa ghi nhận bất thường  ít nghĩ
 Thuốc: chưa ghi nhận dùng thuốc corticoid ít nghĩ
 U tủy thượng thận:không hồi hộp đánh trống ngực, tăng huyết áp không khởi
phát sau xúc động, không đau đầu theo mạch đập, không có tiền triệu kiến bò,
đau bụng vọp bẻ ở chân,tiền sử chưa ghi nhận bệnh tuyến thượng thận ít
nghĩ
 Hội chứng Cushing: chưa ghi nhận dùng corticoid, không kiểu hình Cushing
 ít nghĩ
 Suy giáp: tiền sử chưa ghi nhận bệnh tuyến giáp, không sợ lạnh, lông tóc móng
không khô, không nhịp tim chậm, không chậm chạp  ít nghĩ
 Cường giáp: không hồi hộp đánh trống ngực, không sợ nóng, lông tóc móng
không khô, không nhịp tim nhanh, không run, không lồi mắt, tiền sử chưa ghi
nhận bệnh tuyến giáp ít nghĩ
 Hẹp eo ĐM chủ: tiền sử chưa ghi nhận hẹp eo ĐM chủ, mạch tứ chi đều rõ,
không âm thổi bệnh lý  ít nghĩ
Vô căn
 Tăng huyết áp 20 năm, thói quen ăn mặn, tăng huyết áp vô căn chiếm tỷ lệ
95%  nghĩ nhiều
5. Biến chứng

5
  Tim: không đau ngực, khám tim chưa ghi nhận bất thường  ít nghĩ
 Não: không yếu liệt tứ chi, không nói đớ, khám thần kinh chưa ghi nhận bất
thường ít nghĩ
 Mạch máu: không đau cách hồi, không âm thổi bệnh lý, khám mạch máu chưa
ghi nhận bất thường ít nghĩ
 Mắt: nhìn mờ  nghĩ nhiều
 Thận: không tiểu ít, không tiểu ra máu, không tiểu bọt, tiền sử chưa ghi nhận
bệnh thận mạn ít nghĩ
6. Yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm
 ĐTĐ 7 năm

X: Chẩn đoán
Chẩn đoán sơ bộ:
 Cơn tăng huyết áp cấp cứu / Tăng huyết áp nguyên phát độ 3 theo ESC 2018,
biến chứng mắt –ĐTĐ
Chẩn đoán phân biệt:
 Cơn tăng huyết áp cấp cứu / Tăng huyết áp nguyên phát độ 3 theo ESC 2018,
không biến chứng–ĐTĐ