KHOA Y – ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG

Sinh viên: NGUYỄN BẢO QUỐC

VÕ VĂN PHÚC

NGUYỄN TRỌNG SƠN

PHAN THỊ THANH

CAO THỊ THẢO

BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG

BỆNH ÁN NỘI KHOA

KHOA NỘI THẬN - NỘI TIẾT

Xếp loại Nhận xét của bác sĩ

   

       I.            HÀNH CHÍNH   

1.  Họ và tên:              PHẠM VĂN O

2.  Tuổi:                       26

3.  Giới:                       Nam

4.  Dân tộc:                 Hrê

5.  Nghề nghiệp:           Nông 

 6.  Địa chỉ:                  Xã Ba Tô, Huyện Ba Tơ, Tỉnh Quảng Ngãi

7.  Ngày vào viện:      13 giờ 52 phút, ngày 17 tháng 10 năm 2022

8.  Ngày làm bệnh án:   08 giờ 00 phút,  ngày 03 tháng 11 năm 2022

II. BỆNH SỬ

1.  Lý do vào viện:   Phù mặt, chi dưới

2.      Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 2 tháng, sau khi ngủ dậy bệnh nhân  phát hiện triệu chứng  phù mi mắt,
sau đó 3 ngày xuất hiện phù 2 chân, phù mềm, ấn lõm, không đau, bệnh nhân nhập viện
Đa khoa tỉnh Quảng Ngãi và được chẩn đoán bệnh thận mạn.

Trong 2 tháng qua, bệnh nhân chạy thận nhân tạo tại 2-3 lần/tuần qua catheter tĩnh mạch
bẹn tại BV Đa khoa tỉnh Quảng Ngãi. Bệnh nhân vẫn phù mi mắt, phù tăng lên vào buổi
sáng sau khi thức dậy  và phù 2 chi dưới không thay đổi trong ngày, kèm theo bụng báng.
Bệnh nhân tiểu 3-4 lần/ngày, lượng # 500ml/ngày, kèm mệt mỏi, mất ngủ, không đau
ngực, không khó thở, không buồn nôn , không nôn, Sau 2 tháng điều trị các triệu chứng
phù và mệt mỏi, mất ngủ không giảm đi.  Bệnh nhân chuyển tuyến tới BV Đà Nẵng lúc
13 giờ 52 phút ngày 17 tháng 11 năm 2022. 

●   Ghi nhận tại khoa Cấp cứu ( 13h07 ngày 17/10/2022)

● Sinh hiệu: mạch 94 lần/phút, huyết áp 110/70 mmHg, nhịp thở 20 lần/phút,
nhiệt độ 37oC
● Toàn thân: tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da niêm hồng nhạt
● Các cơ quan:
● Nhịp tim đều, rõ, lồng ngực cân đối, khó thở
● Rì rào phế nang rõ, không nghe rale
● Bụng mềm, không có phản ứng, gan lách không sờ thấy
● Tiểu 500ml/24h, không có cầu bàng quang
● Hệ thống cơ xương khớp chưa thấy dấu hiệu bất thường
● Không có dấu thần kinh khu trú
● Chỉ định CLS: công thức máu, ALT, AST máu, điện giải đồ, Urea,
Creatinine, Calci, Glucose máu
● Chẩn đoán vào viện:

Bệnh chính: Suy thận mạn giai đoạn 5

 Bệnh kèm: Không

Biến chứng: Thiếu máu / suy tim

●   Ghi nhận tại khoa Nội thận - Nội tiết ( 15h22 ngày 17/10/2022)

● Sinh hiệu: Mạch 90 lần/phút; Huyết áp 180/90 mmHg; Nhiệt độ 37oC;

Nhịp thở 20 lần/phút
● Toàn thân: tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da niêm hồng nhạt, phù toàn thân
● Các cơ quan:
● Không đau ngực, nhịp tim đều, rõ, không khó thở
● Phổi thông khí rõ, ít rale ẩm đáy phổi T
● Ăn uống được, không nôn, đại tiện phân sệt vàng
● Bụng mềm, ấn đau tức nhẹ thượng vị không có phản ứng, gan
lách không sờ thấy
● Tiểu 500ml/24h, không buốt rát
● CLS tại khoa: Định nhóm máu ABO, Rh; HCV Ab. HBsAg, khí máu
● Chẩn đoán vào khoa: 

Bệnh chính: Suy thận mạn giai đoạn 5/ TNT qua catheter bẹn

Bệnh kèm: Tăng huyết áp / Viêm gan chưa loại trừ B,C

Biến chứng: Thiếu máu / TD Suy tim

●   Ghi nhận tại bệnh phòng ( từ ngày 18/10/2022 - 03/11/2022)

● Bệnh tỉnh táo

● Da niêm mạc hồng nhạt, từ ngày 21/10 ghi nhận da sạm màu
● Phù toàn
● Không đau ngực. Tim nhịp đều rõ
● Không ho, không khó thở
● Ngày 27 - 28/10: ghi nhận bệnh nhân khó thở kịch phát về đêm, khó thở 2
thì, ngồi dậy đỡ khó thở
● Phổi thông khí rõ, ít ran ẩm hai đáy
● Ăn uống được, không nôn
● Bụng báng nặng, mềm, không đau
 ● Tiểu #500ml/24h
●

III. TIỀN SỬ

1.      Bản thân

0.     Nội khoa: 
● Tăng huyết áp cách đây 3 năm, điều trị bằng amlodipine 5mg không thường xuyên
● Chưa ghi nhận bệnh nhân có tiền sử viêm họng, phát ban, sưng đau khớp
b. Ngoại khoa
● Chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa
c. Thói quen
● Uống rượu 3 lần/tuần, mỗi lần 500ml rượu ~ 68.6 g cồn/ngày trong 5 năm, đã
ngừng cách đây 2 tháng
● Không hút thuốc lá
● Không ăn mặn
d. Dị ứng
● Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng
2. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI (09 giờ ngày 04/11/2022)

1.      Toàn thân

-         Sinh hiệu:

+   Mạch: 80 lần/phút                

+   Nhiệt độ 37 C o

+   Nhịp thở: 20 lần/phút                   

+   Huyết áp: 200/150 mmHg

-         Thể trạng:

+   Chiều cao: 1m65, cân nặng:  68kg,  BMI: 24.9  => thể trạng bình thường

-     Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác.

-     Mệt mỏi, uể oải

-     Da sạm đen,  niêm mạc nhợt nhạt

-     Phù mặt, phù trước xương chày hai bên, mu chân hai bên, phù mềm , ấn lõm,
không đau

-     Không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

-     Tuyến giáp, hạch ngoại biên không lớn

-     Tóc dễ gãy rụng, móng tay bình thường

2.      Cơ quan

a.       Thận-tiết niệu

o Tiểu tự chủ, không tiểu buốt, không tiểu rắt, nước tiểu vàng trong
o Lượng nước uống khoảng 500ml/ngày
o Tiểu 1 lần/ngày, lượng nước tiểu khoảng 100ml/24h

→ Bilan dịch: (500ml nước uống + 500ml thức ăn ) - ( 100ml nước tiểu + 500ml
hơi nước qua da, hô hấp  + 250ml dịch phân + 1000ml dịch lọc máu) = - 850ml 

●            Hố thắt lưng 2 bên cân cân đối, không sưng nóng đỏ đau 
o -         Cầu bàng quang (-)
 o -         Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không rõ do tình trạng bụng báng
o -         Chạm thận (±), Bập bềnh thận (±), Rung thận (-)
o -    Không rõ âm thổi động mạch thận do bụng báng 

b.  Tuần hoàn

-         Không đau ngực, không khó thở, không hồi hộp đánh trống ngực

-         Lồng ngực 2 bên cân đối di động theo nhịp thở

-         Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế Fowler

-         Mỏm tim đập gian sườn V giao đường trung đòn (T) 

-         Rung miu (-), Harzer (-)

-         Mạch ngoại biên bắt rõ trùng với nhịp tim.

-         Nhịp tim đều , tần số 80lần/phút,  T1,T2 nghe rõ, không nghe tiếng thổi bất
thường

c.      Hô hấp

-         SpO2 = 96%

-     Không khó thở, không ho, không rát họng, không đau ngực 

-         Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở

-         Rung thanh đều 2 phổi

-         Gõ trong hai bên

-         Rì rào phế nang nghe giảm phổi T, phổi P nghe rõ, không nghe rales.

d.      Tiêu hóa:

-         Ăn uống kém, buồn nôn, nôn lượng ít khoảng 100ml ra dịch thức ăn, không
phụ thuộc bữa ăn

-         Trung tiện, đại tiện bình thường, phân vàng 

-         Bụng báng nặng, rốn lồi, không tuần hoàn bàng hệ, không bầm tím, không sẹo
mổ cũ

-         Gan lách không sờ chạm do bụng báng

 -     Gõ đục toàn bụng 

-         Âm ruột khó nghe

e.      Thần kinh-cơ xương khớp

-         Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt

-         Không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt

-         Hai tay chân không đau, không tê bì

-         Các khớp cử động trong giới hạn bình thường, không sưng, nóng đỏ, đau

f.   Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường

V. CẬN LÂM SÀNG

1. Công thức máu ( ngày 17/10/2022 đến ngày 26/10/2022 )
 2. Xét nghiệm sinh hóa máu ( 13 giờ 56 phút ngày 17/10/2022 và 10 giờ 11 phút
ngày 28/10/2022 )

0. Xét nghiệm khí máu ( 21 giờ 53 phút ngày 17/10/2022 )

0. Xét nghiệm đông máu ( 9 giờ 34 phút ngày 26/10/2022 )

0. Xét nghiệm CRP ( 14 giờ 12 phút ngày 19/10/2022 )

0. Xét nghiệm miễn dịch ( 12 giờ 14 phút ngày 18/10/2022 )

0. Xét nghiệm vi sinh- nhuộm soi ( 11 giờ 44 phút ngày 20/10/2022 )

-AFB trực tiếp nhuộm Ziehl- Neelsen: Âm tính
0. Sinh học phân tử ( ngày 19/10/2022 )

→ Có phát hiện thấy HBV DNA với lượng >170.000.000 IU/mL 

0. X-quang ngực thẳng ( ngày 18/10/2022 và 26/10/2022 )

- 18/10: Bóng tim không lớn, thâm nhiễm đỉnh phổi trái, td lao phổi, # viêm phổi
- 26/10: Bóng tim không lớn, thâm nhiễm đỉnh phổi trái và hai đáy phổi, td lao phổi, #
viêm phổi,
0.  Siêu âm tim ( ngày 18/10/2022 )
● Giãn buồng thất trái, LV = 56mm

● Dày thất trái đồng tâm

 ● Hở van 2 lá ¼
● Thất trái giảm co bóp 
● Chức năng tâm thu thất trái giảm EF = 47%
● Hở van 3 lá ¼
● Áp lực phổi tâm thu không tăng, PAPs = 30 mmHg
● Tràn dịch màng ngoài tim lớp mỏng, bọc quanh tim, bề dày 5mm, không giãn TM
trên gan.
0. Siêu âm bụng ( 18/10/2022)

Kết quả siêu âm

GAN: không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal

MẬT: túi mật không sỏi, không dãn - Đường mật không sỏi 

LÁCH:  không lớn, đồng dạng

TỤY: bình thường

THẬN: - Thận P: kích thước #86x44mm, chủ mô echo dày, không sỏi, không ứ nước

             - Thận T: kích thước #100x45mm, chủ mô echo dày, không sỏi, không ứ nước

BÀNG QUANG: Thành không dày, không cặn lắng

MÀNG PHỔI: không dịch

CƠ QUAN KHÁC: Dịch ổ bụng ( ++ )

Kết luận:

● Bệnh lý chủ mô thận 2 bên

● Dịch ổ bụng ( ++ ) 

VI. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt 
 Bệnh nhân nam  26 tuổi vào viện vì lý do phù mặt và hai chi dưới . Bệnh nhân có
tiền căn được chẩn đoán bệnh thận mạn cách đây 3 tháng trước. Qua thăm khám
lâm sàng, cận lâm sàng rút ra được các dấu chứng, hội chứng sau :
● Hội chứng thiếu máu: 

● Da sạm, niêm mạc nhợt nhạt, môi tím, tóc hay gãy rụng, 
● Công thức máu : RBC 2.43 T/L giảm , HGB : 64 g/L giảm, HCT :
19.0 % giảm 
● Dấu chứng tăng Ure huyết : 
● Chán ăn, buồn nôn, nôn lượng ít khoảng 100ml ra dịch thức ăn, nôn
không phụ thuộc bữa ăn
● Mất ngủ , mệt mỏi 
● Cận lâm sàng : 
● Ure huyết tăng cao : 38.8 mmol/L
● Dấu chứng suy thận mạn : 
● Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn cách đây 2 tháng 
● Cơ năng : 
● Phù :   Phù mặt, phù trước xương chày hai bên, trước mu
chân hai bên,  phù mềm trắng, ấn lõm, không đau ;    bụng
báng báng nặng, rốn lồi
● Thiểu niệu : 100ml/24h 
● Thực thể : 
●Bệnh nhân có hội chứng thiếu máu + dấu/hội chứng tăng Ure
huyết
● Cận lâm sàng : 
● Ure, Creatinin máu tăng : 
● Ngày 17/10 : Urea : 38.8 mmol/l 
                      Creatinin : 1223.6 umol/L 
-> Mức lọc cầu thận giảm nặng : 4.32 ml/ph/1.73 m2
                                                 + Ngày 28/10 : Ure : 25.8 mmol/L
                                                                          Creatinin : 816 umol/L
                                                       -> Mức lọc cầu thận giảm nặng : 7.05 ml/ph/1.73 m2
                                 -Điện giải đồ : Na+ giảm : 130.3 mmol/L
                                                         Ca2+ giảm : 1,06 mmol/L
Siêu âm bụng: - Thận P: kích thước #86x44mm, chủ mô echo dày, không sỏi, không ứ
nước rồi
             - Thận T: kích thước #100x45mm, chủ mô echo dày, không sỏi, không ứ nước
 ● Dấu chứng tăng huyết áp : 
● Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp cách đây 4 năm
● Huyết áp lúc nhập vi: 180/90 mmHg
● Huyết áp theo dõi tại bệnh phòng cao nhất :  180/80 mmHg
● Huyết áp lúc thăm khám hiện tại : 200/150 mmHg 
● Dấu chứng suy tim:
● Khó thở về đêm, ngồi dậy bớt khó thở
● Siêu âm tim: 
● Dày thất trái đồng tâm
● Thất trái giảm co bóp 
Chức năng tâm thu thất trái giảm EF = 47%
●
      - Dấu chứng hủy hoại tế bào gan : 
● AST tăng : 65.4 U/L (<37 U/L)

● ALT tăng : 49.6 U/L (<41 U/L)

● Dấu chứng có giá trị khác
● Procalcitonin: 15.7 ng/mL→ cao (0.0 - 0.05 ng/mL)
● AFB trực tiếp nhuộm Ziehl- Neelsen: Âm tính
● HBsAg: 1215.83 S/CO → có phản ứng
● Sinh học phân tử: Có phát hiện thấy HBV DNA với lượng >170.000.000
IU/mL 
● X-quang ngực thẳng ngày 26/10: Bóng tim không lớn, thâm nhiễm đỉnh
phổi trái và hai đáy phổi, td lao phổi, # viêm phổi

0. Chẩn đoán sơ bộ

Bệnh chính: Suy thận mạn giai đoạn cuối / TNT qua catheter bẹn

Bệnh kèm: Viêm gan B / Suy tim / Tăng huyết áp / TD Viêm phổi

Biến chứng: Thiếu máu / Tràn dịch đa màng

0. Biện luận
0. Về phù

Bệnh nhân nam 26 tuổi, vào viện vì tình trạng phù. Trên bệnh nhân có triệu chứng phù
mặt, bụng báng nặng, phù trước 2 bên xương chày và 2 mu chân, triệu chứng này có thể
do:

● Do tim: bệnh nhân có triệu chứng khó thở khi nằm, ngồi dậy không bớt khó thở,
có báng bụng nên nghĩ nhiều đến suy tim, đồng thời siêu âm tim cho kết quả dày
thất trái đồng tâm, thất trái giảm co bóp, chức năng tâm thu thất trái giảm EF =
47% nên có thể nghĩ đến nguyên nhân này. Tuy nhiên bệnh nhân không có ran ẩm
ở phổi, không tĩnh mạch cổ nổi, ghi nhận áp lực động mạch phổi của bệnh nhân
không tăng tương ứng với bệnh cảnh lâm sàng (PAPs = 30 mmHg) nên đây có thể
không phải nguyên nhân chính, là nguyên nhân thúc đẩy tình trạng phù trên bệnh
nhân
● Do gan: bệnh nhân có triệu chứng phù toàn thân, báng bụng nặng, có bệnh kèm
viêm gan B nên có thể nghĩ đến phù do suy giảm chức năng tế bào gan. Tuy nhiên
bệnh nhân không vàng da, không có dấu sao mạch, không tiểu sậm màu hay phân
bạc màu. Siêu âm bụng không ghi nhận giãn tĩnh mạch trên gan, không cho thấy
hình ảnh gan thô hay teo nhỏ, nên ít nghĩ đến nguyên nhân này gây phù trên bệnh
nhân
● Do thận: bệnh nhân có triệu chứng phù mi mắt, nặng vào buổi sáng, phù toàn
thân, kèm theo tăng huyết áp, hội chứng tăng ure huyết và hội chứng thiếu máu
phù hợp với bệnh cảnh của suy thận mạn, do vậy nghĩ nhiều đến đây là nguyên
nhân chính gây tình trạng phù trên bệnh nhân
b. Bệnh chính

Bệnh nhân nam 26 tuổi, vào viện vì tình trạng phù mi mắt, phù mặt và 2 chi dưới. Bệnh
nhân có tiền sử bệnh thận mạn / TNT qua catheter chẩn đoán tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Quảng Ngãi cách đây 2 tháng. eGFR khi ổn định ở mức 7.05ml/ph/1.73m2 da. Siêu âm
bụng cho thấy thận P: kích thước #86x44mm, thận T: kích thước #100x45mm, chủ mô
echo dày, không sỏi, không ứ nước, chủ mô echo dày thận hai bên nên nghĩ đến bệnh
thận mạn. Đồng thời bệnh nhân có thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nặng, tuy nhiên
không ghi nhận chấn thương hay xuất huyết nên nghĩ nhiều đến thiếu máu mạn tính do
bệnh thận mạn gây ra

● Đợt cấp của suy thận mạn: Bệnh nhân không có yếu tố thúc đẩy
tổn thương thận cấp như dùng thuốc, chấn thương, nhiễm trùng.
bệnh nhân vào viện không thiểu niệu, sau khi điều trị, lượng nước
tiểu của bệnh nhân ít thay đổi. Hiện tại bênh nhân không dùng các
thuốc nghi ngờ gây độc cho thận, không có dấu hiệu mất nước do
 nôn, ỉa chảy, không nhiễm trùng toàn thân hoặc các ổ nhiễm trùng
tại thận, tắc nghẽn sau thận,  nên loại trừ đây là đợt cấp của bệnh
thận mạn.
● Phân loại: Tính GFR của bệnh nhân theo CKD-EPI Creatinine 2021
là 7.05 ml/ph/1.73 m2 nên chẩn đoán bệnh nhân bệnh thận mạn giai
đoạn 5 (giai đoạn cuối) theo KDIGO 2012
● Biến chứng
●Tim mạch: Bệnh nhân có dấu chứng suy tim như khó thở về đêm,
siêu âm tim ghi nhận dày thất trái đồng tâm, chức năng tâm thu thất
trái giảm EF = 47%, tràn dịch màng ngoài tim lớp mỏng, bọc quanh
tim, bề dày 5mm. Đây có thể do tăng huyết áp gây nên, tuy nhiên
bệnh thận mạn là yếu tố thúc đẩy trầm trọng bệnh suy tim trên bệnh
● Phổi: bệnh nhân có khó thở về đêm, trên lâm sàng ghi nhận rì rào
phế nang giảm ở đáy phổi T nghĩ có tràn dịch màng phổi T. Tuy
nhiên trên X-quang ngực và siêu âm bụng không ghi nhận hình ảnh
dịch màng phổi nên không nghĩ đến biến chứng ở phổi trên bệnh
nhân
● Rối loạn điện giải: Bệnh nhân có kết quả ion đồ cho thấy Na+ và
Ca2+ giảm nhẹ, tuy nhiên khí máu cho thấy nồng độ các ion bình
thường nên biến chứng này chưa rõ ràng. Đề nghị xét nghiệm lại ion
đồ để đánh giá tình trạng điện giải trên bệnh nhân 
● Rối loạn toan kiềm: kết quả khí máu của bệnh nhân cho thấy pH
trong giới hạn bình thường nên chưa nghĩ đến biến chứng này
● Huyết học: bệnh nhân có da niêm mạc nhạt, thiếu máu đẳng sắc
đẳng bào mức độ nặng, nghĩ nhiều đây là kiểu hình thiếu máu do
bệnh thận mạn gây ra
● Cơ xương khớp: bệnh nhân không đau nhức xương khớp,calci máu
bệnh nhân giảm nhẹ nên ít nghĩ đến biến chứng này, đề nghị xét
nghiệm phospho và PTH máu để đánh giá
● Thần kinh: bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không giảm trí nhớ,
không mất tập trung, không run vẫy nên ít nghĩ đến biến chứng này
● Tiêu hoá và dinh dưỡng: bệnh nhân chán ăn, tuy nhiên khong đau
bụng, BMI trong giới hạn bình thường nên chưa nghĩ đến biến
chứng này
c. Bệnh kèm
● Viêm gan B : 

Trên lâm sàng chưa ghi nhận hội chứng suy tế bào gan như vàng da, nước tiểu sậm màu,
phân bạc màu hay sao mạch, lòng bàn tay son. Tuy nhiên bệnh nhân có dấu chứng huỷ
hoại tế bào gan: AST, ALT tăng (AST 65.4 U/L, ALT 49.6 U/L) nên nghĩ đến bệnh nhân
có bệnh lý ở gan như viêm gan do rượu, do virus hay abces gan. Tuy nhiên bệnh nhân có
tiền sử dùng rượu không nhiều (68.6 g cồn/ngày trong 5 năm, đã ngừng cách đây 2
tháng), chỉ số AST/ALT = 1.32 < 2 nên không nghĩ đến viêm gan do rượu,  Kết hợp với
kết quả xét nghiệm HBsAg: 1215.83 S/CO → có phản ứng, sinh học phân tử: có phát
hiện thấy HBV DNA với lượng >170.000.000 IU/mL nên có thể kết luận bệnh nhân có
bệnh kèm viêm gan B. Trên lâm sàng không ghi nhận bệnh nhân không vàng da, không
đau hạ sườn P, không sốt, AST < 5 lần ULN nên không nghĩ đến viêm gan B cấp, nghĩ
nhiều đến viêm gan mạn trên bệnh nhân

● Tăng huyết áp:

+   Xác định tăng huyết áp

Bệnh nhân đã được chẩn đoán tăng huyết áp cách đây 4 năm, hiện tại đang đang điều trị
bằng Amlodipine 5mg không thường xuyên, kết hợp với huyết áp tại cấp cứu của bệnh
nhân là

15h22 ngày 7h00 ngày 03/11 8h00 ngày 03/11

17/10

180/90 mmHg 180/90 mmHg 200/150 mmHg

Nên có thể xác định bệnh nhân có bệnh kèm tăng huyết áp
+ Phân độ tăng huyết áp: huyết áp cao nhất ghi nhận trên bệnh nhân là
200/150 mmHg, theo ESC 2018 bệnh nhân thuộc phân độ 3

+   Nguyên nhân tăng huyết áp:

Bệnh nhân có bệnh chính là bệnh thận mạn. Mặc dù tăng huyết áp phát hiện từ cách đây 4
năm, bệnh thận mạn giai đoạn 5 phát hiện mới cách đây 2 tháng, tuy nhiên không loại trừ
khả năng bệnh thận mạn đã diễn tiến từ từ cách đây 4 năm gây nên bệnh tăng huyết áp
trên bệnh nhân. Nghĩ nhiều đến tăng huyết áp thứ phát do bệnh thận mạn

+          Yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân này: Giới tính nam, bệnh
thận mạn   =>  Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ rất cao
+   Tổn thương tại cơ quan đích
+   Tim: trên siêu âm tim cho thấy hình ảnh dày thất T, hở nhẹ van 2 lá
nên nghĩ nhiều đến đây là biến chứng của tăng huyết áp +     Não :
trên lâm sàng bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, cơ lực tứ chi 5/5, không
yếu liệt, không mất cảm giác sâu và nông nên chưa nghĩ đến biến
chứng đột quỵ. Có thể đề nghị MRI sọ não khi bệnh nhân có triệu
 chứng đau đầu để xác định sớm các thương tổn trên não, dự phòng
nguy cơ đột quỵ não
+       Mắt: thị lực bệnh nhân rõ, tuy nhiên không loại trừ biến chứng ở
mắt trên bệnh nhân. Đề nghị soi đáy mắt để phát hiện các thương tổn
ở động mạch võng mạc.
+      Thận: ghi nhận bệnh nhân có bệnh thận mạn giai đoạn 5, đây có thể
là biến chứng do tăng huyết áp gây nên
+      Mạch máu: Thăm khám lâm sàng bệnh nhân không đau hay tê bì
tay chân, không có dấu đi cách hồi, không nghe âm thổi động mạch
cảnh hay âm thổi ổ van bán nguyệt nên em tạm thời chưa nghĩ tới
biến chứng này

● TD Viêm phổi

Bệnh nhân có khó thở về đêm, khó thở cả 2 thì, ngồi dậy đỡ khó thở, tuy nhiên
thăm khám lâm sàng không ghi nhận tiếng ran trên phổi bệnh nhân. X-quang ngực
ghi nhận thâm nhiễm đỉnh phổi trái và hai đáy phổi, có thể nghĩ đến bệnh cảnh lao
phổi hoặc viêm phổi trên bệnh nhân. Tuy nhiên kết quả AFB trực tiếp nhuộm
Ziehl- Neelsen âm tính nên ít nghĩ đến lao phổi, nghĩ nhiều đến viêm phổi trên
bệnh nhân.  Procalcitonin tăng 15.7 ng/mL (0.0 - 0.05 ng/mL) có thể gợi ý tác
nhân gây bệnh là vi khuẩn. Đề nghị cấy máu, cấy đàm, Xpert đàm, PCR đề xác
định rõ chủng vi khuẩn gây bệnh trên bệnh nhân

d. Biến chứng 
● Suy tim : 

Bệnh nhân nam 26 tuổi, có cơn khó thở về đêm và giảm khi ngồi dậy. Kèm
theo hình ảnh siêu âm tim cho thấy hình ảnh dày thất trái đồng tâm, thất trái
giảm co bóp, chức năng tâm thu thất trái giảm EF = 47% nên có thể kết
luận bệnh nhân có tình trạng suy tim. Đề nghị xét nghiệm định lượng NT-
proBNP và BNP trong thời gian sớm nhất để xác định chính xác suy tim và
tiên lượng suy tim trên bệnh nhân.

+   Phân loại suy tim:

+ Theo cấu trúc: trên bệnh nhân có dấu chứng của suy tim trái là khó thở
về đêm. Qua thăm khám ghi nhận ran ẩm ở phổi, kết quả cận lâm sàng thấy
có dày thất trái đồng tâm, thất trái giảm co bóp, chức năng tâm thu thất trái
giảm EF = 47% nên hướng đến chẩn đoán suy tim trái trên bệnh nhân.

+ Theo phân suất tống máu  : EF thất trái: 47% < 50% → Suy tim EF
giảm nhẹ
 +   Giai đoạn suy tim: theo AHA, bệnh nhân có bệnh tim thực tổn (dày
thất trái đồng tâm, thất trái giảm co bóp), hiện tại đang có triệu chứng của
suy tim chưa rõ ràng và hiện chưa cần can thiệp các biện pháp điều trị đặc
biệt =>  bệnh nhân đang ở giai đoan B

+    Nguyên nhân suy tim: 

+       Tăng huyết áp: Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp cách đây 4
năm, đang điều trị bằng Amlodipine 5mg không thường xuyên. Kèm với
huyết áp của bệnh nhân ghi nhận khi thăm khám là 200/150  mmHg, cho
thấy huyết áp bệnh nhân chưa được điều trị ổn định, kết hợp với hình ảnh
dày thất trái đặc trưng cho việc cơ tim tăng sức co bóp để thắng huyết áp
cao trong động mạch (tăng hậu tải) nên đây có thể là nguyên nhân chính
gây tình trạng suy tim trên bệnh nhân

+ Bệnh thận mạn: bệnh nhân có bệnh chính là bệnh thận mạn, nghĩ
nhiều đây là nguyên nhân gây tăng huyết áp trên bệnh nhân, là yếu tố thúc
đẩy tình trạng suy tim trên bệnh nhân

- Thiếu máu:

Bệnh nhân có hội chứng thiếu máu: Da sạm, niêm mạc nhợt nhạt, môi tím, tóc dễ gãy,
Công thức máu : RBC 2.43 T/L giảm , HGB : 64 g/L giảm, HCT : 19.0 % giảm nên em
chẩn đoán biến chứng thiếu máu trên BN này. ( theo tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu của
WHO 2011, HGB < 13.0 g/dl )

● Mức độ thiếu máu: HGB 6.4 g/dl < 8 g/dl ⇒ Thiếu máu mức độ nặng
( theo Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ thiếu máu WHO 2011 )
● Phân loại thiếu máu theo hình thái và kích thước 

Công thức máu cho thấy MCV 79.2 < 80fL, MCH 25.2 < 28pg, MCHC 31.0 < 32g/dl 

⇒ Thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc

● Về nguyên nhân: Suy thận mạn: BN đã được chẩn đoán suy thận mạn giai
đoạn cuối nên em nghĩ nhiều đến nguyên nhân này làm giảm tổng hợp
erythropoietin, giảm kích thích hồng cầu sản xuất tuỷ xương trên bệnh
nhân. Đề nghị làm thêm xét nghiệm Erythropoietin để chắc chắn nguyên
nhân.  
 ● Tràn dịch đa màng 

Trên lâm sàng ghi nhận bụng báng nặng. Siêu âm tim có tràn dịch màng ngoài tim lớp
mỏng, bọc quanh tim, bề dày 5mm. Siêu âm bụng có dịch ổ bụng ( ++ ) nên trên BN đã
có biến chứng tràn dịch đa màng do suy thận mạn gây ra. 

0. Chẩn đoán xác định

Bệnh chính: Suy thận mạn giai đoạn V 

Bệnh kèm: Viêm gan B / Tăng huyết áp độ 3 ESC 2018, nguy cơ rất cao / TD Viêm phổi

Biến chứng: Suy tim EF giảm nhẹ, giai đoạn B AHA / Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào
mức độ nặng / Tràn dịch đa màng

                     

VII. ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị không thuốc

● Chế độ ăn:

● Giảm đạm: 0.6 - 0.8g/kg/ngày

● Cung cấp đủ năng lượng: 35 cal/kg/ngày
● Ăn nhạt, hạn chế muối ở mức 2-4g/ngày
● Giảm thức ăn giàu phosphat (gan, thận, trứng), tăng thức ăn nhiều calci
(tôm, cá, sụn)
● Bổ sung sắt, vitamin B12, acid folic, vitamin B6 để chống thiếu máu
0. Điều trị thuốc
0. Bệnh chính

Hiện tại bệnh nhân có eGFR là 7.05ml/ph/1.73m2 da (<15ml/ph/m2 da), đã được chỉ định
chạy thận nhân tạo theo chu kỳ 4 giờ x 3 lần / tuần. Trên lâm sàng bệnh nhân có thể trạng
tốt, các hoạt động sinh hoạt thường ngày bình thường, điện giải và toan kiềm giữ ổn định
nên đề nghị bệnh nhân tiếp tục tuân thủ điều trị. Hiện tại bệnh nhân có bệnh kèm suy tim
EF giảm nhẹ nên chưa thể chỉ định ghép thận trên bệnh nhân.

b. Bệnh kèm
● Kiểm soát tăng huyết áp:
 Mục tiêu giữ huyết áp ở mức < 130/80 mmHg. Bệnh nhân đang dùng Furosemid 40mg
x2 ống/ngày, Nifedipine 30mg x 2 viên/ngày, Losartan Kali 50mg x 2 viên/ngày,
Methyldopa 250mg x 2 viên/ngày qua theo dõi thấy huyết áp bệnh nhân không giữ ở mức
mục tiêu. 

● TD Viêm phổi:

Bệnh nhân đang được điều trị bằng Bidicarlin 3.2 g x 2 lọ/ngày. Trên lâm sàng ghi nhận
bệnh nhân không ho, không nghe ran rít hay ran ẩm nên đề nghị bệnh nhân tiếp tục điều
trị. Đồng thời chụp Xquang ngực lại để đánh giá hiệu quả điều trị

c. Biến chứng
● Thiếu máu:

Bệnh nhân đang điều trị bằng Greenramin 800mg (40mg Fe) x 2 lọ/ngày, hiện tại bệnh
nhân còn mệt mỏi, da niêm mạc nhạt, không đi lại vận động được nên đề nghị đổi sang
điều trị bằng EPO. Tuy nhiên cần kiểm soát tốt huyết áp trên bệnh nhân trước khi sử
dụng EPO để tránh nguy cơ tăng huyết áp do EPO.

● Suy tim:

Bệnh nhân đang được điều trị bằng Furosemid 40mg x2, Losartan Kali 50mg x 2
viên/ngày, Methyldopa 250mg x 2 viên/ngày. Hiện tại trên lâm sàng bệnh nhân không
còn khó thở về đêm hay khó thở khi nằm nên đề nghị bệnh nhân tiếp tục tuân thủ điều trị.