KHOA Y DƯỢC – ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐÀ NẴNG

Tên: Lê Thị Nhi YK19B KHOA TIM MẠCH BẨM SINH CẤU TRÚC

ĐIỂM NHẬN XÉT CỦA BÁC SĨ

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên : LÊ THỊ T.T
2. Giới tính : Nữ
3. Tuổi : 69
4. Dân tộc : Kinh
5. Nghề nghiệp : Nội trợ
6. Địa chỉ : Hoà Thọ Tây- Cẩm Lệ- Đà Nẵng
7. Ngày, giờ vào viện : 10 giờ, ngày 3 tháng 10 năm 2022
8. Ngày, giờ làm bệnh án :19 giờ, ngày 7 tháng 10 năm 2022
II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Khó thở, phù 2 chi dưới
2. Quá trình bệnh lý:
*Thiếu khai thác triệu chứng phù: phù từ khi nào? Trước đây đã từng phù
chưa? Bao nhiêu ngày? Phù ở đâu trước? mang dép chật?
Nếu có phù mặt thì thường nghi ngờ phù có do thận- kiểm tra sinh hoá nước
tiểu? do dinh dưỡng?Albumin máu như nào?
*Khó thở đã từng xuất hiện như này trước đây chưa? Gắng sức? nằm nghỉ?
Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân đang nằm nghỉ thì đột ngột cảm thấy khó thở,
đau tức ngực, sau đó có phù nhẹ 2 chân.
Cách nhập viện 3 tiếng, cơn khó lại xuất hiện với cường độ mạnh và kéo dài hơn.
Cơn khó thở xuất hiện cả khi nghỉ ngơi, khó thở cả 2 thì, khó thở tăng dần, kịch
phát về đêm, nằm đầu cao và ngồi đỡ khó thở hơn, kèm phù mặt và 2 chi dưới.
Bệnh nhân không sốt, không ho, không đau đầu. Bệnh nhân được đưa vào Trung
tâm y tế quận Cẩm Lệ và được chẩn đoán là suy tim/ tăng huyết áp/ theo dõi hen
phế quản/ theo dõi suy thận mạn/. Tại đây, bệnh nhân được sử dụng thuốc:
Combiven 5ml* 1 ống khí dung, Pulmicon * 1 ống khí dung, thở O2 4l/p, NaCl
0,9% 500 ml * 1 chai- truyền tĩnh mạch. Sau đó bệnh nhân được chuyển tuyến
vào khoa cấp cứu của Bệnh viện Đà Nẵng lúc 10 giờ ngày 3/10/2022.
*Ghi nhận tại khoa cấp cứu( 10h ngày 3/10/2022)
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tạm
- Da niêm mạc hồng nhạt, tím môi.
- Mệt, khó thở, đau tức ngực
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 115 lần/phút
+Nhiệt độ: 37 °C
+Huyết áp: 110/70 mmHg
+Nhịp thở: 24 lần/phút
- Phù mặt và 2 chân, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
- Tuyến giáp không lớn, hệ thống lông tóc móng bình thường.
- Nhịp tim nhanh, tiếng thổi tâm thu 3/6 ở mỏm tim.
- Lồng ngực cân đối, không ho, khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, rales nổ 2 đáy
phổi.
- Bụng mềm, không có phản ứng thành bụng. Không có cầu bàng quang
*Chẩn đoán vào viện:
- Bệnh chính: Hở van 2 lá, 3 lá
- Bệnh kèm: TD viêm phổi, rung nhĩ
- Biến chứng: Suy tim, tăng áp phổi
*Cận lâm sàng tại khoa cấp cứu:
- Điện giải đồ, sinh hoá máu, công thức máu, siêu âm Doppler tim, chụp X-
quang ngực thẳng, điện tâm đồ, xét nghiệm SARS- COV-2.
*Xử trí tại khoa cấp cứu:
- Thở O2 5l/p
- Dung dịch NaCl 0,9% 500ml x 1 chai truyền tĩnh mạch X giọt/phút
- Vinzix 40mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch chậm.
*Ghi nhận tại khoa Tim bẩm sinh cấu trúc: (11h ngày 3/10/2022)
- Toàn thân:
+ Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tạm, trả lời câu hỏi chính xác
+ Da niêm mạc hồng nhạt, tím môi
+ Sinh hiệu:
 Mạch: 100 lần/phút
 Huyết áp: 110/70 mmHg
 Nhịp thở: 22 lần/phút
 Nhiệt độ: 37oC
+ Phù mặt, phù 2 chi dưới, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
+ Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy
+ Hệ thống lông tóc móng bình thường
- Các cơ quan:
+ Khó thở NYHA IV
+ Tim không đều, hơi nhanh, tiếng thổi tâm thu 3/6 ở mỏm tim
+ Không ho, lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
+ Phổi thông khí rõ, ít rales ẩm 2 bên phổi
+ Đau bụng âm ỉ thượng vị, bụng mềm, không chướng. Gan mấp mé bờ sườn.
+ Tiểu thường, chạm thận âm tính
+ Không có dấu thần kinh khu trú
*Chẩn đoán vào khoa Tim bẩm sinh cấu trúc
- Bệnh chính: Hở van 2 lá
- Bệnh kèm: TD viêm phổi
- Biến chứng: Suy tim/ Rung nhĩ/ Tăng áp phổi
*Xử trí tại khoa Tim bẩm sinh cấu trúc:
- Fisulty 2g x 2 lọ
- Nước cất tiêm (5ml) x 8 ống, tiêm hoà kháng sinh
- Vinzix 40 mg ( 40mg/ 4 ml) x 2 ống
- Digoxin (0,25 mg/ 1ml) x 1 lọ
- Verospiron( 50mg) x 1 viên, uống
- Micardis( 40 mg) x 1 viên, uống
- Vincerol 4 mg x 0,5 viên, uống
*Diễn biến bệnh phòng( 3/10/2022- 7/10/2022)
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
- Da niêm mạc hồng nhạt
- Phù 2 chi dưới, phù mặt đến ngày 6/10/2022: hết phù
- Còn đau tức ngực, hết khó thở
- Bụng mềm, gan mấp mé bờ sườn
- Nhịp tim nhanh, không đều, nghe tiếng thổi tâm thu 3/6 ở mỏm tim, van 3 lá
- Nghe rales ẩm 2 đáy phổi
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
- Nội khoa: Thoái hoá khớp gối T cách đây 2 năm, có sử dụng thuốc( không rõ
loại), hiện tại đã ngưng.
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận
- Dị ứng: chưa ghi nhận bất kì dị ứng thuốc và thuốc ăn
- Thói quen: thường xuyên ăn mặn
2. Gia đình
- Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI( 7/10/2022)
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
- Da niêm mạc hồng
- Sinh hiệu:
 Mạch: 90 lần/phút
 Nhiệt độ: 37oC
 Huyết áp: 120/70 mmHg
 Nhịp thở: 20 lần/phút
- Hết phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Tuyến giáp không lớn
- Thể trạng:
 Cân nặng: 59kg
 Chiều cao: 1,62m
 BMI= 22,5 kg/m2
 Thể trạng bình thường theo IDI & WPRO
2. Các cơ quan:
a. Tuần hoàn:
- Còn đau tức ngực, không lan, không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
- Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế Fowler, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (-)
- Mỏm tim nằm ở khoang gian sườn V đường trung đòn trái
- Hartzer (-), không thấy rung miu
- Phản hồi mao mạch <2s
- Nhịp tim không đều
- Nghe tiếng thổi tâm thu cường độ 3/6 ở mỏm tim, van 3 lá
b. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp
- Rung thanh đều 2 bên
- Nghe rales ẩm ở 2 đáy phổi
c. Tiêu hóa:
- Ăn uống được, không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, không ợ hơi, ợ
chua
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ
cũ
- Đại tiện: phân vàng, thành khuôn, lượng ít
- Bụng mềm, không chướng
- Gan mấp mé bờ sườn
- Rung gan(-), phản ứng thành bụng(-)
- Nghiệm pháp Murphy(-)
- Điểm MacBurney(-)
d. Thận – tiết niệu:
- Tiểu tiện tự chủ, không tiểu buốt, tiểu rát, nước tiểu vàng
- Đi tiểu nhiều lần trong ngày( 7-8l/ngày)
- Không thấy cầu bàng quang
- Ấn điểm đau niệu quản trên, giữa không đau
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
e.Thần kinh, cơ – xương – khớp:
- Không đau đầu, không chóng mặt
- Không tê bì, không dấu thần kinh khu trú
- Các khớp cử động trong giới hạn bình thường
f.Cơ quan khác:
- Chưa ghi nhận bất thường
V. CẬN LÂM SÀNG:
1. Công thức máu:

Huyết hoc Giá trị tham

Kết quả Đơn vị
Tổng PTTB máu chiếu
(máy Laser)
Ngày 3/10/2022

WBC 5.4 (4-10) G/L

NEU% 69.2 ( 45 - 75 ) %

NEU 3.8 ( 1.8-8.25) G/L

LYM% 18.1 ( 20 - 40 ) %

LYM 1.0 (0.8-4.4) G/L

BASO 0.0 (0.0- 0.22) G/L

BASO% 0.8 ( 0.0 - 2 ) %

MONO% 11.2 (4.0- 10.0) %

MONO 0.6 (0.16-1.1 ) G/L

EOS% 0.4 (2.0-8.0) %

EOS 0.0 (0.08 -0.88 ) G/L

RBC 4.09 (3.8-5.5) T/L

HGB 124 ( 120- 170) g/L

HCT 38.9 (34-50) %

MCV 95.1 ( 78 - 100 ) fL

 MCH 30.2 ( 24 - 33 ) pg

MCHC 318 (315 -355 ) R/L

PLT 191 ( 150-450) G/L

MPV 7.9 (5.0- 10) fL

PCT 0.151 (0.1 -0.5) %

2.Sinh hóa máu:

Ngày 3/10/2022

Tên xét nghiệm Kết quả Giá trị tham chiếu Đơn vị

Sinh Hóa máu

Glucose 9.61 (3.9 – 6.4) mmol/L

Urea 6.1 (1.7 – 8.3) mmol/L

Creatinine 80 (Nam: 62-106) µmol/L

(Nữ: 44-80)

AST (SGOT) 71.5 Nam <37; Nữ <31 U/L

ALT (SGPT) 62.9 Nam <41; Nữ <31 U/L

Natri ion 137.4 (135-145) mmol/L

Kali ion 3.28 (3.5-5.0) mmol/L

Chloride 100.9 (96-110) mmol/L

Miễn Dịch

Troponin T hs 0.014 (0-0.15) pmol/L

3.Xét nghiệm đông máu( 4/10/2022)

Tên xét nghiệm Kết quả Giá trị tham chiếu

Đông máu
 Thời gian Prothrombin

Giây 12.8

INR 1.25

% 63.5 >=70

4. X quang ngực thẳng( 3/10/2022)

- Dày mô kẽ rải rác 2 phổi
- Bóng tim lớn
5. Siêu âm tim(3/10/2022)
- Dãn 2 buồng tim trái
- Thất trái co bóp kém
- Các van dày, thoái hoá
- Van 2 lá hở 3/4
- Van động mạch chủ hở 1.5-2/4
- Van 3 lá hở 3/4
- Tăng áp phổi PAPs: 50mmHg
- Chức năng tâm thu thất trái giảm EF: 31%
- Chức năng tâm thu thất phải giảm
- TAPSE: d= 10mm
- TM chủ trên giãn d= 24mm
- Tràn dịch màng ngoài tim lượng ít không đáng kể
6 .ECG:
- Mất sóng P, sóng T âm nghi ngờ có trong bệnh tim thiếu máu cục bộ.?
- Khoảng RR mỗi chu kì tim không đều
- Tần số: 115l/p
 Rung nhĩ
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ, 69 tuổi vào viện vì lý do khó thở và phù 2 chi dưới. Qua hỏi
bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra được một số hội chứng
và dấu chứng sau:
*Hội chứng suy tim trái:
- Khó thở khi nghỉ ngơi, khó thở kịch phát về đêm, nằm đầu cao và ngồi dậy dễ
thở hơn
- Mạch nhanh 115l/p( cấp cứu), 110l/p (vào khoa)
- Tím môi
- Nhịp tim không đều, nghe tiếng thổi tâm thu cường độ 3/6 ở mỏm tim
- Nghe rales ẩm 2 bên đáy phổi
- X quang: bóng tim lớn
- Siêu âm tim: dãn 2 buồng tim trái, thất trái co bóp kém, van 2 lá hở 3/4, chức
năng tâm thu thất trái giảm EF: 31%
*Hội chứng suy tim phải:
- Phù mặt, phù 2 chi dưới, phù mềm, ấn lõm
- Gan mấp mé bờ sườn, AST, ALT tăng
- Mạch nhanh, âm thổi tâm thu cường độ 3/6 ở van 3 lá
- Siêu âm tim: hở van 3 lá 3/4, Tăng áp phổi PAPs: 50mmHg, Chức năng tâm thu
thất phải giảm, TAPSE: d= 10mm
*Dấu chứng hở van hai lá:
- Bệnh nhân khó thở, khó thở cả khi nghỉ ngơi, ngồi dậy và nằm đầu cao đỡ
khó thở.
- Nghe tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim, cường độ 3/6.
- Siêu âm tim: giãn 2 buồng tim trái, van 2 lá hở 3/4
- X quang: bóng tim lớn
*Dấu chứng hở van 3 lá:
- Nghe tiếng thổi tâm thu cường độ 3/6 ở van 3 lá
- Siêu âm tim: van 3 lá hở 3/4, TAPSE d= 10mm
*Dấu chứng rối loạn nhịp:
- Nhịp tim nhanh, không đều, tần số 115l/p( cấp cứu), 110l/p( vào khoa)
- ECG: rung nhĩ
*Dấu chứng có giá trị khác:
- Bệnh nhân không ho, không sốt
- WBC bình thường 5.4g/l
- Nghe rales ẩm 2 bên đáy phổi
- X quang phổi: dày mô kẽ rải rác 2 phổi
* Chẩn đoán sơ bộ:
- Bệnh chính: Hở van 2 lá
- Bệnh kèm: TD viêm phổi
- Biến chứng: Suy tim/ tăng áp phổi/ rung nhĩ
2. Biện luận
 a) Bệnh chính
Bệnh nhân nữ, 69 tuổi vào viện vì khó thở và phù 2 chi dưới. Qua hỏi bệnh, thăm
khám lâm sàng bệnh nhân có các dấu chứng của hở van 2 lá, 3 lá, còn đau tức
ngực, troponin T hs trong giới hạn cho phép. Kết hợp với cận lâm sàng: siêu âm
tim ghi nhận giãn 2 buồng tim trái nhưng chưa giãn nhiều, van hai lá hở 3/4, hở
van 3 lá ¾, chức năng tâm thu thất trái giảm EF: 31%, tăng áp phổi PAPs:
50mmHg, chức năng tâm thu thất phải giảm.
 Bệnh nhân hở van 2 lá ¾ nặng, EF giảm, buồng tim chưa dãn nhiều, troponin Ths
trong giới hạn cho phép( trong bệnh tim thiếu máu cục bộ thì Troponin Ths
thường ko đổi), siêu âm tim thấy các lá van dày, thoái hoá, ECG: sóng T âm, rung
nhĩ nghĩ nguyên nhân gây ra hở van 2 lá trên bệnh nhân là do Bệnh tim thiếu máu
cục bộ kèm van thoái hoá. ( nếu chỉ do các van dày, thoái hoá gây nên hở van 2 lá
thì không gây hở nặng như vậy; tương tự trong hở 2 lá cơ năng cũng ko gây hở
van 2 lá nặng như thế)
 Vì bệnh nhân còn đau tức ngực đề nghị khảo sát bệnh mạch vành.
Nên chẩn đoán bệnh nhân bị Bệnh tim thiếu máu cục bộ.
Siêu âm tim phát hiện dãn 2 buồng tim trái, các van tim dày, thoái hoá
- Hở van 2 lá 3/4 : mức độ hở van nặng.
- Phân độ hở van 2 lá: ? ?theo các chỉ số trong siêu âm tim.
*Các giai đoạn của bệnh hở van 2 lá:

Bệnh nhân có nguy cơ mắc hở van hai lá, thường gặp ở người sa
Giai đoạn van 2 lá, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành mạn tính. Trên siêu
A âm tim hở van 2 lá nhẹ, các buồng tim không giãn, chức năng tim
tốt. Người bệnh hầu như không có triệu chứng của bệnh.

Bệnh tiến triển tăng lên, thường gặp ở người có bệnh van hậu thấp,
Giai đoạn bệnh cơ tim, sa van 2 lá. Trên siêu âm thấy hở van mức độ trung
B bình trở lên, các buồng tim giãn nhẹ, chức năng tim còn tốt và bệnh
nhân không có triệu chứng của bệnh hở 2 lá.

Bệnh ở mức độ nặng nhưng bệnh nhân không có triệu chứng của
Giai đoạn bệnh. Trên siêu âm tim hở van 3/4 – 4/4, dãn lớn thất trái, nhĩ trái,
C áp lực động mạch phổi bình thường hoặc tăng, chức năng tim bắt
đầu thay đổi.

Hở van tim 2 lá nặng và người bệnh có triệu chứng suy tim, giảm
Giai đoạn khả năng gắng sức và khó thở. Trên siêu âm tim hở van mức độ từ
D 3/4 trở lên, giãn lớn thất trái, nhĩ trái, tăng áp động mạch phổi,
chức năng co bóp thất trái giảm.
 Trên bệnh nhân có hội chứng suy tim trái, suy tim phải, khó thở cả khi nghỉ ngơi,
siêu âm tim: hở van 2 lá 3/4, dãn 2 buồng tim trái, tăng áp phổi( 50mmHg), chức
năng co bóp thất trái giảm  em nghĩ bệnh nhân đang ở giai đoạn D của hở van 2 lá.
b) Bệnh kèm
Bệnh nhân không ho, không sốt, xét nghiệm công thức máu: bạch cầu trong giới
hạn bình thường( 5.4g/l), bệnh nhân có các triệu chứng của suy tim, thăm khám
nghe rales ẩm 2 đáy phổi, X quang: dày mô kẽ rải rác 2 phổi nên em nghĩ bệnh
nhân đang có dấu hiệu của viêm phổi do suy tim gây ra.
 Đề nghị làm lại công thức máu và xét nghiệm CRP để thêm khẳng định cho
chẩn đoán.
c) Biến chứng:
- Suy tim: Bệnh nhân có hội chứng suy tim trái và suy tim phải. Theo tiêu chuẩn
Framingham bệnh nhân có:
 Tiêu chuẩn chính: khó thở kịch phát về đêm, rales ẩm ở phổi, tim lớn
 Tiêu chuẩn phụ: phù chi, khó thở khi gắng sức
 Nên em chẩn đoán: suy tim toàn bộ ở bệnh nhân này.
*Phân độ suy tim:
- Theo ESC 2021: bệnh nhân suy tim có triệu chứng và EF < 40%→ suy tim EF
giảm.
- Theo AHA/ACC: có bệnh tim cấu trúc có triệu chứng suy tim bệnh nhân đang
ở giai đoạn C.
- Theo NYHA: hoạt động thể lực đều gây khó thở, triệu chứng xảy ra cả khi nghỉ
ngơi NYHA IV.
*Nguyên nhân của suy tim:
Bệnh nhân có dấu chứng của hở van 2 lá, 3 lá. Siêu âm tim phát hiện: chức
năng tâm thu thất trái giảm EF: 31%, chức năng tâm thu thất phải giảm. Nên
em nghĩ nguyên nhân gây suy tim của bệnh nhân là do hở van tim gây ra.
- Bệnh nhân có dấu chứng rối loạn nhịp: nhịp tim nhanh, không đều, ECG: rung
nhĩ nên chẩn đoán rung nhĩ đã rõ.
- Tăng áp phổi: bệnh nhân đau tức ngực, khó thở, siêu âm tim thấy
PAPs:50mmHg tăng, chức năng tâm thu thất phải giảm nên tăng áp phổi trên
bệnh nhân đã rõ.
3.Chẩn đoán xác định:
- Bệnh chính: Hở van 2 lá mạn tính mức độ nặng, giai đoạn D
- Bệnh kèm: TD viêm phổi
- Biến chứng: Suy tim toàn bộ EF giảm, phân độ NYHA IV, AHA/ACC giai
đoạn C/ Rung nhĩ/ Tăng áp phổi.
VII. ĐIỀU TRỊ
*Điều trị:
- Nội khoa:
+ Hở van 2 lá: lợi tiểu, digitalis, nitrate
+ Rung nhĩ: thuốc chống đông kháng vitamin K
+ Suy tim EF giảm:
 Thuốc ức chế men chuyển(ACE-I)
 Thuốc lợi tiểu kháng Aldosterol
 Thuốc ức chế đồng vận natri-glucose 2( SGLT2)
 Thuốc trợ tim: digoxin
- Ngoại khoa:
+ Hở van nặng+ EF giảm
+ Hở van nặng+ triệu chứng cơ năng