SỔ TAY LÂM SÀNG

Ngày 20/11/2023:

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Trần Gia H. Giới: Nữ
Tuổi: 2005 (18 tuổi)
Nghề nghiệp: Sinh viên
Địa chỉ: Nhà bè, tp HCM
Phòng: 408 Khoa: Phục hồi chức năng
Bệnh viện: Phục hồi chức năng điều trị bệnh nghề nghiệp
Ngày nhập viện: 03/11/2023

II. LÝ DO ĐẾN NHẬP VIỆN: Yếu 2 chân

III.BỆNH SỬ

- Cách nhập viện 1 tháng (ngày 22/10/20023), bệnh nhân gặp tai nạn giao
thông, va vào cột điện. Sau va chạm bệnh nhân bất tỉnh, không nhớ gì,
người nhà BN cũng không nắm rõ tình trạng tai nạn của BN sau đó. Sau
khi được cấp cứu, bệnh nhân tỉnh lại và cảm thấy đau nhiều vùng chậu
(P), cẳng tay (P). Bệnh nhân được đưa vào cấp cứu tại bệnh viện Chợ
Rẫy. Tại đây bệnh nhân được chẩn đoán: Trật khớp mu, gãy ổ cối, gãy
xương cùng (T), gãy 2 tầng xương trụ (P) và được xử trí: bó bột cánh
cẳng bàn tay (P), nẹp chống xoay chậu (T)
- Sau 1 tuần điều trị, bệnh nhân xuất hiện vết loét hình tròn đường kính
3cm vùng cùng cụt, được chăm sóc thay băng hằng ngày.
- Sau 2 tuần điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh nhân ổn định hơn, còn
đau vùng chậu. Bệnh nhân ăn khoảng 2 chén cháo/ngày, uống khoảng
1000ml/ ngày, được đặt sonde tiểu, không đi tiêu được. Bệnh nhân được
chuyển viện qua khoa PHCN bệnh viện Phục hồi chức năng điều trị bệnh
nghề nghiệp
- Tình trạng lúc nhập viện (Khoa Phục hồi chức năng)
+ Quá trình này không có gì thay đổi
+ NB tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, GSC: 15đ
+ HA: 120/80 mmHg, Mạch: 80 lần/phút
NĐ: 37°C, NT: 18 lần/phút, SpO2: 98%
 + Sức cơ tay (P): không khám được (bó bột), sức cơ tay (T): 5/5, đều
gốc - ngọn chi.
Sức cơ chân (P): 0/5, sức cơ chân (T): 1/5, đều gốc - ngọn chi.
+ Loét cùng cụt 3x3 cm

IV. TIỀN CĂN

1. Bản thân

- Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
- Thói quen: Chưa ghi nhận bất thường
- Dị ứng: Chưa ghi nhận bất thường
2. Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (08h 22/11/2023)

- Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực, không đau ngực
- Hô hấp: không ho, không khó thở, không khò khè
- Tiêu hóa: ăn uống được, ngon miệng, táo bón
- Tiết niệu: không gắt buốt, nước tiểu vàng trong
- Thần kinh: không chóng mặt, không đau đầu, trả lời đáp ứng đúng y lệnh.
- Cơ xương khớp: yếu 2 chân
- Chuyển hóa: không phù, không sốt .

VI. KHÁM LÂM SÀNG (08h 22/11/2023)

1.Tổng trạng

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Sinh hiệu

HA: 120/70mmHg Mạch: 80 lần/phút

Nhịp thở: 18 lần/phút Nhiệt độ: 37 °C

Cân nặng: 42 kg, chiều cao: 167cm => BMI = 15.1 kg/m2 : Gầy (theo IDI
& WPRO).

- Vết loét hình tròn đường kính 3cm vùng cùng cụt
 2. Khám từng vùng

a) Đầu mặt cổ

- Cân đối, không u sẹo

- Kết mạc mắt không vàng,

- Tuyến giáp không to, khí quản không lệch

- Không co kéo cơ hô hấp phụ.

- TM cảnh nổi (-), không âm thổi động mạch cảnh

b) Lồng ngực

- Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u sẹo, không ổ đập, không sao
mạch

- Tim: mỏm tim ở KLS 5 trên đường trung đòn trái, diện đập 1x1 cm2. Nhịp
tim đều, 80 lần/phút, T1, T2 rõ, không âm thổi.

- Phổi: rung thanh đều 2 phế trường, gõ trong, rì rào phế nang êm dịu 2 bên
phế trường.

c) Bụng

- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không xuất huyết dưới da, không
tuần hoàn bàng hệ.

- Nhu động ruột 07 lần/phút, không âm thổi bất thường

- Bụng mềm, không điểm đau, không u

- Điểm đau thượng vị (-)

- Gan, lách, thận không sờ chạm.

d) Thần kinh – Tứ chi – Cột sống

- Thần kinh

Chức năng thần kinh cao cấp

 - GCS: 15 điểm (E4V5M6)
- Định hướng lực: người bệnh mở mắt, nói chuyện trả lời tốt.
- Có tập trung, chú ý thực hiện một số yêu cầu về vận động tay chân.
- Trí nhớ tức thời, trí nhớ gần, trí nhớ xa: chưa ghi nhận bất thường
- Người bệnh trả lời, nói chuyện tốt, lặp lại được, thông hiểu và làm lại
theo y lệnh, định danh được.

12 đôi dây thần kinh sọ: chưa ghi nhận bất thường.
- Dây I: không thấy mùi lạ, ngửi bình thường.
- Dây II:
+ Thị lực, thị trường tốt
- Dây III, IV, VI:
+ Đồng tử 2 bên: 2,5mm, tròn đều hai bên, phản xạ ánh sáng + đồng cảm
(+).
+ Không sụp mí, không lồi mắt.
+ Vận nhãn: không giới hạn.
+ Không rung giật nhãn cầu.
- Dây V:
+ Phản xạ giác mạc 2 bên còn
+ Phản xạ cằm (-)
+ Cơ cắn 2 bên chắc không yếu liệt, Vận động hàm bình thường.
- Dây VII:
+ Nếp nhăn trán đều 2 bên
+ Dấu hiệu Charles Bell (-)
+ Miệng méo (P), nhân trung lệch (P)

- Dây VIII: tai nghe rõ 2 bên

- Dây IX, X: ăn uống chưa ghi nhận bất thường, nuốt được, không nôn.
- Dây XI: cơ ức đòn chũm, cơ thang 2 bên cân đối, không yếu liệt.
- Dây XII: không teo lưỡi, không rung giật lưỡi.

Hệ vận động:

- Đo vòng chi
+ Cánh tay (P): bó bột không đo được, (T): 33cm
+ Cẳng tay (P): 30cm, (T): 29 cm
+ Đùi (P): 42cm, (T): 41cm
+ Cẳng chân (P): 37cm, (T): 36cm
- Cột sống cân đối, không gù vẹo, không u sẹo, không sưng nóng đỏ,
không bầm tím.
 - Chi 2 bên cân đối, đều, không ghi nhận teo cơ, rung giật bó cơ hay các
vận động bất thường,
- Trương lực cơ:

Bên (P): không mềm nhão, độ ve vẩy bình thường, co duỗi kém

Bên (T): không mềm nhão, độ ve vẩy bình thường, co duỗi bình thường

- Sức cơ tay (P): bó bột không đo được, sức cơ tay (T): 5/5 đều gốc - ngọn
chi.
Sức cơ chân (P): 2/5, sức cơ chân (T): 4/5, đều gốc - ngọn chi.
- Phản xạ gân cơ:

+ Gân cơ nhị đầu (T): ++, (P): bó bột không khám được

+ Gân cơ cánh tay quay (T): ++, (P): bó bột không khám được

+ Gân cơ tam đầu cánh tay (T) ++, (P): bó bột không khám được

+ Gân gót (T): ++ ,(P): +

+Gân xương bánh chè (T): ++, (P): +

- Giới hạn vận động:

Hệ cảm giác: Cảm giác nông, sâu chưa ghi nhận bất thường

+ Cảm giác sờ, đau, nhiệt: Chưa ghi nhận bất thường
+ Cảm giác sâu: Chưa ghi nhận bất thường
- Cột sống cổ: Chưa ghi nhận bất thường
- Vai: Chưa ghi nhận bất thường
- Cổ tay – bàn tay: Chưa ghi nhận bất thường
- Cổ chân và bàn chân: Chưa ghi nhận bất thường
- Các khớp khác: Chưa ghi nhận bất thường

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Người bệnh nữ, 18 tuổi, nhập viện vì lý do yếu 2 chân. Qua hỏi bệnh và
thăm khám, ghi nhận:

Triệu chứng cơ năng:

 - Yếu 2 chân
- Táo bón
Triệu chứng thực thể

- Sức cơ tay (P): bó bột không khám được, sức cơ tay (T): 5/5, đều gốc -
ngọn chi.
Sức cơ chân (P): 2/5, sức cơ chân (T): 4/5, đều gốc - ngọn chi.
- Trương lực cơ (P) giảm so với (T)
- GCS: 15 điểm (E4V5M6)
- Phản xạ gân cơ:

+ Gân cơ nhị đầu (T): ++, (P): bó bột không khám được

+ Gân cơ cánh tay quay (T): ++, (P): bó bột không khám được

+ Gân cơ tam đầu cánh tay (T) ++, (P): bó bột không khám được

+ Gân gót (T): ++ ,(P): +

+Gân xương bánh chè (T): ++, (P): +

- Loét cùng cụt 3x3 cm

VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ

- Yếu 2 chân
- Loét cùng cụt
- Táo bón

IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Trật khớp mu - gãy khung chậu, gãy ổ cối, gãy 2
tầng xương trụ (P), táo bón, loét cùng cụt

X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

1. Thường quy: CTM, ion đồ, AST, ALT, BUN, creatinin máu, TPTNT

2. Cận lâm sàng chẩn đoán: XQ cẳng tay thẳng nghiêng, XQ khung chậu thẳng

3. Kết quả cận lâm sàng + Biện luận chẩn đoán

Huyết học
Tên XN Kết quả KTC Đơn vị
WBC 10.6 3.6 - 11.2 K/uL
NEU 4.0 1.8 - 7.8 K/uL
NEU% 70.2 43.3 - 76.6 %
LYM 1.8 1-3 K/uL
LYM% 17.0 16 - 43.5 %
MONO 0.5 0.3 - 1.0 K/uL
MONO% 5.7 4.5 - 12.5 %
EOS 0.1 0.0 - 0.5 K/uL
EOS% 1.7 0.6 - 7.9 %
BASO 0.0 0 - 0.1 K/uL
BASO% 0.4 0.2 - 1.4 %
NRBC 0.0 0.0 - 0.02 K/uL
NRBC% 0.0 0.0 - 0.4 %
RBC 4.80 3.73 - 5.5 M/uL
HGB 11.3 11.4 - 15.9 g/dL
HCT 33.6 33.3 - 45.7 %
MCV 85,5 85.0 - 95.0 fL
MCH 28.5 24.3 - 33.2 Pg
MCHC 33.8 32.5 - 35.8 g/dL
RDW 13.1 12.3 - 17.0 %
 PLT 528 159 - 386 K/uL
MPV 6.8 7.5 - 11.2 fL

Sinh hóa
Tên XN Kết quả KTC Đơn vị
Glucose 5,31 4.1 - 5.9 mmol/L
Ure máu 5,23 2,5-9,2 mmol/L
Creatinine 54,4 53 - 97 umol/L
Protein toàn phần 64,4 65-82 g/L
Albumin 31,4 34-50 g/L
AST (SGOT) 39,3 <35 U/L
ALT (SGPT) 28,6 <45 U/L
Na 141 134 - 148 mmol/L
K 4,3 3.4 - 4.8 mmol/L
Cl 105 95 - 108 mmol/L

Tổng phân tích nước tiểu

Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu
Blood NEG Negative
Urobilinogen NORM Normal
Bilirubin NEG Negative
Protein NEG Negative
Nitrit NEG Negative
Ketones NEG Negative
Glucozo NEG Negative
pH 7 4.8 - 7.8
SG 1.010 1.015 - 1.025
 Leukocytes NEG Negative

XQuang cẳng tay thẳng nghiêng: Gãy nhiều tầng xương trụ (P)/ bột cố định
ngoài

XQuang khung chậu thẳng: gãy ngành trên + ngành dưới xương mu (T) và gãy
ngành dưới xương mu (P)/ Nẹp vis cố định

XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

- Trật khớp mu - gãy khung chậu, gãy ổ cối, gãy 2 tầng xương trụ (P)
- Loét cùng cụt
- Táo bón

XII. ĐIỀU TRỊ

1. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

- Chăm sóc nội khoa (kháng sinh - giảm đau)
- Chăm sóc vết mổ
- Tập vật lý trị liệu để đưa NB về với cuộc sống hàng ngày
- Dinh dưỡng đầy đủ hợp lý
2. ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

Không dùng thuốc:

Tập PHCN:

- Tập vận động có trợ giúp 2 chân, 20 phút/ngày x 07 ngày

+ Gấp, duỗi, dạng, áp, xoay trong và xoay ngoài có KTV hỗ trợ
- Kỹ thuật kéo nắn trị liệu tăng ROM 2 khớp háng
- Điều trị điện xung dòng RUS cơ tứ đầu đùi (P) 15 phút/lần
- Đạp xe đạp tại chỗ không kháng trở, 15 phút/ngày x 07 ngày
- Tập đi với khung
- Vận động tự do, gấp duỗi các ngón tay (P).

Rửa với nước muối sinh lý và thay băng vết thương mỗi ngày

Dùng thuốc:

- Duphalac 15ml, 2 gói uống sáng

- Moov 15mg, ½ viên uống sáng, ½ viên uống chiều
XIII. DỰ PHÒNG:

- Phòng ngừa té ngã trong lúc tập luyện và sinh hoạt: vận động nhẹ nhàng
bằng các bài tập như đi lại bằng nạng, hạn chế đứng quá lâu, tránh làm
việc nặng. Đảm bảo người bệnh bám vào lan can hoặc thành tường khi đi
cầu thang. Đảm bảo trong nhà luôn đủ độ sáng giúp người bệnh nhìn rõ
các chướng ngại vật có thể gây ra tai nạn trượt ngã. Tránh những vật dụng
dễ gây ra té ngã như đồ chơi hoặc dụng cụ trên mặt sàn nhà, bàn ghế,...
Luôn giữ cho sàn nhà được thoáng mát, khô ráo, nhất là ở sân vườn hay
nhà vệ sinh,... từ đó làm giảm thiểu tối đa nguy cơ trượt ngã.
- Dinh dưỡng hợp lý: bổ sung đầy đủ dinh dưỡng trong chế độ ăn uống
hàng ngày, đặc biệt là các thực phẩm giàu vitamin, khoáng chất, canxi…
Các sản phẩm làm từ sữa có chứa nhiều canxi như sữa tươi, sữa chua,
phomai, các loại đậu, trứng…vitamin D bổ sung qua thực phẩm bao gồm
các loại cá có dầu như cá ngừ, cá trích, cá thu, nấm, trứng, sữa,... thì còn
có thể tổng hợp trực tiếp qua da do đó hãy thường xuyên tắm nắng để bổ
sung lượng vitamin D cần thiết.
- Theo dõi các biến chứng sau phẫu thuật

THEO DÕI BN:

- Ngày 21/11 đến 23/11/2023: NB tỉnh táo, ăn ngủ tốt, uống thuốc đầy đủ,
NB được tập VLTL tại giường với các động tác giúp tăng tầm vận động
của khớp háng và khớp gối (gập, duỗi, xoay trong, xoay ngoài…), tập đạp
xe, tập đi với khung…
- Ngày 24/11/2023: NB được xuất viện

Ngày 21/11/2023:
 KHÁM VẬN ĐỘNG
1) Kích thước bắp cơ:
Người khoẻ mạnh: bắp cơ đều săn chắc
Teo cơ: cơ nhão, không có độ căng phồng đàn hồi, có thể kèm theo yếu cơ
Teo 2 bên: thấy được sự mất cân xứng giữa chi trên và chi dưới
Teo 1 bên: đo chu vi bắp cơ 2 bên, >2cm là có teo cơ
2) Các vận động tự phát bất thường
Run:
✤ Pakinson’s: run thô lúc nghỉ và cải thiện khi vận động chủ ý
✤ Run vô căn: tăng lên khi duy trì tư thế và vận động chủ ý ( run đầu chi nhiều,
khó làm các động tác khéo léo)
✤ Run tiểu não: run gốc chi, tăng lên khi vận động chủ ý
3) Trương lực cơ: đánh giá 3 thứ
- độ chắc nhão
- độ ve vẩy (liệt mềm thì ve vẩy tăng, liệt cứng thì ve vẩy giảm)
- co cơ: gập/ duỗi tại các khớp khuỷu, cổ tay, đầu gối, gót.
Trương lực cơ tăng khi độ chắc nhão tăng, ve vẩy giảm, co duỗi giảm
Trương lực cơ giảm khi độ chắc nhão giảm, ve vẩy tăng, co duỗi tăng
Trương lực cơ là 1 yếu tố để xác định liệt cứng hay liệt mềm
4) Sức cơ:
0/ 5: liệt hoàn toàn
1/ 5: vận động cơ có thể thấy được, nhưng không cử động khớp
2/ 5: cử động được khớp, nhưng không thắng được trọng lực
3/ 5: thắng được trọng lực, nhưng không thắng được lực cản
4/ 5: chống được lực cản, nhưng chưa đạt đến sức cơ bình thường
5/ 5: sức cơ bình thường
5) Phản xạ gân xương:
dùng búa gõ phản xạ: gân cơ nhị đầu cánh tay, gân cơ tam đầu cánh tay, gân cơ
bánh chè, gân gót, gân gấp ngón tay quay

Ngày 22/11/2023:
 MỘT SỐ LOẠI CÔNG CỤ PHỤC VỤ CHO PHCN

BIOS-9000 là máy điều trị bằng điện trường cao áp có thể kích thích toàn thân
với điện áp cực đại 9000V. Máy được sử dụng chủ yếu cho điều trị đau đầu, đau
cơ, mất ngủ, táo bón mãn tính và đau lưng.
Thiết bị Laser nội mạch (Model :LS216) dựa trên hiệu ứng kích thích sinh học của laser
bán dẫn cùng với áp dụng công nghệ kỹ thuật số trong tối ưu hóa vận hành nhằm giúp
cho điều trị đạt hiệu quả cao.
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ:

Nhóm 1: các bệnh nên điều trị định kỳ 6 tháng một đợt, mỗi đợt 10 ngày như hội
chứng chuyển hóa (bao gồm tăng huyết áp, nhiễm mỡ máu, nhiễm mỡ gan, gout, tiểu
đường), thiếu máu cơ tim, xơ vữa động mạch, thiếu máu não, di chứng tai biến mạch
máu não.

Nhóm 2: các bệnh cần điều trị theo phác đồ riêng như viêm tắc động tĩnh mạch, suy
nhược thần kinh, nhức đầu mãn tính và di chứng chấn thương sọ não; bệnh da liễu
nặng (tổ đỉa, chàm, vẩy nến, mụn trứng cá nặng)
Siêu âm trị liệu là phương pháp trị liệu phục hồi chức năng, sử dụng tác động bởi sóng
siêu âm làm lành vết thương nhanh chóng, dẫn truyền thuốc qua da. Thường các tần số
sóng được sử dụng là từ 0.7 đến 3.3 nhằm tăng sự kích thích quá trình hấp thụ năng
lượng qua phần mô mềm của cơ thể. Các sóng này hầu như không thể nghe thấy.
Siêu âm điều trị được chia làm hai loại:

Tác dụng nhiệt:

Nhiệt mà siêu âm điều trị sẽ giúp cơ thể được thoải mái,cải thiện tình trạng đau nhức.

Bên cạnh đó làm các tế bào được linh hoạt hơn, các mạch máu được giãn nở giúp tuần

hoàn ổn định. Đào thải cơ thể, giảm tình trạng viêm.

Tác dụng cơ học:

Sóng siêu âm giúp cho các ion nội – ngoại bào tăng khả năng vận động, chúng di chuyển

liên tục, góp phần thay đổi tính thấm và họa tính màng tế bào.

Siêu âm trị liệu mang đến nhiều tác dụng trong phương pháp chữa bệnh của y học. Sử

dụng nhiệt nông, sâu giúp làm dịu cơn đau của người bệnh. Phương pháp giúp nhanh

chóng phục hồi cơ thể, phù hợp với điều trị những chấn thương,…
Các trường hợp cần sử dụng phương pháp này là:

● Người bị tổn thương xương khớp, hoặc phần mềm bị tổn thương.
● Người đang gặp phải vấn đề về thần kinh ngoại vi, tuần hoàn ngoại vi.
● Người đang bị viêm khớp.
● Người đang mắc phải vấn đề về nội tạng.
● Người đang gặp phải chấn thương, và những cơn đau co thắt.

Chống chỉ định khi siêu âm trị liệu

Siêu âm trị liệu chống chỉ định vào những trường hợp sau:

● Không điều trị siêu âm tại các bộ phận dễ tổn thương như mắt, não, tim, tủy,
cơ quan sinh dục và phụ nữ đang mang thai.
● Không siêu âm vào các vết thương đang bị chảy máu, vùng mô tân sinh, vùng
nghi ung bướu,…
● Cẩn thận đối với siêu âm điều trị dành cho vùng vú giả, bệnh nhân đái tháo
đường, bệnh nhân bị viêm cấp.
 Bóng gai: phục hồi cảm giác cho NB

Xếp gỗ ra vào: để tập độ khéo léo, tập sức cơ, cầm nắm đồ vật
Ngày 23/11/2023:

BỆNH ÁN

A. YHHĐ
I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên: Trần Quý Dũng
- Năm sinh: 1981 (42 tuổi)
- Giới: Nam
- Địa chỉ: Bình Hòa,Tp. Thuận An, Bình Dương, tỉnh Bình Dương
- Nghề nghiệp: Trinh sát hình sự
- Ngày nhập viện: 2/11/2023
- Phòng: 407
- Khoa: PHCN
- Bệnh viện: Bệnh viện PHCN -ĐTBNN
- Ngày khám: 23/11/2023
II. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau cột sống cổ lan 2 tay
III. HỎI BỆNH:
1. Quá trình bệnh lý (khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị của tuyến trước...)
- Cách nhập viện 2 ngày, sau nhào lộn, BN đau dữ dội cổ kèm tê lan mặt trong cánh
tay, mặt trong cẳng tay, ngón IV, V hai bên, mức độ đau 8/10, mức độ tê 8/10 (T>P).
Tê tăng khi ngửa cổ, nghiêng cổ sang (T), giảm khi đưa tay lên trên và ra sau. Đau
giảm khi chườm ấm vùng cổ.
- Ngày nhập viện: BN còn đau và tê với các tính chất như trên, mức độ đau và tê
không giảm. BN lo lắng nên xin nhập viện. BN được chẩn đoán Thoái hóa cột sống
cổ/ Theo dõi thoát vị đĩa đệm cột sống và điều trị bằng các kỹ thuật PHCN (điện xung,
sóng ngắn, điện trường cao áp, kéo giãn cột sống) cùng với thuốc (Pregabalin,
Celecoxib, Vitamin B1-6-12). -Trong quá trình bệnh: BN không sốt, ăn uống được,
ngủ được, tiêu tiểu bình thường, có kiểm soát
2. Tiền sử bệnh (chú ý các bệnh lý liên quan đến khuyết tật nếu có)
- Dị ứng: chưa ghi nhận
- Bản thân:
+ Nội khoa: Thoái hóa cột sống cổ 11 tháng với triệu chứng đau mỏi kèm tê cổ lan
mặt trong cánh tay, mặt trong cẳng tay, ngón IV, V hai bên. Được chẩn đoán và điều
trị tại BV Thủ Đức, không rõ thuốc điều trị. Sau 3 tuần điều trị triệu chứng giảm, BN
tự động ngưng thuốc và không tái khám đến nay.
+ Thói quen:
Uống rượu, bia khoảng 31,2 đơn vị cồn/tuần.
Hút thuốc lá 30 gói/năm.
+ Ngoại khoa: chưa ghi nhận.
- Gia đình: chưa ghi nhận .
IV. KHÁM BỆNH
1. Toàn thân (ý thức, da, niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp...)
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm: da hồng, kết mạc mắt không vàng, không dấu xuất huyết, không sang
thương, không phù, không tuần hoàn bàng hệ dưới da.
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại biên không sờ chạm

- Sinh hiệu:
+Mạch: 86 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37 °C
+ Huyết áp: 135/85 mmHg
+ Nhịp thở: 18 lần/phút
+ Cân nặng: 75kg
+ Chiều cao: 1m66
+ Chỉ số BMI: 27.2 (béo phì độ I theo IDI & WPRO)
2. Tình trạng đau (mô tả vị trí, tính chất, mức độ...)
- BN đau mỏi cổ kèm tê lan mặt trong cánh tay, mặt trong cẳng tay, ngón IV, V hai
bên, mức độ đau 5/10, mức độ tê 3/10 (T>P). Tê tăng khi ngửa cổ (cảm giác điện giật
ở chi trên), nghiêng cổ sang (T); giảm khi đưa tay lên trên và ra sau. Đau giảm khi
chườm ấm vùng cổ. Đang tiếp tục điều trị theo chỉ định lúc nhập viện.
3. Các cơ quan:
3.1. Tâm thần, thần kinh (Tri giác; vận động; cảm giác; phản xạ gân xương, phản
xạ da, phản xạ bệnh lý; trương lực cơ; thần kinh sọ não; thăng bằng, điều hợp; hội
chứng tiểu não; hội chứng ngoại tháp; các hội chứng tâm thần, thần kinh khác...)
- Tri giác: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15 điểm (bình thường)
- Hệ vận động:
+ Không ghi nhận teo cơ, không rung giật bó cơ, không có các các vận động bất
thường.
+ Cử động tinh vi và phối hợp vận động không ghi nhận bất thường.
+ Không điểm đau cạnh sống.
+ Phản xạ gân xương:
Gâncơnhịđầu2bên:++
Gân cơ cánh tay quay 2 bên: ++
Gâncơtamđầucánhtay2bên:++
Dấu Hoffman 2 bên (-)
+ Phản xạ da lòng bàn chân 2 bên không đáp ứng
- Hệ cảm giác:
+Cảm giác nông:
 Đau:
o 2 bên cảm nhận được
o Giảm vùng dermatome C7, 8 (T < P)
o Các vùng dermatome còn lại đồng đều giữa 2 bên
Nhiệt:cảmnhậnđượcvàđềuỏ2bên
Sờnông:
o 2 bên cảm nhận được
o Giảm vùng dermatome C8 (P < T)
o Các vùng dermatome còn lại đồng đều giữa 2 bên
+ Cảm giác sâu: vị thế khớp: xác định được ở 2 bên
+ Cảm giác vỏ não
Phânbiệt2điểm:phânbiệtđúngở2bên
Cảmnhậnkhốihìnhvàhìnhvẽtrêndađúngở2bên
3.2. Cơ xương khớp, cột sống (hình thể, chức năng; tầm vận động của khớp; thử cơ
bằng tay....)

- Cột sống cân đối, không mất đường cong sinh lí, không gù vẹo, không hẹp khoảng
gian đốt sống, không u sẹo, không sưng nóng đỏ, không điểm đau cột sống.
- Trương lực cơ: 2 bên đều.
- Sức cơ 2 bên: 5/5 ngọn chi bằng gốc chi

- Tầm vận động cột sống cổ: + Cúi – Ngửa: 45°-0°-30°

+ Xoay (T) – xoay (P): 45°-0°-45°

+ Nghiêng (T) – nghiêng (P): 45°-0°-45°
- Nghiệm pháp: Spurling T (+)
- Nghiệm pháp: Dạng vai 2 bên (+)
- Chưa ghi nhận bất thường ở các cơ, xương và khớp khác.
3.3. Các chuyên khoa khác (tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, nội tiết, tiết niệu, sinh dục...)
- Tim mạch:
+ Không tĩnh mạch cổ nổi, không ổ đập, không rung miêu.
+ Mỏm tim ở KLS 5 trên đường trung đòn trái, diện đập 1,5x1,5 cm2. Nhịp tim đều 86
lần/phút, T1, T2 rõ, không âm thổi.
- Hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối, không phình thùng, di động đều theo nhịp thở. Không co kéo cơ
hô hấp phụ.
+ Phổi: gõ trong, rung thanh đều, rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường, không rale.
- Tiêu hóa:
+ Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không báng bụng, không tuần hoàn bàng
hệ
+ Nhu động ruột 7 lần/phút, không âm thổi.
+ Không gõ đục vùng thấp, bụng mềm, không điểm đau, không u
+ Gan, lách, không sờ chạm.
- Tiết niệu:
+ Không sẹo mổ, hố thắt lưng không đầy
+ Dấu chạm thận (-), Dấu bập bềnh thận (-), Dấu rung thận (-). Không điểm đau niệu
quản trên, giữa, không cầu bàng quang.
V. XÉT NGHIỆM, CẬN LÂM SÀNG:

1. Thường quy: CTM, ion đồ, AST, ALT, GGT, creatinin máu, Bilan lipid máu,
Glucose huyết đói, TPTNT; X-quang tim, ngực thẳng; ECG

2. Cận lâm sàng chẩn đoán: MRI cột sống cổ

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nam, 42 tuổi, nhập viện vì đau cột sống cổ kèm tê lan hai tay. Qua hỏi bệnh và
thăm khám ghi nhận:
1. Triệu chứng cơ năng: đau mỏi cổ kèm tê mặt trong cánh tay, mặt trong cẳng tay,
ngón IV, V hai bên, mức độ đau 5/10, mức độ tê 3/10 (T>P). Tê tăng khi ngửa cổ (cảm
giác điện giật ở chi trên), nghiêng cổ sang (T); giảm khi đưa tay lên trên và ra sau.

2. Triệu chứng thực thể:

- Hệ vận động:
+ Phản xạ gân xương: ++, giống nhau ở 2 bên, gốc chi giống ngọn chi + Phản xạ da
lòng bàn chân 2 bên không đáp ứng
- Hệ cảm giác:
+Cảm giác nông:

Đau: giảm vùng dermatome C7, C8 (T < P)

Sờnông:giảmvùngdermatomeC8(P<T)
- Trương lực cơ: 2 bên đều.
- Sức cơ 2 bên: 5/5 ngọn chi bằng gốc chi
- Cột sống cân đối, không mất đường cong sinh lí, không hẹp khoảng gian đốt sống,
không điểm đau cạnh sống, không điểm đau cột sống

- Giới hạn vận động cột sống cổ: cúi – ngửa: 45°-0°-30°
- Nghiệm pháp: Spurling T (+)
- Nghiệm pháp: Dạng vai 2 bên (+)
- Trong quá trình bệnh, BN ăn uống được, ngủ được, tiêu tiểu bình thường, không rối
loạn cơ vòng.

- Tiền căn: Thoái hóa cột sống cổ 11 tháng nay

VII. CHẨN ĐOÁN KHI VÀO ĐIỀU TRỊ:

- Bệnh, tật chính: Thoái hóa cột sống cổ chèn ép rễ thần kinh C7-8 2 bên - Phân biệt:

+ Thoát vị đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh

+ Trượt đốt sống chèn ép rễ thần kinh
- Biện luận:
+ BN có sức cơ 2 bên 5/5 ngọn chi bằng gốc chi; trương lực cơ 2 bên đều, không tăng;
phản xạ gân cơ ++, giống nhau ở 2 bên, gốc chi giống ngọn chi; không rối loạn cơ
vòng nên nghĩ nhiều vị trí tổn thương ở ngoại biên.

+BN có các triệu chứng của HC cột sống cổ: đau mỏi cổ; giới hạn vận động cột sống
cổ: cúi – ngửa: 45°-0°-30° và HC chèn ép rễ TK như tê mặt trong cánh tay, mặt trong
cẳng tay, ngón IV, V hai bên (T>P); tê tăng khi ngửa cổ, nghiêng cổ sang (T); giảm
khi đưa tay lên trên và ra sau; nghiệm pháp: Spurling T (+), dạng vai 2 bên (+); giảm
cảm giác đau vùng dermatome C7, C8 (T < P), giảm cảm giác sờ nông vùng
dermatome C8 (P < T) BN có tiền căn Thoái hóa cột sống cổ 11 tháng và đợt bệnh này
khởi phát sau nhào lộn với các tính chất tương tự đợt trước nhưng mức độ nặng hơn.
Do đó nghĩ nhiều BN thoái hóa cột sống cổ chèn ép rễ thần kinh C7-8

+BN có HC cột sống cổ và chèn ép rễ TK, bệnh khởi phát sau nhào lộn và có tiền căn
thoái hóa cột sống cổ 11 tháng nên không thể loại trừ khả năng thoát vị đĩa đệm chèn
ép rễ thần kinh. Cần làm thêm MRI và tham khảo ý kiến chuyên khoa
Cơ-xương-khớp.
+BN có đau và giới hạn vận động cột sống cổ cúi - ngửa 45°-0°-30° khởi phát sau
nhào lộn nhưng BN không có điểm đau cột sống cổ, không mất đường cong sinh lý
cột sống cổ nên ít nghĩ trượt đốt sống chèn ép rễ thần kinh.

VIII. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ, PHỤC HỒI CHỨC NĂNG:

1. Những khó khăn chính trong hoạt động chức năng của người bệnh:
- BN không ngửa được cổ ở biên độ tối đa nên hạn chế tầm nhìn lên trên.
- BN giảm cảm giác sờ và đau nên hạn chế nhận biết tổn thương bởi các vật nhọn.
2. Mục tiêu điều trị PHCN (mục tiêu cụ thể, đo lường được, thực tế, có thể đạt được
và có thời gian hoàn thành)
- Giảm đau.
- Chống thoái hóa
- Phục hồi tầm vận động cột sống cổ
- Phục hồi các hoạt động chức năng hàng ngày
- Phục hồi thần kinh chi trên.

3. Chương trình can thiệp PHCN: (những bài tập, kỹ thuật, điều trị về vật lý trị liệu,
hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, tâm lý trị liệu, dụng cụ PHCN ...nhằm đạt được
các mục tiêu điều trị đề ra)
- Điện phân dẫn thuốc chống viêm giảm đau như Natrisalicylat 3% 15ph x 1 lần/ ngày
x 7 ngày.

- Sóng ngắn 9 phút x 1 lần/ngày x 7 ngày.

- Điện trường cao áp 20 phút x 1 lần/ngày x 7 ngày
- Kéo giãn cột sống cổ 20ph x 1 lần/ngày x 7 ngày
- Điều chỉnh tư thế cột sống cổ khi làm việc, trong sinh hoạt để tránh cúi hoặc ngửa
kéo dài. Các bài tập được thực hiện khi đang điều trị và sau điều trị
4. Điều trị các bệnh lý kèm theo và chế độ chăm sóc người bệnh:
- Chăm sóc hộ lý cấp III

Ngày 24/11/2023:

BỆNH ÁN
A) PHẦN HÀNH CHÍNH:

Họ và tên bệnh nhân: VÕ THỊ L

Giới tính: Nữ

Tuổi: 1972 (51 Tuổi)
Dân tộc: KINH

Nghề nghiệp: nhôm kính

Địa chỉ hiện tại: Dương Bá Trạc, quận 8

Ngày giờ nhập viện: 23/10/2023

Ngày giờ làm bệnh án: 24/11/2023
B) PHẦN CHUYÊN MÔN:
I) Lý Do Vào Viện: Rát chân, đau lưng
II) Hỏi bệnh:
Bệnh sử:

Cách nhập viện 6 tháng, bệnh nhân xuất hiện rát lòng bàn chân (P=T), bệnh
nhân điều trị nhiều nơi bằng phương pháp xoa bóp bấm huyệt, vật lý trị liệu
không đỡ, xuất hiện đau lưng. Đau ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày nhập
viện PHCN-ĐTBNN khám và điều trị

Tiền sử:

​ a) Dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn
​ b) Bản thân:
Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa, ngoại khoa Chưa ghi nhận mắc bệnh lý
zona thần kinh PARA 2002 sinh thường
​ c) Gia đình: khỏe mạnh

III) Khám bệnh:

1. Toàn thân:

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt.

Da niêm hồng, không phù, không vàng da, không xuất huyết dưới da. Hạch
ngoại vi không sưng.
Tuyến giáp không to.
Chiều cao: 153cm, nặng 50kg
Dấu hiệu sinh tồn:
Huyết áp: 125/80 mmHg
Mạch: 85 lần/phút

Nhiệt độ: 36.5

Nhịp nhở 18 lần/ phút
2. Tình trạng đau

Bệnh nhân đau chói vùng thắt lưng, đau không lan, đi lại đau tăng, nghỉ đỡ đau,
hạn chế vận động cúi, ngửa.

Bệnh nhân rát lòng bàn chân (P=T)

Hiện tại: bệnh nhân đỡ đau vùng thắt lưng, không lan, đi lại đau tăng, nghỉ đỡ
đau. hạn chế vận động cúi ngữa.

Bệnh nhân đỡ rát lòng bàn chân (P=T)

3. Tuần hoàn:

- Lồng ngực cân đối, không tuần hoàn bàng hệ

- Không sẹo mổ cũ, khoang liên sườn không giãn, không ổ đập bất thường,
mõm tim đập ở liên sườn IV, V đường giữa trung đòn trái, nhịp T1, T2 đều rõ,
trùng động mạch quay

- Dấu hiệu rung miêu (-), dấu Harzer (-). Chưa ghi nhận tiếng tim bất thường.

4. Hô hấp:

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ không
sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp phụ.

- Rung thanh đều 2 bên, gõ phổi trong, rì rào phế nang êm dịu hai phế trường.
Chưa ghi nhận tiếng ran bất thường.

5. Tiêu hóa:

- Bụng mềm, cân đối di động theo nhịp thở, không sẹo mổ, không có tuần hoàn
bàng hệ

- Không có phản ứng thành bụng, không điểm đau khu trú, gan lách không sờ
chạm.

- Nghe nhu động ruột bình thường 8 lần/phút, không nghe âm thổi động mạch
6. Tiết niệu:

Hai hố thắt lưng không sưng vồng, ấn các điểm niệu quản trên 2 bên không đau,
ấn điểm niệu quản giữa hai bên không đau. Làm các dấu hiệu chạm thận 2 bên (
- ), dấu hiệu bập bềnh thận 2 bên ( - ). không cầu bàng quang.

7. Cơ - xương - khớp:

Co cứng cơ cạnh sống.

Ấn đau mỏm gai sau L4-L5-S1.

Ấn đau cơ cạnh sống ngang L4-L5-S1

Schober: 12/10

Nghiệm pháp tay đất: 45 cm

Các khớp còn lại không sưng, nóng, đỏ, vận động trong giới hạn bình thường.

8. Thần kinh

Không dấu thần kinh định vị

Khám 12 đôi dây thần kinh sọ chưa ghi nhận bất thường

Dấu ấn chuông (-)

Valleix (T) 0/7 (P) 0/7

Lasegue T: 90, P:90

Nghiệm pháp đi bằng mũi chân (-)

Nghiệm pháp đi bằng gót chân (-)

Sức cơ T:5/5, P:5/5

Trương lực cơ 2 bên: 2+

Cảm giác nông: nhận biết được cảm giác đau, phân biệt được cảm giác nóng
lạnh.

Cảm giác sâu: nhận biết được vị thế khớp. Không rối loạn cơ vòng.

IV)Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 51 tuổi, nhập viện vì: rát lòng bàn chân (T=P), đau lưng. Qua
thăm khám lâm sàng ghi nhận:

− Hội chứng cột sống:

Co cứng cơ cạnh sống.
Ấn đau mỏm gai sau L4-L5-S1.
Ấn đau cơ cạnh sống ngang L4-L5-S1 Schober: 12/10
Nghiệm pháp tay đất: 45 cm

− Triệu chứng cơ năng: rát lòng bàn chân

V) Chẩn đoán sơ bộ: hội chứng đau thắt lưng

VI)Chẩn đoán phân biệt: hội chứng đau thần kinh tọa

VII) Biện luận chẩn đoán:

Nghĩ nhiều đến hội chứng đau thắt lưng vì: khám có hội chứng cột sống thắt
lưng

Ít nghĩ đến hội chứng đau thần kinh tọa vì: không có hội chứng chèn ép rễ thần
kinh tọa
VIII) Cận lâm sàng đề nghị:

Cận lâm sàng thường quy: Tổng phân tích tế bào máu. Sinh hóa máu.
Tổng phân tích nước tiểu. Chụp xquang ngực thẳng. Điện tim.

Cận lâm sàng chẩn đoán:

MRI cột sống thắt lưng
Điện cơ
Đo mật độ xương
IX)Kết quả cận lâm sàng đã có MRI:

Thoái hóa đốt sống – đĩa đệm L1-> S1

Phình đĩa đệm L3/4, L4/5, L5/S1 ra sau 3mm, dưới dây chằng dọc sau, ép bao
màng cứng, không thấy ép rễ thần kinh mức tương ứng

Xquang ngực
Bóng tim không to
Bóng phổi 2 bên sáng
Siêu âm Doppler:
Suy van tĩnh mạch sâu chi dưới 2 bên
Hệ động mạch chi dưới hai bên có mảng xơ, dòng chảy bình thường.

Đo mật độ xương: mật độ xương cột sống thắt lưng và cổ xương đùi bình
thường.

Điện cơ: không có tổn thương thần kinh ngoại vi và cơ chân Trái, Phải Các xét
nghiệm khác trong giới hạn bình thường.
X) Chẩn đoán xác định:
Hội chứng đau thắt lưng/ suy giãn tĩnh mạch sâu chi dưới.

XI)Kế hoạch điều trị, phục hồi chức năng

1. Những khó khăn chính trong hoạt động chức năng của người bệnh: Hạn chế
vận động cúi, ngữa.

2. Mục tiêu điều trị PHCN

Tăng tầm vận động cột sống thắt lưng.
3. Chương trình can thiệp PHCN
Kéo giãn cột sống thắt lưng.
Điện xung,sóng ngắn,hồng ngoại vùng cột sống thắt lưng Tập các bài giãn cơ
cạnh sống thắt lưng.

4. Điều trị các bệnh lý kèm theo và chế độ chăm sóc người bệnh Hướng dẫn
bệnh nhân tư thế lao động, sinh hoạt
Hướng dẫn các bài tập thể dục.

Ngày 27/11/2023:

I. Hành chính:

- Họ và tên: ĐOÀN VĂN N.

- Năm sinh: 1958 (65 tuổi)
- Giới tính: Nam
- Địa chỉ: Vĩnh Đức Trung, xã Vĩnh An, huyện Ba Tri, tỉnh Bến
- Nghề nghiệp: Buôn bán
- Tay thuận: tay
- Nơi khám: Phòng 403 khoa Phục hồi chức năng – Bệnh viện Phục hồi chức
năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp.
- Ngày nhập viện: 15/10/2023 - Thời gian làm bệnh án: 28/11/2023

II. Lí do nhập viện: yếu ½ người (P)

III.Bệnh sử:
● Cách đây 4 năm trước, NB đi nhậu về thì đột ngột té ngã, đầu không bị
đập xuống đất, NB cảm thấy tê và yếu nửa người bên (P), NB có đi châm
cứu và được kê thuốc bắc không rõ loại thì 1 tuần sau đi lại được.
● Đầu tháng 9/2023 NB đi chợ về (đi bộ) sau đó ngồi xem phim thì cảm
thấy tê nửa người đứng dậy không được, lưỡi cong lên, NB được đưa vào
khoa Cấp cứu bệnh viện thành phố Bến Tre điều trị trong 4 ngày rồi
chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy điều trị nội khoa, ngày 15/10/2023 thì
được chuyển sang bệnh viện Phục hồi chức năng - ĐTBNN.
 Tình trạng lúc khám của bệnh nhân: (tại khoa PHCN)
NB tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 14 (E4V4M6)
Yếu và tê ½ người (P), liệt mặt ½ dưới mặt bên (P), NB nói được

Sức cơ P T
tay Gốc, ngọn: 0/5 Gốc, ngọn: 5/5
chân Gốc, ngọn: 0/5 Gốc, ngọn: 5/5

Sinh hiệu:

● Mạch: 80 l/p
● HA: 120/80 mmHg
● Nhiệt độ: 36,5 độ C
● Nhịp thở: 18 l/p

IV. Tiền căn:

1. Bản thân:
a. Nội khoa:
- THA 10 năm, chẩn đoán ở bệnh viện Bến Tre, không rõ loại thuốc và NB cũng
không tuân thủ điều trị, HA cao nhất đo được là khoảng 150/100
b. Ngoại khoa:
- Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật ngoại khoa
d. Thói quen:
- Không hút thuốc lá, ít uống rượu bia (1 tháng 1-2 lần, 1 lần 2-3 lon bia)
- Thích ăn mặn, khi ăn thích chấm thêm nước mắm.
e. Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng trước đây.
f. Môi trường và các mối quan hệ xã hội:
- Nhà ở: phòng ngủ ở tầng trệt, nhà vệ sinh cạnh nhà bếp.
- Gia đình: sống cùng vợ, con trai đi học đại học xa nhà
- Mối quan hệ xã hội: mối quan hệ với gia đình và mọi người xung
quanh tốt.
- Mong muốn của BN: có thể tự đi lại và tự làm sinh hoạt cá nhân
2. Gia đình:
- Mẹ: tăng huyết áp

V. Khám thực thể (8 giờ 30, 28/11/2023)

A. TỔNG TRẠNG:
- Tri giác: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu:

● Mạch: 80 l/p
● HA: 112/80 mmHg
● Nhiệt độ: 36,5 độ C
● Nhịp thở: 18 l/p

- Chiều cao: 1,67m. Cân nặng: 55kg

-> BMI: 19,72 (Bình thường theo IDI & WPRO)
- Da niêm hồng, kết mạc không vàng
- Hạch ngoại biên không sờ chạm
- Không phù, không xuất huyết dưới da
1. Đầu mặt cổ:
- Cân đối, không biến dạng, không sẹo, không u cục, không vết thương
- Tĩnh mạch cổ không nổi tư thế 45 độ.
- Tuyến giáp không to, khí quản không lệch
- Không âm thổi động mạch cảnh 2 bên.
2. Ngực:
- Cân đối, không biến dạng, di động đều theo nhịp thở
- Không sẹo mổ cũ, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ
- Tim:
● Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút, tiếng tim rõ, không âm thổi, Harzer (-)
● Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái, diện đập 2 x 2 cm.
- Phổi:
● Rung thanh đều 2 bên.
● Gõ trong, rì rào phế nang êm dịu đều 2 bên phế trường.
3. Bụng:
- Cân đối không biến dạng, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ,
không tuần hoàn bàng hệ, không dấu quai ruột nổi, không dấu hiệu rắn bò
- Nhu động ruột 8 lần/phút. Không âm thổi động mạch
- Bụng mềm, ấn không điểm đau
- Gan lách không sờ chạm
- Chạm thận (-)
B. KHÁM THẦN KINH:
1. Chức năng TK cao cấp:

- GCS: 15 điểm (E4V5M6)

- Định hướng lực: người bệnh mở mắt, nói chuyện trả lời tốt.
- Có tập trung, chú ý thực hiện một số yêu cầu về vận động tay chân.
- Trí nhớ tức thời, trí nhớ gần, trí nhớ xa: chưa ghi nhận bất thường
- Người bệnh trả lời, nói chuyện tốt, lặp lại được, thông hiểu và làm lại theo y
lệnh, định danh được.
b. Tư thế dáng bộ:
- BN chưa đi lại được, đứng không vững.
c. Khám 12 dây thần kinh sọ:
- Dây I: thính giác không giảm
- Dây II: thị lực giảm, thị trường không giới hạn
- Dây III, IV, VI: đồng tử 2mm tròn đều 2 bên, phản xạ ánh sáng tốt. Không sụp
mi, không lồi mắt, không rung giật nhãn cầu, không giới hạn vận nhãn
- Dây V: Vận động cằm: cơ cắn bên đều nhau. Phản xạ giác mạc 2 bên: tốt
- Dây VII: Nhân trung không lệch, rãnh mũi má, nếp nhân trán hai bên đều,
rõ; mắt nhắm kín hai bên; miệng cười lệch, bên (P) cơ cười không co.
- Dây VIII: thính giác bình thường
- Dây IX, X: ăn uống chưa ghi nhận bất thường, nuốt được, không nôn.
- Dây XI: cơ ức đòn chũm 2 bên cân đối, nâng vai tốt
- Dây XII: Lưỡi không teo, lệch phải.
d. Vận động:

- Đo vòng chi
+ Cánh tay (P): 34cm, (T): 33cm
+ Cẳng tay (P): 30cm, (T): 29cm
+ Đùi (P): 42cm, (T): 41cm
+ Cẳng chân (P): 37cm, (T): 36cm
- Cột sống cân đối, không gù vẹo, không u sẹo, không sưng nóng đỏ, không bầm
tím.
- Chi 2 bên cân đối, đều, không ghi nhận teo cơ, rung giật bó cơ hay các vận
động bất thường
Trương lực cơ:
+ Bên (P): mềm nhão, độ ve vẩy tăng, độ co duỗi giảm
+ Bên (T): mềm nhão, độ ve vẩy bình thường, độ co duỗi bình thường
→ Trương lực cơ bên (P) giảm.
- Sức cơ:

Phải Trái

Chi trên Gốc, ngọn: 0/5 Gốc, ngọn: 5/5

Chi dưới Gốc: 2/5 Gốc, ngọn: 5/5

Ngọn: 0/5
-Phản xạ gân xương:

Trái Phải

Nhị đầu cánh tay 2+ 0+

Tam đầu cánh tay 2+ 0+
Cơ cánh tay quay 2+ 0+
Gân gối 2+ 1+
Gân gót 2+ 0+

Giới hạn vận động khớp

e. Cảm giác
- Cảm giác nông: bình thường
- Cảm giác sâu: bình thường
f. Dấu màng não
- Cổ mềm
- Kernig (-), Brudzinski (-)
g. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
IV Tóm tắt bệnh án:

BN nam, 65 tuổi, nhập viện vì yếu ½ người (P), được chẩn đoán Nhồi máu não
bao trong (T) và điều trị nội khoa tại bệnh viện Chợ Rẫy

TTCN:

-Yếu ½ người (P)

- Liệt ½ mặt dưới bên (P)

TCTT:

- Trương lực cơ: giảm trương lực cơ ½ người bên (P)

- Sức cơ:

P T
chi trên Gốc, ngọn: 0/5 Gốc, ngọn: 5/5

chi dưới Gốc: 2/5 Gốc, ngọn: 5/5

Ngọn: 0/5

- Phản xạ gân xương:

T P
Nhị đầu cánh tay 2+ 0+
Tam đầu cánh tay 2+ 0+
Cơ cánh tay quay 2+ 0+
Gân gối 2+ 1+
Gân gót 2+ 0+
 - Giới hạn vận động:
Bên (T): không giới hạn
Bên (P):
+Chi trên: do sức cơ 0/5 bệnh nhân không thể tự làm các động tác để đo
tầm vận động khớp, khi dùng lực của người khám giúp bệnh nhân thì
khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay không bị giới hạn vận động.
+Chi dưới

Khớp Động tác Tầm vận động

Gập - duỗi 120-30

Háng Khép - dạng 0-0

Xoay trong - xoay 0-0

ngoài
Gối gấp - duỗi 140-0

gấp mu - gấp gan 0-0

Cổ chân
Xoay trong - xoay 0-0
ngoài

Tiền căn: THA 10 năm, không tuân thủ điều trị

VII. Đặt vấn đề:

- Yếu ½ người (P)
- Liệt mặt
- Theo dõi huyết áp
VIII. Biện luận:
IX. Chẩn đoán sơ bộ:
Nhồi máu não bao trong (T)
Chẩn đoán phân biệt: xuất huyết não
X. Đề nghị cận lâm sàng
- Cận lâm sàng thường quy: Công thức máu, AST, ALT, Bilirubin, BUN,
Creatinin, Acid Uric, LDL, HDL, Triglycerid, đường huyết đói, tổng phân tích
nước tiểu, siêu âm bụng, X-quang ngực thẳng.
- Cận lâm sàng chẩn đoán: chụp cộng hưởng từ não, siêu âm tim
XI. Kết quả cận lâm sàng:
Sinh hoá:

Tên xét nghiệm Kết quả Giá trị tham Đơn vị

chiếu
Glucose (máu) 3.9 3.9-6.4 mmol/L
Urê máu 3,92 2,5-7,5 mmol/L
Creatinin 75,2 62-120 umol/L
AST 37 5-37 U/L
ALT 38,6 5-40 U/L
Na 140 135-145 mmol/L
K 3,8 3,5-5 mmol/L
Cl 102 98-106 mmol/L

Xét nghiệm máu:

WBC 9,7 5-10 10^9/l

LYM 2,3 0.5-5 10^9/l
MID 0,4 0.1-1.5 10^9/l
GRAN 7,0 1.2-8 10^9/l
LYM% 24,1 15-50 %
MID% 4,5 2-15 %
GRAN% 71,4 35-80 %
RBC 5,14 3.5-5.5 10^12/L
HGB 15,1 11.5-16.5 g/dl
MCV 82,4 75-100 fl
HCT 42,4 35-55 %
MCH 29,4 25-35 pg
MCHC 35,7 31-38 g/dl
RDW% 11,6 11-16 %
RDW 43,3 30-150 fl
PLT 239 100-400 10^9/l
MPV 9,6 8-11 fl
PDW 13,7 0.1-99.9 fl
PCT 0,23 0.01-9.99 %
LPCR 26,2 0.1-99.9 %

MRI não: nhồi máu não bao trong (T)

SA tim: chưa phát hiện bất thường
XII. Chẩn đoán xác định:
Nhồi máu não bao trong (T)
XIII. Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị nội khoa
- Kiểm soát huyết áp ổn định.
- Chống phù não

XIV. Kế hoạch điều trị:

1. Những khó khăn trong hoạt động chức năng của người bệnh Khung
ICF

Tình trạng Khiếm Giới hạn vận Hạn chế

sức khuyết động tham gia
khỏe
Yếu ½ người Tầm vận Giảm khả Hạn chế các
(P) động, thăng năng đi lại, hoạt động
bằng đứng và sinh hoạt hằng ALDs như đi
ngồi lại, tự ăn cơm,
tự tắm rửa, vệ
sinh hằng
ngày

2. Mục tiêu điều trị

- Giúp bệnh nhân có khả năng tự chăm sóc bản thân
- Giúp bệnh nhân thích nghi được tối đa với cuộc sống
- Giúp bệnh nhân tái hoà nhập với xã hội và được làm việc
3. Điều trị dùng thuốc
Valsgim 80mg 1viên x 2 lần/ngày (8h-20h)
Kavasdin 10mg 1 viên/ngày (8h)
Agicardi 5mg 1 viên/ngày (20h)
Statinagi 20mg 1 viên/ngày (20h)
Clopidogrel 75mg 1 viên/ngày (8h)
4. Điều trị PHCN
a) Vật lí trị liệu:
- Điều trị bằng các dòng điện xung RUS cơ tứ đầu đùi (P) 15 phút/lần/ngày
b) Vận động trị liệu: tập có trợ giúp ½ người (P):
- Chi trên:
+ Tập nâng vai ra trước - sau, dạng - khép, xoay trong - xoay ngoài
+ Khuỷu tay: gập - duỗi, sấp - ngửa
+ Cổ tay: gập duỗi, nghiêng quay - nghiêng trụ
+ Ngón tay: gập duỗi, dạng khép, đối ngón
 - Chi dưới:
+ Khớp háng: dạng khép gập duỗi, xoay trong xoay ngoài
+ Gối: gập duỗi, xoay trong xoay ngoài
+ Cổ chân: gập duỗi, nghiêng chay nghiêng mác
+ Ngón chân: gập duỗi dạng khép các ngón
- Bài tập:
+ tập thăng bằng ngồi tĩnh và động
+ Tập đứng, giữ thăng bằng
c) Hoạt động trị liệu:
- Vận động thô bàn tay (P): cầm nắm đồ vật
XV. Dự phòng

​ - Dinh dưỡng: cung cấp đầu đủ dinh dưỡng để cơ thể có điều kiện tốt nhất
phục
hồi cơ bắp và thần kinh. Gồm có protein từ thịt cá, carbohydrat: từ ngũ cốc,
lipit
từ dầu thực vật, và 1 số chất thiết yếu khác như canxi, kẽm, vitamin, sắt, ...
​ - Dự phòng té ngã: Đảm bảo người bệnh bám vào lan can hoặc thành tường
khi
​ đi cầu thang. Đảm bảo trong nhà luôn đủ độ sáng giúp người bệnh nhìn rõ các
​ chướng ngại vật có thể gây ra tai nạn trượt ngã. Tránh những vật dụng dễ gây
​ ra té ngã như đồ chơi hoặc dụng cụ trên mặt sàn nhà, bàn ghế, ... Luôn giữ cho
​ sàn nhà được thoáng mát, khô ráo, nhất là ở sân vườn hay nhà vệ sinh, ... từ đó
​ làm giảm thiểu tối đa nguy cơ trượt ngã
​ - Luyện tập sức khỏe bằng các bài tập được tư vấn từ bác sĩ, hạn chế sử dụng
chất kích thích như rượu bia, thuốc lá
​ - Khám sức khỏe thường xuyên: đánh giá tình trạng sức khỏe để dự phòng và
phòng ngừa bệnh.