BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

A. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: NGÔ THỊ H. Tuổi: 52 Giới: Nữ
Nghề nghiệp: Nội trợ
Địa chỉ: Đầm Dơi, Cà Mau
Vào viện lúc 16h36 ngày 21 tháng 12 năm 2022
B. CHUYÊN MÔN
I.Lý do vào viện: Đau, hạn chế vận động khớp háng (P)
II.Bệnh sử:
Bệnh nhân khai cách nhập viện 6 giờ, bệnh nhân đang đi lại trong hành lang nhà thì bất ngờ bị trượt
ngã với tư thế ngã nghiêng đập vùng mông (P) xuống đất, bệnh nhân cảm thấy đau liên tục, dữ dội vùng háng
(P), đau tăng khi cử động, không lan, không tư thế giảm đau, bệnh nhân không tự đứng lên được. Khi ngã
bệnh nhân không chống hai tay, không va chạm vùng đầu. Bệnh nhân không đau lưng, không nhức đầu,
không chóng mặt, không buồn nôn, không sốt, bệnh nhân vẫn tỉnh táo từ lúc té tới lúc nhập viện. Sau khi
bệnh nhân được người nhà đỡ cho nằm lên tấm ván cứng và không xử lí gì thêm được đưa đến Bệnh viện
tỉnh Cà Mau nhận thấy không giảm đau bệnh nhân chuyển đến Bệnh viện ĐKTP Cần Thơ tiếp tục điều trị.
*Tiền căn:
++ Nội khoa: Chưa ghi nhân bệnh lí.
++ Ngoại khoa: Mổ bắt con 2 lần.
++ Chưa từng ghi nhân dị ứng với thức ăn hay bất kì loại thuốc nào.
++ PARA: 2002 sanh mổ
*Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng.
- Ấn đau háng (P).
- Không nhức đầu, không buồn nôn, không chóng mặt, không sốt.
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 88l/p + Huyết áp: 110/70mmHg + SpO2: 98% (khí trời)
+ Nhiệt độ: 37 độ C + Nhịp thở: 20l/p
* Diễn tiến bệnh phòng:
- Sau 1 ngày nhập viện bệnh nhân giảm đau không sốt, cử động nhẹ chân (P)
III. Khám lâm sàng: 8h15p ngày 22 tháng 12 năm 2022
1.Tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng.
- Không sốt, không phù.
- Lông, tóc, móng không dễ gãy rụng.
- Không xuất huyết dưới da.
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 90l/p + Huyết áp: 110/70 mmHg + SpO2: 98% (khí trời)
 + Nhiệt độ: 37 độ C + Nhịp thở: 20l/p
2. Đầu – mặt – cổ:
- Đầu không biến dạng, không sẹo mổ cũ.
- Tai, mũi không chảy dịch
- Môi không khô, lưỡi sạch, không chảy máu nướu răng.
- Không tĩnh mạch cổ nổi.
- Tuyến giáp, tuyến mang tai không to; hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Không nghe thấy âm thổi tuyến giáp và âm thổi động mạch.
3. Ngực
- Lồng ngực cần đối, giãn nở đều 2 bên, không biến dạng, di động nhịp nhàng theo nhịp thở, không
co kéo cơ hô hấp phụ, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch, không
xuất huyết dưới da.
- Không điểm đau thành ngực.
- Mỏm tim liên sườn IV đường trung đòn trái, diện đập 1x1cm, không ổ đập bất thường, Rung miu
(-), Harzer (-).
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale. Rung thanh đều 2 bên. Không có âm thổi động
mạch.
- T1, T2 đều, rõ, tần số 88 lần/ phút.
- Gõ trong.
4. Bụng:
- Bụng thon đều 2 bên, trơn láng, không khối u hay khối thoát vị, không có dấu hiệu rắn bò, không
có quai ruột nổi, bụng di động đều theo nhịp thở, không có kéo cơ hô hấp phụ, không tuần hoàn
bàng hệ, không xuất huyết dưới da, sẹo mổ cũ nằm ngang dưới rốn 11cm.
- Bụng mềm, không có điểm đau khu trú.
- Gan, lách sờ không chạm.
- Không ấm thổi ĐM chủ bụng, chậu chung, thận.
- Nhu động ruột: 6 lần/phút.
- Bụng gõ trong.
5. Tứ chi:
* Nhìn:
- 2 chi trên và chân trái: không vết thương hở, không vết trầy xước, không u cục, không thay đổi
màu sắc da, không cử động bất thường, không biến dạng.
- Chân phải: sưng nề vùng háng (P), không dấu bầm tím vùng háng (P), bẹn (P), không trầy xước,
không thay đổi màu sắc da, không vết thương thấu xương, không u cục, bàn chân (P) xoay ngoài.
* Sờ:
- Ấn đau háng (P).
- Nhiệt độ: chân (P) > chân (T).
- Mạch mu chân (P) rõ.
- Không khám được cử động bất thường.
*Đo:
- Chi dưới:
 Chiều dài tương đối:Chân (T): 75 cm Chân (P): 74 cm
Chiều dài tuyệt đối:Chân (T): 76 cm Chân (P): 75 cm
*Vận động:
- Các ngón chân cử động trong giới hạn bình thường.
- Khớp háng (P) đau nhiều khi cử động.
- Nghiệm pháp gõ dồn bên chân (P) bệnh nhân đau chói khớp háng.
- Mạch máu:Mạch mu chân, mạch chày sau đều rõ 2 bên.
- Chân (P) ấm hơn chân (T)
6. Thận – Niệu – Sinh dục
- Hố thận không to, không đau.
- Cầu bàng quang(-); Rung thận (-)
- Chạm thận (-); Bập bệnh thận (-)
- Các điểm niệu quản trên, giữa ấn không đau.
7. Thần kinh:
- Glassgow 15đ
- Cổ mềm, HCMN (-)
- Không dấu thần kinh khu trú.
IV. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 52 tuổi, tiền sử chưa phát hiện gì bất thường, nhập viện vì đau háng (P) qua quá trình
hỏi tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Cơ chế chấn thương: trượt chân ngã – chấn thương trực tiếp.
- Dấu hiệu chắc chắn gãy xương:
+ Biến dạng lệch trục: bàn chân (P) xoay ngoài
+ Ngắn chi: chiều dài tương đối, tuyệt đối chân (P) < (T)
- Dấu hiệu không chắc chắn gãy xương
+ Sưng nề vùng háng (P)
+ Ấn đau vùng háng (P)
- Chưa phát hiện dấu hiệu biến chứng:
+ Mạch bẹn, mạch mu chân rõ, đều 2 bên
+ Cảm giác nông, sâu chi dưới bình thường
V. Chẩn đoán sơ bộ:
Gãy kín cổ xương đùi (P) do trợt té ngày thứ 2, chưa biến chứng, không có bệnh lí kèm theo.
VI. Chẩn đoán phân biệt:
Gãy kín liên mấu chuyển (P) do trợt té ngày thứ 2, chưa biến chứng, không có bệnh lí kèm theo.
VII. Biện luận
Bệnh nhân đau vùng háng (P) sau trượt té khi đi lại, có dấu hiệu chắc chắn của gãy xương là biến dạng
lệch trục bàn chân (P) xoay ngoài và ngắn chi nên nghĩ nhiều đến 2 loại gãy xương thường gặp ở người lớn
tuổi vùng này là gãy cổ xương đùi và gãy liên mấu chuyển.

Do bệnh ngày thứ 2, khám chỉ thấy sưng nề vùng háng (P), chưa phát hiện dấu bầm tím vùng này thường
gặp trong gãy liên mấu chuyển nên nghĩ gãy cổ xương đùi nhiều hơn. Chẩn đoán gãy kín vì vị trí chấn
thương không thấy vết thương hở, không thấy váng mở hay máu chảy ra ngoài. Hiện tại, bệnh nhân sinh hiệu
ổn, khám thấy mạch bẹn, mạch mu chân còn, đều rõ 2 bên, cảm giác chi dưới bình thường nên chưa nghĩ đến
các biến chứng về mạch máu, thần kinh, thuyên tắc mạch

VII. ĐỀ NGHỊ CLS: Cận lâm sàng được chỉ định

CLS thường quy CLS chẩn đoán
- Công thức máu. - Xquang khung chậu thẳng
- Ion đồ: Na+, K+, Cl-
- ECG.
- X quang ngực thẳng.
- Men gan: AST, ALT.
- Ure, glucose, creatinin
VIII. KẾT QUẢ CLS:
 Huyết học
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

Nam: 4.0 – 5.8 1012/L

Số lượng hồng cầu 4.53
Nữ: 3.9 – 5.4 1012/L

Nam: 140 – 160 g/L

Huyết sắc tố 123
Nữ: 125 – 145 g/L

Nam: 0.38 – 0.5 L/L

Hematocrit 0.41
Nữ: 0.35 – 0.47 L/L

MCV 85.2 83 – 92 fL

MCH 29 27 – 32 pg

Số lượng bạch cầu 5.36 4 – 10 109/L

%Neu 51 55 – 65 %

Số lượng tiểu cầu 192 150 – 400 109/L

Thời gian Prothrombin

PT (s) 12.1 12 – 14 s

PT % 89 %
 INR 1.10

Thời gian Thromboplastin hoạt hóa từng phần

APTT (s) 35.5 30 – 40 s

 Sinh hóa máu

Glucose 5.8 3,9 – 6,4 mmol/L

Creatinin 85 Nam: 62 – 120 μmol/L

Nữ: 53 – 100 μmol/L

Điện giải (Na+, K+, Cl-)

Na+ 138 135 – 145 mmol/L

K+ 3.6 3,5 – 5 mmol/L

Cl- 102 98 – 106 mmol/L

ALT (GPT) 22 ≤ 40 U/L

 Xquang ngực thẳng: Tim phổi chưa ghi nhận bất thường.
 Điện tâm đồ: Nhịp xoang tần số 82 lân/phút, đều
 Xquang khung chậu thẳng: Gãy kín cổ xương đùi (P).
IX. BIỆN LUẬN KẾT QUẢ CLS:
 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Không ghi nhận thiếu máu Do chỉ số Hb và Hct nằm trong giới hạn bình thường.
- SL bạch cầu, thành phần BC bình thường  Không có tình trạng viêm nhiễm.
- SL tiểu cầu ở mức bình thường.
 Sinh hóa máu
- Glucose, Creatinin, Điện giải (Na+, K+, Cl-), ALT ở mức bình thường, phù hợp với bệnh nhân này.
 Xquang khung chậu thẳng: Gãy kín cổ xương đùi (P)  Phù hợp với chẩn đoán.

X. Chẩn đoán xác định:

Gãy kín cổ xương đùi (P) do trợt té ngày thứ 2, chưa biến chứng, không có bệnh lí kèm theo.