Điểm: Lời nhận xét của bác sĩ:

Đại học Đà
Bệnh viện Đa Khoa khu vực Quảng Nam
Nẵng
Khoa Y Dược Khoa Ngoại Tổng Hop

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

(Hậu Phẫu)
I. Phần hành chính:
1. Họ và tên: 
2. Giới tính: NAM
3. Năm sinh: Tuổi: 36
4. Nghề nghiệp: Nông
5. Địa chỉ: 
6. Số phòng: 202
7. Ngày, giờ vào viện: 
Ngày, giờ vào khoa: 
Ngày, giờ làm bệnh án: 
II. Lý do nhập viện: 
III. Bệnh sử (Bệnh nhân khai):
 16h00 chiều ngày 24/2 bệnh nhân cùng đồng nghiệp khiêng ván gỗ nặng bị trật tay
nên đè vào chân thấy chân sưng, đau, hạn chế vận động chân (P). Sau đó, Bệnh nhân
được người nhà chở đến bệnh viện Quế Sơn. 20h chiều cùng ngày, bệnh nhân được
chuyển BVĐKKV Quảng Nam và được chẩn đoán gãy ⅓ đầu dưới xương chày phải
và ⅓ dầu trên xương mác  cẳng chân (P).
 Ngày 28 tháng 2 năm 2022 bệnh nhân được hội chẩn và chỉ định mổ. 
Ghi nhận tại phòng cấp cứu  (lúc 19 giờ 06 phút ngày 24 tháng 2 năm 2022):
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
 Sinh hiệu ổn.
 Cẳng chân (P) biến dạng.
 Hạn chế vận động chân phải.
Chẩn đoán lúc vào viện: gãy ⅓ đầu dưới xương chày (P) và ⅓ dầu trên xương mác
cẳng chân (P).
Diễn tiến tại bệnh phòng ( đã vào khoa ) (24/2 -28/2/2022)
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
 Còn sưng đau cẳng chân phải
 Mạch mu chân (P) rõ
 Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật, làm các xét nghiệm cơ bản.
Trích phiếu phẫu thuật
 Phẫu thuật lúc 14 giờ 45 phút ngày 28 tháng 2 năm 2022
 Chẩn đoán trước PT-TT: S82.2 - Gãy thân xương chày
 Chẩn đoán sau PT-TT: S82.2 - Gãy thân xương chày
 Phương pháp PT-TT: Phẫu thuật kết hợp xương trên màn hình tăng sáng
  Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống
 Tiến trình phẫu thuật:
 Bệnh nhân nằm ngửa chêm cao chân (P)
 Rạch da kt 10cm dọc theo bờ trong xương chày bộc lộ ổ gãy tối thiểu
 Nắn chỉnh ổ gãy thẳng mục tiêu trên màn tăng sáng
 Cố định ổ gãy bằng 1 nẹp khóa 10 lỗ, 5 vít thân xương và 4 vis khóa
 Kiểm tra ổ gãy vững trên màn tăng sáng
 Thử vận động không có kẹt khớp
 Cắt lọc, bơm rửa, cầm máu

Bệnh nhân được chuyển về khoa Ngoại chấn thương lúc 21h30 ngày 28/2/2022, ghi nhận tại
khoa:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Đau vết mổ nhiều
Vết mổ rỉ dịch thấm băng
IV. Tiền sử:
1. Bản thân:
Nội khoa: Không
Ngoại khoa: Sỏi thận (P) phát hiện 6 tháng trước nhưng chưa được phẫu thuật. Bệnh
nhân tự sử dụng thuốc Nam điều trị tại nhà.
Thuốc: 
Thuốc nam (chưa rõ loại).
Thói quen: 
 Không hút thuốc lá.
 Không rượu bia, không sử dụng chất kích thích.
Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng.
2. Gia đình: Anh, chị em và ba mẹ chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý bất thường.

V. Thăm khám lâm sàng: Hậu phẫu ngày 4 (Ghi nhận lúc 15 giờ 00 phút chiều
4/3/2022)
1. Toàn thân:
 Bệnh nhân tỉnh, vẻ mệt, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác.
 Thể trạng gầy. Cân nặng: 50  kg, chiều cao: 165 cm. BMI: 18,3 kg/m2.
 Sinh hiệu:
+ Mạch: 80 lần/phút. + Huyết áp: 120/80 mmHg.
+ Nhịp thở: 20 lần/phút. + Nhiệt độ: 37 độ C.
 Mạch đều rõ: Động mạch đùi, động mạch mu chân bắt được đều rõ
 Da niêm mạc hồng. Kết mạc mắt không vàng.
 Không phù, không xuất huyết dưới da, không vết loét, không tuần hoàn bàng hệ.
 Hạch ngoại biên không sờ thấy.
 Hệ thống lông, tóc, móng chưa ghi nhận bất thường.
 Máng bột cố định gối (P) 
 Máng bột cố định cổ chân (P)
 Vết mổ đã giảm đau, sưng nề giảm, có dấu nhăn da, mép vết mổ chưa cắt chỉ khép
chặt còn rỉ ít dịch, phần da trên mu chân (P) có dấu hiệu loạn dưỡng.
2. Cơ quan:
a. Tuần hoàn:
 Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực.
 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
 Nghe T1, T2 đều, rõ. Chưa nghe âm thổi bệnh lý.
b. Hô hấp:
  Không khó thở.
 Không ho, không rát họng.
 Rì rào phế nang rõ hai bên phổi. Chưa nghe rales.
c. Tiêu hóa:
 Ăn uống được. Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn.
 Đại tiện được. Phân vàng, mềm.
 Bụng cân đối, di động theo nhịp thở.
 Gõ trong toàn bụng.
 Nghe âm ruột rõ.
 Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-). 
 Gan, lách không sờ thấy.
 Mc Burney (-). Blumberg (-).
d. Thận – tiết niệu:
 Tiểu tiện được. Nước tiểu vàng, trong.
 Cầu bàng quang (-).
 Chạm thận (-). Bập bềnh thận (-).
 Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau.
 Không nghe âm thổi động mạch thận.
e. Thần kinh:
 Không đau đầu, không chóng mặt.
 Glasgow 15 điểm (E4M6V5).
 Chưa ghi nhận dấu thần kinh khu trú.
f. Cơ – xương – khớp:
Chi trên: Các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường.
 Tay (P) 
 Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường
 Tay (T)
 Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường

Chi dưới:
 Chân (P): 
+ Đau nhiều ⅓ trên và ⅓ dưới vùng cẳng chân phải
+ Bất động vùng khớp gối (P) bằng máng bột.
+ Bất động vùng cổ chân (P) bằng máng bột.
+ Ấn đau chói ⅓ trên cẳng chân (P) và ⅓ dưới cẳng chân (P)
+ Động mạch đùi (+), Động mạch mu chân (+), Động mạch chày sau bắt được nhưng
yếu.
+ Vận động khớp gối, cổ chân (P) bị giới hạn. Vận động bàn ngón trong giới hạn bình
thường
+ Cơ lực không khám được do bệnh nhân cố định chân.
+ Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường.
Đo:
Chiều dài chi tương đối
 Chân (T): 78 cm
 Chân (P): 77 cm

VI. Cận lâm sàng:

1. Công thức máu (22h26p ngày 24/02/2022) trước mổ:

ST XÉT NGHIỆM KẾT BÌNH THƯỜNG

T QUẢ
1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (Máy laser)
3.6 – 10.2
WBC 11,8 H
(10³/uL)
4.06 – 5.63
RBC 4,16
(10^6/uL)
HGB 12,6 12.5 – 16.3 g/dL
HCT 38,0 36.7 – 47.1 %
MCV 91,5 73.0 – 96.2 fL
MCH 30,2 23.8 – 33.4 pg
MCHC 33,0 32.5 – 36.3 d/dL
RDW 13,6 12.1 – 16.2 %
RDW-SD 43.8 36.5 – 45.9 fL
152 – 348
PLT 285
(10³/uL)
MPV 9 7.4 – 11.4 fL
NEU% 77,9 H 43.5 – 73.5 %
1.7 – 11.6
NEU 9,2
(10³/uL)
LYM% 15,5 15.2 – 43.3 %
LYM 1,8 1.0 – 3.2 (10³/uL)
MONO% 5,0 5.5 – 13.7 %
MONO 0.6 0.3 – 1.1 (10³/uL)
EOS% 1,3 0.8 – 8.1 %
EOS 0.1 0.0 – 0.5 (10³/uL)
BASO% 0.3 0.2 – 1.5 %
BASO 0.0 0.0 – 0.1 (10³/uL)
0.0 – 0.6/ 100
NRBC% 0.0
WBC
0.00 – 0.03
NRBC 0.01
(10³/uL)
Thời gian prothrombin (PT) bằng máy tự động 100 70 – 120 %
 2. Thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa 28 24 – 39 giây
(APTT) bằng máy tự động

2. Sinh hóa máu (22h26p ngày 24/02/2022) trước mổ:

ST XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ BÌNH THƯỜNG
T
1. Định lượng Creatinine
55 44 – 106 (umol/L)
2. Định lượng Glucose
5,0 3.9 – 6.4 (mmol/L)
3. Đo hoạt độ ALT (GPT)
11  <= 41 (U/L)
4. Đo hoạt độ AST (GOT)
31 <= 40 (U/L)
5. Điện giải đồ (Na, K, Cl)
Cl- 99  95 – 102 (mmol/L)
K+ 3,82 3.5 – 5 (mmol/L)
Na+ 133 L ↓ 135 – 145 (mmol/L)
6. HbsAg miễn dịch tự động
0.66 <=0.9 Col

3. Tổng phân tích nước tiểu máy tự động:

STT XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ BÌNH THƯỜNG
1. Tổng phân tích nước tiểu (Bằng máy tự
động)
Glucose Âm tính Âm tính mg/dL
Protein Âm tính Âm tính mg/dL
Leukocyte Âm tính Âm tính mg/dL
Nitrite Âm tính Âm tính
Urobilinogen 0,2 0,2 mg/dl
pH 6,0 5,5-6,5
Blood Âm tính Âm tính
SG 1,020 1,015-1,025
Ketones Âm tính Âm tính mg/dL
Biliburin Âm tính Âm tính
4. Siêu âm bụng (9h02p ngày 25/02/2022): Sỏi thận (T) d # 35 x 18 mm, không ứ nước.
5. Xquang ngực thẳng (8h55p ngày 25/02/2022): Chưa phát hiện bất thường trên phim
6. X Quang cẳng chân phải thẳng – nghiêng trước nắn (19h27p ngày 24/02/2022):
+ Gãy di lệch ⅓ dưới xương chày (P) + đầu trên xương mác (P) 

VII. Tóm tắt :

 Bệnh nhân nam, 36 tuổi, nhập viện vì sưng đau cẳng chân phải do tai nạn lao động, bị
ván gỗ nặng đè vào cẳng chân (P). Bệnh nhân đau nhiều vùng cẳng chân (P), đau tăng
khi cử động, hạn chế vận động các động tác của cẳng chân (P). Bệnh nhân được chẩn
đoán trước và sau mổ gãy kín ⅓ dưới xương chày. Bệnh nhân được mổ chương trình
lúc 14h45 ngày 28/2/2022. Phương pháp mổ là KHX trên màn tăng sáng, đinh, nẹp,
 vis. Hiện tại thăm khám bệnh nhân hậu phẫu ngày thứ 4 có vết mổ 10cm dọc theo bờ
trong xương chày (P), chưa cắt chỉ, vết mổ còn rỉ dịch. Hiện tại bệnh nhân đang được
cố định bằng máng bột ở khớp gối (P) và cẳng chân (P) chống di lệch. 
Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng, nhận thấy
bệnh nhân có hội chứng và dấu chứng có giá trị lâm sàng như sau:
Dấu chứng trước mổ: 
1. Dấu chứng chắc chắn gãy xương:
 Biến dạng cẳng chân (P)
2. Dấu chứng không chắc chắn gãy xương
 Đau nhói vùng cẳng chân (P).
 Sưng nề vùng cẳng chân (P).
 Mất vận động vùng cẳng chân (P).
3. X Quang cẳng chân thẳng nghiêng (19h27p ngày 24/02/2022) 
 Hình ảnh gãy ⅓ đầu dưới xương chày gãy, đường gãy chéo, không gập
góc, di lệch sang bên ra ngoài.
 Hình ảnh gãy ⅓ đầu trên xương mác,đường gãy chéo, không gập góc,
di lệch sang bên ra ngoài.
4. Siêu âm bụng (9h02p ngày 25/02/2022): Sỏi thận (T) d # 35 x 18 mm..
           Dấu chứng sau mổ: 
 Vết mổ 10cm dọc theo bờ trong xương chày (P), chưa cắt chỉ, dịch máu thấm
băng ít
 Vết mổ còn đau, cẳng chân vận động hạn chế.
 Động mạch mu chân đều rõ.
.
VIII. Chẩn đoán:
 Bệnh chính: Hậu phẫu kết hợp xương trong gãy kín đầu dưới xương chày bằng nẹp
khóa dưới màn tăng sáng xâm nhập trực tiếp ngày 4.
 Bệnh kèm: Sỏi thận (P)
 Biến chứng: Loạn dưỡng tại chỗ

IX. Biện luận:

1. Về bệnh chính :
Trên lâm sàng, chẩn đoán bệnh nhân gãy kín đầu dưới xương chày, dựa trên:
 Vết mổ dài 10 cm ở dọc bờ trong xương chày (P) 
 Cơ chế chấn thương: bệnh nhân bị ván gỗ nặng đè trực tiếp lên cẳng chân sau khi đồng
nghiệp cùng khiêng trật tay làm rơi ván gỗ đè lên chân. 
 Triệu chứng lâm sàng: đau chói, sưng, phù nề vùng cẳng chân (P)
 Hình ảnh X Quang cẳng chân thẳng nghiêng (19h27p ngày 24/02/2022) 
 Hình ảnh gãy ⅓ đầu dưới xương chày gãy, đường gãy chéo, không gập góc, di
lệch sang bên ra ngoài.
 Hình ảnh gãy ⅓ đầu trên xương mác,đường gãy chéo, không gập góc, di lệch
sang bên ra ngoài.
 Tất cả các điều trên đều nghi ngờ tình trạng gãy kín ⅓ dưới vùng cẳng chân phải đã
mổ.

2. Về bệnh kèm:
 Bệnh nhân được siêu âm phát hiện sỏi thận (T) 6 tháng trước, sử dụng thuốc Nam
chưa rõ loại để tự điều trị tại nhà. 
  Lâm sàng bệnh nhân không đau vùng hông, tiểu tiện được, không tiểu khó, không tiểu
buốt, không tiểu lắc nhắc, không tiểu đêm, không có cầu bàng quang.
 9h02p ngày 25/02/2022: Bệnh nhân được siêu âm thấy sỏi thận (T) kích thước d # 35
x 18 mm, thận không ứ nước
 Sỏi thận nhưng chưa có chỉ định mổ
3. Về biến chứng:
 Bệnh nhân bị gãy ⅓ dưới xương chày đã được Hậu phẫu kết hợp xương trong gãn đầu
dưới xương chày bằng nẹp khóa dưới màn tăng sáng xâm nhập trực tiếp ngày 4. Nên
có thể có một số biến chứng sau:
Biến chứng sớm:
 Nhiễm trùng vết mổ: Hiện tại vết mổ đã giảm đau, giảm sưng nề, giảm rỉ dịch,
không có mủ, không có mùi hôi. Bắt động mạch mu chân (+). Em đề nghị tiếp
tục theo dõi vết mổ cũng như thường xuyên vệ sinh vết mổ cho bệnh nhân.
 Chèn ép khoang: Cẳng chân (P) còn đau nhưng đang giảm, khám không thấy
tê, không dị cảm, bắt mạch khoeo (+) nên em ít nghĩ tới.
 Tổn thương thần kinh: Vì bệnh nhân có gãy ⅓ trên xương mác nên có khả
năng ảnh hưởng thần kinh mác chung. Tuy nhiên khi khám bệnh nhân gấp duỗi
được bàn chân (P), không tê, khong dị cảm nên em ít nghĩ tới
 Tổn thương mạch máu: Vì bệnh nhân có gãy ⅓ dưới xương chày nên có khả
năng ảnh hưởng tới động mạch chày trước, chày sau. Tuy nhiên khi khám động
mạch chày sau vẫn bắt được, vùng bàn chân không tím tái, test refill <1s nên
em ít nghĩ tới. 
 Loạn dưỡng tại chỗ: Da mu chân khô, trắng, lột da một phần nên em nghĩ
đến loạn dưỡng.
Biến chứng muộn: 
 Chậm liền xương
 Khớp giả
 Can xương lệch
 Teo cơ hạn chế vận động.
Cần tiếp tục theo dõi và tái khám định kỳ sau 3 tuần, đồng thời tập PHCN cho
bệnh nhân.