Họ và tên: Hứa Trần Thị Khiết (Y3)  

BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC QUẢNG NAM

Lớp: YK18A Khoa Ngoại Tổng hợp
Trường: Khoa Y dược - Đại học Đà Nẵng
Xếp loại Nhận xét

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

Khoa Ngoại Tổng hợp
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: TRƯƠNG QUANG VINH
2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 32
4. Nghề nghiệp: 
5. Địa chỉ: Điện Phong, Điện bàn, Quảng Nam
6. Ngày nhập viện: 11 giờ 00’ ngày 15/ 03/ 2022
7. Ngày làm bệnh án: 10 giờ 00’ ngày 16/03/2022
II. PHẦN BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Vàng da vàng củng mạc mắt
2. Quá trình bệnh lý: 
Cách nhập viện hơn 1 tháng, bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng vàng da, vàng củng
mạc mắt, nước tiểu sậm màu kèm bọt vàng, phân bạc màu, ngứa da toàn thân. Sau đó bệnh
nhân có uống thực phẩm chức năng hỗ trợ men gan tăng không rõ loại nhưng không thuyên
giảm.
Ngoài ra, bệnh nhân không sốt, không đau bụng, có cảm giác đầy bụng sau ăn, không
buồn nôn, không nôn, đại tiểu tiện được. Bệnh nhân giảm 1,5kg trong 1 tháng gần đây.
Vì triệu chứng vàng da ngày càng tăng nên bệnh nhân đến khám tại bệnh viện đa
khoa khu vực Quảng Nam vào lúc 11 giờ 00’ ngày 16/03/2022.
* Ghi nhận tại khoa khám bệnh: 11 giờ 00’ ngày 15 tháng 03 năm 2022. 
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác.
- Sinh hiệu: 

- Da, củng mạc mắt vàng

- Bụng mềm
- Tiểu vàng sậm
- Phân bạc màu
Chẩn đoán vào viện: 
- Bệnh chính: Tắc mật chưa rõ nguyên nhân
- Bệnh kèm: Viêm dạ dày
- Biến chứng: Chưa
Bệnh nhân được cho vào điều trị tại khoa Ngoại tổng hợp. 
* Diễn tiến tại bệnh phòng: từ ngày 15 - 16/03/2022:
- Bệnh tỉnh
- Bụng mềm
- Phản ứng thành bụng (-)
- Y lệnh thuốc đầy đủ
II. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
a. Nội khoa:
- Viêm dạ dày 1 năm trước, uống thuốc không rõ loại
b. Thói quen:
- Không ghi nhận tiền căn sử dụng rượu bia hay thức uống có cồn
- Không hút thuốc lá
- Không có tiền căn sử dụng (tiêm chích) các chất gây nghiện
- Không ăn số lượng nhiều thức ăn có chứa Betacaroten 
c. Khác
- Chưa tiêm vaxcin viêm gan B/C, đã test HBsAg (-)
- Không tẩy giun định kỳ
- Không có tiền sử du lịch vùng dịch tễ sốt rét
- Không có tiền sử truyền máu
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng
2. Gia đình: 
- Chưa ghi nhận tiền căn ung thư 
- Chưa ghi nhận tiền căn viêm gan B/ C
III. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân:
 Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, điểm Glasgow 15 điểm
 Vàng da, vàng củng mạc mắt
 Niêm mạc mắt, niêm mạc dưới lưỡi hồng nhạt
 Không phù 
 Không xuất huyết dưới da
 Không tuần hoàn bàng hệ
 Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
 Tuyến mang tai không lớn
 Dấu rung vỗ cánh (-)

2. Tiêu hóa

 Không đau bụng, khó chịu thượng vị

 Ăn uống được, đầy bụng sau ăn bữa cơm thường ngày
 Không nuốt đau, không nuốt khó
 Không nôn, không buồn nôn
 ợ hơi, không ợ nóng ợ chua
 Đai tiện, trung tiện được.
 Niêm mạc miệng hồng, nhẵn, niêm mạc dưới lưỡi vàng nhạt 
  Bụng cân đối, cử động theo nhịp thở, không u cục, không vết mổ cũ
 Ấn thượng vị không đau
 Ấn kẽ sườn không thấy điểm đau
 Gõ diện đục gan lách không lớn
 Gõ đục vùng thấp (-)
 Courvoisier sign (-) (sờ túi mật căng to, không đau)
 Không nghe âm thổi, nghe nhu động ruột 18l/p
 Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (-)
 Phản ứng thành bụng (-)
 Murphy (-), Mayo Robson (-), Dấu sóng vỗ (-)
2. Thận - tiết niệu:
Tiểu tiện được, nước tiểu vàng sẫm
Tiểu không buốt, không rát.
Không thấy cầu bàng quang.
Bập bềnh thận (-), chạm thận (-), rung thận (-)
Ấn các điểm niệu quản không đau
3. Hô hấp
Không ho không khó thở.
Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở
Nhịp thở 20l/p
Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales.
4. TUẦN HOÀN:
 Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực.
 Tĩnh mạch cổ nổi (-)
 Mỏm tim nằm ở gian sườn V trên đường trung đòn trái
 Nhịp tim đều rõ, mạch quay trùng với nhịp tim
 Tiếng tim T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bất thường.
5. CƠ XƯƠNG KHỚP
 Không teo cơ, không cứng khớp
 Các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường

6. THẦN KINH:
 Không có dấu thần kinh khu trú
 Không yếu liệt

CÁC CƠ QUAN KHÁC: chưa phát hiện bất thường


VI. CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu: (14h00p ngày 15/03/2022)
a. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
WBC 11,3 H 3,6 - 10.2 10^3/ul
RBC 4,38 4.06-5.63 10^6/ul
HGB 12.6 12.5-16.3 g/dl
 HCT 39,2 36.7-47.1 %
MCV 89,5 73.0-96.2 Fl
MCH 28,8 23.8-33.4 Pg
MCHC 32,2 L 32.5-36.3 g/dl
RDW 16,4 H 12.1-16.2 %
RDW - SD 52,5 H 36.5-45.9 Fl
PLT 469 H 152-348 10^3ul
MPV 79 7.4-11.4 Fl
NE 72,1 43.5-73.5 %
NE# 8,1 1.7-11.6 10^3ul
LY 18,8 15.2-43.3 %
LY# 2,1 1.0-3.2 10^3ul
MO 8,5  5.5-13.7 %
MO# 1,0 0.3-11.1 10^3ul
EO 0,4 L 0.8-8.1 %
EO# 0.0 0.0-0.5 10^ul
BA 0.2 0.2-1.5 %
BA# 0.0 0.0-0.1 10^3ul
NRBC 0.0 0.0-0.6 /100WBC
NRBC# 0.00 0.00-0.03 10^3/ul

2. Sinh hóa máu: 

09 giờ 18 phút, ngày 15/03/2022:
1 ALT 30 <=41 U/L
2 AST  42 H <=40 U/L
3 HCV Ab miễn dịch tự động 0,08 <=0,9 Col
4 HbsAg miễn dịch tự động 0,42 <=0,9 Col

08 giờ 10 phút, ngày 16/03/2022:

Thời gian prothrombin (PT) bằng máy tự động 98 70-120 %
Thời gian thromboplastin (APTT) một phần hoạt hóa 32 24-39 giây 

14 giờ 00 phút, ngày 15/03/2022:

1 Creatinin máu 84 44-106 umol/L
2 Bilirubin toàn phần 249,1 H <=21 umol/L
3 Bilirubin trực tiếp 230,9 H <=5,0 umol/L
4 Điện giải đồ
Cl- 99 95-102 mmol/L
K+ 3,57 3,5-5 mmol/L
Na+ 144 135-145 mmol/L

3. Siêu âm gan: 10 giờ 02 phút, ngày 15/03/2022:

Gan: cấu trúc Echo đồng nhất, mặt gan phẳng, bờ gan đều, kích thước bình thường.
         Hệ thống tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa không giãn.
Mật: đường mật trong gan giãn nhẹ, ống mật chủ khó khảo sát do hơi. Túi mật không sỏi.
Tụy: cấu trúc đồng nhất, không u, ống Wirsung không giãn 
Lách: cấu trúc đồng nhấ, kích thước bình thường, tĩnh mạch lách không giãn, 
Thận: P: không ứ nước, không sỏi, phản âm tủy vỏ rõ.
          T: không ứ nước, không sỏi, phản âm tủy vỏ rõ.
Bàng quang: thành không dày, không sỏi
Dịch ổ bụng: không có
Dịch màng phổi: không có 
ĐM chủ bụng: không phình
Kết luận: giãn nhẹ đường mật trong gan

5. Điện tim: 13 giờ 57’ ngày 15/02/2022

Block nhánh (P) hoàn toàn

4. CT - Scanner: 10 giờ 45 phút, ngày 16/03/2022:

Gan: Kích thước không lớn, cấu trúc ngấm thuốc đồng nhất, không thấy tổn thương khu trú
Đường mật trong gan không giãn nhẹ, ống mật chủ đoạn sau tụy có đám sỏi 20x7mm
Túi mật không sỏi
Lách: không lớn, không u, ngấm thuốc đồng nhất
Tụy: kích thước không lớn, ống tụy chính không giãn, nhu mô ngấm thuốc đồng nhất, không
u
Thận: không sỏi, không ứ nước, nhu mô thận ngấm thuốc trong giới hạn bình thường
Bàng quang không sỏi
Dịch ổ bụng không có 
Mạch máu lớn: động mạch chủ bụng không phình
Đáy phổi 2 bên: không có dịch
Kết luận: sỏi ống mật chủ đoạn sau tụy

VII. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 32 tuổi nhập viện vì vàng da vàng củng mạc mắt tăng dần hơn 1
tháng qua, tiền sử viêm dạ dày 1 năm trước. Qua khai thác bệnh sử, khám lâm sàng kết hợp
tham khảo kết quả cận lâm sàng em rút ra được một số hội chứng và dấu chứng sau:
a. Hội chứng vàng da:
 Vàng da
 Niêm mạc dưới lưỡi vàng nhạt
 Vàng củng mặt mắt
 Nước tiểu sậm màu
 Bilirubin toàn phần tăng (249,1 umol/L)
 Bilirubin trực tiếp tăng (230,9 umol/L)
b. Hội chứng tắc mật:
 Vàng da, vàng củng mạc mắt, nước tiểu sậm màu
 Ngứa da toàn thân
 Phân bạc màu
 CT scanner: ống mật chủ đoạn sau tụy có đám sỏi 20x7mm
b. Một số dấu chứng có giá trị:
 không sốt, không đau bụng, không buồn nôn, không nôn.
 Diện đục gan lách trong giới hạn bình thường
 AST tăng nhẹ 42 U/L
 Creatinin máu: 84 umol/L
  Courvoisier sign (-) (sờ túi mật căng to, không đau)
 Không nghe âm thổi, nghe nhu động ruột 18l/p
 Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (-)
 Phản ứng thành bụng (-)
 Murphy (-), Mayo Robson (-), Dấu sóng vỗ (-)

* Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính: Sỏi ống mật chủ 
Bệnh kèm: TD viêm dạ dày
Biến chứng: Vàng da

2. Biện luận:
a. Triệu chứng vàng da: 
Bệnh nhân nam 32 tuổi, vào viện vì vàng da vàng củng mạc mắt, cần phân biệt 2 loại
vàng da sau:
- vàng da sinh lý: Bệnh nhân không có tiền căn ăn số lượng nhiều các thực phẩm có chứa
betacaroten, không sử dụng các thuốc như quinine, cloroquine, bệnh nhân có vàng củng
mạc mắt và vàng niêm mạc dưới lưỡi nên có thể loại trừ. Ngoài ra bệnh nhân không hút
thuốc lá nên có thể loại trừ củng mạc mắt vàng do có đốm vàng nâu ở người hút thuốc lá. 
- vàng da bệnh lý: Trên lâm sàng bệnh nhân có vàng da, vàng củng mạc mắt, niêm mạc dưới
lưỡi vàng nhạt, nước tiểu vàng sậm, phân bạc màu. Tham khảo cận lâm sàng sinh hóa máu
bệnh nhân có bilirubin toàn phần tăng, bilirubin trực tiếp tăng nên đây là trường hợp vàng
da bệnh lý do tăng bilirubin.
b. Về bệnh chính:
Bệnh nhân nam 32 tuổi nhập viện vì vàng da vàng củng mạc mắt hơn 1 tháng qua.
Trên lâm sàng bệnh nhân có hội chứng vàng da, có thể do các nguyên nhân sau:
* Các bệnh lý nặng gây vàng da: Bệnh nhân vàng da đã hơn 1 tháng, ngoài ra bệnh nhân
không đau bụng, không sốt, huyết áp 110/70 mmHg, glasgow 15đ, không xuất huyết dưới da
nên em loại trừ các nguyên nhân nặng như choáng nhiễm trùng đường mật, suy gan cấp và
tán huyết cấp. 
* Các nguyên nhân thường gặp gây vàng da:
     - Nguyên nhân trước gan: 
Bệnh nhân không có tiền căn bệnh huyết học (thiếu men G6PD, bệnh hồng cầu hình
liềm, thalassemia), không có tiền căn truyền máu, không có tiền căn sử dụng (tiêm chích) các
chất gây nghiện trước đây và không có tiền căn đi du lịch vùng dịch tễ sốt rét gần đây. Trên
lâm sàng bệnh nhân không sốt, khám không phát hiện lách to. Kết hợp với tham khảo kết
quả cận lâm sàng Bilirubin gián tiếp tăng nhẹ nhưng không tăng đơn độc nên em không nghĩ
đến nguyên nhân di truyền và nguyên nhân mắc phải do truyền máu hay sốt rét trên bệnh
nhân. 
     - Nguyên nhân tại gan: 
+ Viêm gan siêu vi: Bệnh nhân Tiền triệu bệnh nhân không có hội chứng nhiễm siêu vi
(mệt mỏi, đau cơ, chán ăn), tiền căn gia đình không có viêm gan siêu vi B/C, cận lâm sàng có
AST tăng <100 U/L (42 U/L), tuy nhiên HBsAg và HBC Ag trong giới hạn bình thường nên em
ít nghĩ đến. Để chắc chắn, em đề nghị cận lâm sàng anti HAV IgM và IgM anti HEV.
+ Các bệnh di truyền (hội chứng Gilbert, Criler - Najjar, Dubin - Johnson) và thuốc:
bệnh nhân không có hội chứng suy tế bào gan tuy nhiên tiền căn gia đình không mắc, bệnh
nhân không có tiền căn sử dụng thuốc (rifamycin, chloramphenicol) nên em không nghĩ đến. 
+ Tắc nghẽn đường mật trong gan: Trên lâm sàng bệnh nhân có hội chứng tắc mật,
tuy nhiên bệnh nhân không có hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa.
Ngoài ra, tham khảo kết quả cận lâm sàng cho thấy AST tăng nhẹ (42 U/L), ALT, phosphatase
kiềm, TQ đều nằm trong giới hạn bình thường, siêu âm cho thấy đường mật giãn nhẹ, CT-
Scanner Gan: Kích thước không lớn, cấu trúc ngấm thuốc đồng nhất, không thấy tổn thương
khu trú, đường mật trong gan không giãn nên em loại trừ nguyên nhân xơ gan ứ mật, các
bệnh thâm nhiễm như ung thư, lao. 
     - Nguyên nhân sau gan:
+ Tắc nghẽn trong lòng ống mật (sỏi ống mật chủ, giun chui ống mật): Trên lâm sàng
bệnh nhân có hội chứng tắc mật (vàng da, vàng củng mạc mắt, nước tiểu vàng sậm, phân bạc
màu), kết hợp tham khảo kết quả cận lâm sàng xét nghiệm máu có Bilirubin toàn phần tăng
(249,1 umol/L), Bilirubin trực tiếp tăng (230,9 umol/L), CT-scanner cho thấy ống mật chủ
đoạn sau tụy có đám sỏi 20x7mm nên chẩn đoán sỏi ống mật chủ đã rõ. 
+ Bệnh lý trên thành ống mật (ung thư đường mật, viêm đường mật xơ hóa) và bệnh
lý từ ngoài chèn vào (u đầu tụy, ung thư bóng vater, ung thư gan, viêm tụy, hạch di căn vùng
rốn gan): Bệnh nhân có hội chứng tắc mật, giảm 1,5 kg trong vòng 1 tháng nay, vàng da tăng
dần đã hơn 1 tháng, tuy nhiên Courvoisier sign (-), trên siêu âm và CT - scanner cho thấy
không có khối u bất thường vùng bụng nên em ít nghĩ đến u đầu tụy, các nguyên nhân còn
lại ít nghĩ đến. 
c. Về bệnh kèm:
Bệnh nhân có tiền sử viêm dạ dày 1 năm trước, đã được chẩn đoán và điều trị thuốc
không rõ loại trong 1 tuần. Trên lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng đầy bụng sau ăn bữa
cơm thường ngày, ợ hơi, không đau hay nóng rát thượng vị, không ợ nóng ợ chua, không
buồn nôn, không nôn, bệnh nhân gây nôn thì nôn xong đỡ cảm giác đầy bụng, nôn ra thức
ăn không có máu, ấn thượng vị không đau. Em nghĩ nhiều đến viêm dạ dày tuy nhiên cần làm
cận lâm sàng nội soi thực quản- dạ dày - tá tràng để chẩn đoán xác định.
d. Biến chứng:  
1. Thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật: Bệnh nhân không đau bụng, thăm khám
thấy bụng không trướng, phản ứng thành bụng (-), siêu âm và chụp cắt lớp vi tính không
phát hiện dịch ổ bụng nên em không nghĩ đến.
2. Sốc nhiễm trùng đường mật: Bệnh nhân không có hội chứng đáp ứng toàn thể ( có
ít nhất >=2 triệu chứng: thân nhiệt trên 38 C hay dướ i 36 C, tầ n số tim >90 lầ n/phú t, tầ n số thở
o o

>20 lầ n/phú t, hay PaCO2 <32 mmHg, bạ ch cầ u má u > 12 G/L hoặc <4G/L do nhiễm khuẩ n),
glasgow 15 điểm nên em khô ng nghĩ tớ i.
3. Chả y má u đườ ng mậ t: bệnh nhâ n khô ng có chả y máu đườ ng tiêu hó a trên, siêu âm
khô ng thấ y hình ả nh cụ c má u đô ng, CT scanner khô ng thấ y thoá t thuố c sang đườ ng mậ t. Tuy
nhiên em đề nghị nộ i soi tiêu hó a để chắ c chắ n.
4. Viêm tụ y cấ p: bệnh nhâ n khô ng đau bụ ng, Mayo Robson (-), siêu âm và CT scanner
không cho thấy tổn thương tụy nên em không nghĩ đến.
5. Suy thận: Bệnh nhân tiểu tiện lượng vừa, creatinin máu trong giới hạn bình
thường, thời gian đông máu trong giới hạn bình thường nên em ko nghĩ đến, tuy nhiên cần
theo dõi thêm.   
6. Vàng da: Bệnh nhân có hội chứng vàng da và cận lâm sàng cho thấy tăng bilirubin
máu toàn phần và bilirubin máu trực tiếp nên chẩn đoán biến chứng vàng da đã rõ. 
* Chẩn đoán xác định:
Bệnh chính: Sỏi ống mật chủ
Bệnh kèm: TD viêm dạ dày
Biến chứng: vàng da