KHOA Y DƯỢC – ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG

NGUYỄN THU HÀ – LỚP YK18A

BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC QUẢNG NAM

KHOA NGOẠI TỔNG HỢP

ĐIỂM NHẬN XÉT CỦA BÁC SĨ

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

(Tiền phẫu)
I. Phần hành chính
1. Họ và tên: NGUYỄN ĐỨC ĐÓ
2. Giới tính: Nam
3. Năm sinh: 1963 Tuổi: 59 
4. Nghề nghiệp: Làm nông 
5. Địa chỉ: Điện Phước, Điện Bàn, Quảng Nam.
6. Số phòng: 502
7. Ngày giờ vào khoa: 15 giờ 30 phút ngày 7 tháng 3 năm 2022.
8. Ngày giờ làm bệnh án: 23 giờ 29 phút ngày 15 tháng 3 năm 2022.

II. Lý do nhập viện: Đau quặn liên tục vùng hố chậu (T) ngày thứ 2.
III. Bệnh sử: (Bệnh nhân khai)
 Cách nhập viện nửa tháng, bệnh nhân bắt đầu khởi phát triệu chứng đau. Cơn đau khu trú
vùng hố chậu (T), đau quặn từng cơn, liên tục cả ngày, một cơn kéo dài khoảng 15 phút, cách
1 tiếng có lại một cơn. Tính chất đau liên quan tới đi cầu, bệnh nhân khai mỗi lần đau quặn
đều kèm cảm giác buồn đi cầu, đau giảm sau khi đại tiện, đi cầu phân lỏng, dạng sệt lẫn máu
đỏ tươi lượng ít bám quanh bề mặt phân. Bệnh nhân đau kèm chán ăn, buồn nôn, không nôn,
không sốt, không vã mồ hôi, ăn uống được nhưng kém ăn hơn bình thường. Do cơn đau kéo
dài, bệnh nhân tới thăm khám tại bệnh viện Đa Khoa khu vực Quảng Nam và được chẩn đoán
Polyp đại tràng Sigma, chưa ghi nhận biến chứng. Bệnh nhân được kê đơn thuốc điều trị
ngoại trú trong 10 ngày và hẹn thăm khám lại khi có triệu chứng bất thường.
 Trong thời gian điều trị tại nhà, bệnh nhân có sử dụng thuốc đầy đủ nhưng cơn đau không
thuyên giảm, 2 ngày trước nhập viện các triệu chứng có dấu hiệu tăng dần lên nên bệnh nhân
tới khám lại và được chuyển lên khoa Ngoại Tổng Hợp điều trị nội trú.  
Ghi nhận tại phòng khám Ngoại Tổng hợp (ngày 7 tháng 3 năm 2022):
 Sinh hiệu: 
+ Mạch: 67 lần/phút.
+ Nhiệt độ: 37 độ C
+ Huyết áp: 120/70 mmHg.
 Thăm khám toàn thân, các bộ phận chưa ghi nhận bất thường.
 Kết quả cận lâm sàng:

1. Nội soi đại, trực tràng có thể sinh thiết (15 giờ 06 phút, ngày 25 tháng 02 năm 2022):
Bệnh nhân nằm nghiêng trái, nội soi ống mềm quan sát
 HẬU MÔN
Cơ vòng đóng kín, không trĩ, không thấy vết rách.
TRỰC
Niêm mạc trơn láng, không u, không viêm loét.
TRÀNG
Các bờ hậu môn khoảng 35 cm có 01 polyp lớn kt # 30cm, có cuống, bề mặt sần
ĐẠI TRÀNG
sùi, chạm dễ chảy máu, gây bán hẹp lòng, không qua máy được. Sinh thiết gửi
SIGMA
GPBL.

KẾT LUẬN Polyp lớn đại tràng Sigma. TD K hóa.

2. Kết quả sinh thiết (ngày 02 tháng 03 năm 2022):

ĐẠI THỂ:
Ba mẫu nhỏ gói giấy chuyển.

VI THỂ:
Mẫu sinh thiết gồm biểu mô tuyến tăng sản, sắp xếp thành dạng ống và dạng nhánh. Các ống và
nhánh này lót bởi biểu mô trụ cao, có tế bào có nhân không điển hình, tăng sắc. Một vài nơi có hình
ảnh loạn sản nhẹ biểu mô tuyến. Mô đệm thấm nhập viêm.
U tuyến ống – nhánh (Tubulo – Villous Adenoma) kèm hình ảnh loạn sản nhẹ
KẾT LUẬN
biểu mô tuyến.
 Chuyển Ngoại Tổng hợp điều trị nội trú. 
Chẩn đoán lúc vào khoa: Bệnh chính: Polyp đại tràng Sigma.
Bệnh kèm: không
Biến chứng: chưa.
Xử trí: 
Diễn tiến tại bệnh phòng (từ ngày 7 tháng 3 đến ngày 16 tháng 3):
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc ổn.
 Đau âm ỉ vùng hố chậu (T), cơn đau giảm nhiều so với ngày nhập viện.
 Trung tiện được, đại tiện được.
 Phân vàng, mềm, lẫn máu đỏ tươi lượng ít bám quanh bề mặt phân.
 Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-).
 Kali máu:
+ 08/03: 2.93 mmol/L ↓ 
+ 10/03: 3.37 mmol/L ↓
 Creatinine máu: 124 umol/L
Xử trí: 
 Kali Clorua 0.5g x 2 viên/ngày.
 Dung dịch glucose 5% 500ml. 
 Dung dịch Riger Lactate 500ml.

IV. Tiền sử:

1. Nội khoa: 
 Bệnh nhân khai từng có cơn đau quặn hố chậu (T) kèm đi cầu lẫn máu với tính chất
tương tự như cơn đau nhập viện cách đây 2 năm. Trong khoảng thời gian này bệnh
nhân không đi khám, không điều trị, cơn đau tự kết thúc. 
 Táo bón thường xuyên: bệnh nhân đi cầu phân rắn, vàng, không lẫn máu, tần suất 3
ngày/tuần.
2. Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật.
3. Thuốc: không sử dụng thuốc định kì.
4. Thói quen: 
 Hút thuốc lá 30 P – Y. (1 ngày 1 bao trong 30 năm)
 Sụt 4 kí trong 2 năm gần đây, bệnh nhân lao động vừa, không ăn chế độ ăn kiêng.
5. Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng.
6. Gia đình: Anh chị em, ba mẹ ruột chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý liên quan.
V. Thăm khám lâm sàng (lúc 8 giờ 00 sáng ngày 15 tháng 3)
1. Toàn thân:
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi được.
 Thể trạng gầy. BMI = 16.53 kg/m2 (cân nặng: 45 kg, chiều cao: 165 cm). 
 Sinh hiệu: 
+ Mạch: 75 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37 độ C
+ Nhịp thở: 18 lần/phút
+ Huyết áp: 120/70 mmHg
 Da niêm mạc hồng. Phản xạ refill mao mạch nhanh (< 2 giây).
 Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
 Kết mạc mắt không vàng.
 Hệ thống lông tóc móng bình thường.
 Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy.
2. Cơ quan:
a. Tuần hoàn:
 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
 Mỏm tim nằm trên đường trung đòn giao khoang liên sườn V. Dấu Hartzer (-).
 Nghe T1, T2 đều, rõ, nhịp tim tương ứng với nhịp mạch. Không nghe âm thổi bất thường.
b. Hô hấp:
 Lồng ngực di động theo nhịp thở.
 Hoover (-). Khoảng liên sườn đều, cấu trúc lồng ngực bình thường.
 Rì rào phế nang nghe rõ. Không nghe rales.
c. Tiêu hóa:
 Bụng cân đối, không u cục nổi lên.
 Dấu rắn bò (-). Dấu quai ruột nổi (-).
 Nghe âm ruột rõ.
 Gõ trong toàn bụng, gõ đục vùng gan.
 Bụng mềm, ấn không đau, không có phản ứng thành bụng.
 Không sờ thấy khối vùng bụng.
 Gan lách không sờ thấy.
 Mc Burney (-)
 Thăm khám hậu môn – trực tràng: bệnh nhân không hợp tác.
d. Thận – tiết niệu:
 Hai hố lưng cân đối.
 Cầu bàng quang (-).
 Ấn điểm sườn lưng (-).
 Rung thận (-). Bập bềnh thận (-). Chạm thận (-).
 Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau.
e. Thần kinh:
 Không yếu liệt, không tê chân.
 Không ghi nhận dấu thần kinh khu trú.
f. Cơ – xương – khớp:
 Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.
g. Cơ quan khác:
 Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường.

VI. Cận lâm sàng:

1. Công thức máu (18  giờ 26 phút ngày 07 tháng 03 năm 2022)
XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ BÌNH THƯỜNG 
WBC 8.8 3.6 – 10.2 (10³/uL)
RBC 4.87 4.06 – 5.63 (10^6/uL)
 HGB 15.0 12.5 – 16.3 g/dL
HCT 45.7 36.7 – 47.1 %
MCV 93.8 73.0 – 96.2 fL
MCH 30.9 23.8 – 33.4 pg
MCHC 32.9 32.5 – 36.3 d/dL
RDW 13.7 12.1 – 16.2 %
RDW-SD 45.5 36.5 – 45.9 fL
PLT 226 152 – 348 (10³/uL)
MPV 8.0 7.4 – 11.4 fL
NEU% 62.3 43.5 – 73.5 %
NEU 5.5 1.7 – 11.6 (10³/uL)
LYM% 20.5 15.2 – 43.3 %
LYM 1.8 1.0 – 3.2 (10³/uL)
MONO% 14.6 ↑ 5.5 – 13.7 %
MONO 1.3 ↑ 0.3 – 1.1 (10³/uL)
EOS% 2.1 0.8 – 8.1 %
EOS 0.2 0.0 – 0.5 (10³/uL)
BASO% 0.5 0.2 – 1.5 %
BASO 0.0 0.0 – 0.1 (10³/uL)
NRBC% 0.0 0.0 – 0.6/ 100 WBC
NRBC 0.00 0.00 – 0.03 (10³/uL)

2. Sinh hóa máu (15 giờ 56 phút ngày 08 tháng 03 năm 2022)
XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ BÌNH THƯỜNG
Định lượng Ure [máu] 6.60 2.5 – 7.5 mmol/L
Định lượng creatinine [máu] 124 ↑ 44 – 106 umol/L
Định lương glucose [máu] 4.0 3.9 – 6.4 mmol/L
Đo hoạt độ ALT (GPT) [máu] 21 <= 41 U/L
Đo hoạt độ AST (GOT) [máu] 20 <= 40 U/L
Điện giải đồ [máu] [08/03 [10/03
 Cl -
] ] 95 – 102 mmol/L
 K +
97 98 3.5 – 5 mmol/L
 Na +
2.93 ↓ 3.37 ↓ 135 – 145
145 132 ↓ mmol/L
Định lượng CEA (Carcino Embryonic Antigen) [Máu] 2.24 <= 5 ng/ml
Định lượng CA 19 – 9 (Carbohydrate Antigen 19 – 9)
15.55 < 35.0 µ/ml
[Máu]
HIV Ag/Ab miễn dịch tự động 0.41 <= 0.9 Col
HCV Ab miễn dịch tự động 0.10 <= 0.9 Col
HBsAg miễn dịch tự động 0.47 <= 0.9 Col

ST KẾT BÌNH
XÉT NGHIỆM
T QUẢ THƯỜNG

1 Thời gian prothrombin (PT) bằng máy tự động 83 70 – 120%

Thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (APTT) bằng

2 28.5 24 – 32 giây
máy tự động

3. Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số (9 giờ 11 phút ngày 08 tháng 03 năm 2022)
ST
XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ BÌNH THƯỜNG
T

Tổng phân tích nước tiểu (bằng máy tự động)

1 Glucose Âm tính Âm tính mg/dl

2 Protein Âm tính Âm tính mg/dl
3 Leukocyte Âm tính Âm tính Leu/dl
4 Nitrite Âm tính Âm tính
5 Urobilinogen 0.2  0.2 mg/dl
6 pH 6.0 5.5 – 6.5
7 Blood + Âm tính
8 SG 1.020 1.015 – 1.025
9 Ketone Âm tính Âm tính mg/dl
10 Bilirubin Âm tính  Âm tính

4. Siêu âm tim (10 giờ 30 phút ngày 09 tháng 03 năm 2022):

KẾT LUẬN: Các buồng tim, chức năng tim trong giới hạn bình thường.

5. Xquang ngực thẳng ( 09 giờ 23 phút ngày 08 tháng 03 năm 2022):

KẾT LUẬN: Chưa thấy bất thường trên phim.

6. Siêu âm ( 10 giờ 05 phút ngày 08 tháng 03 năm 2022):

GAN: Cấu trúc echo đồng nhất, mặt gan phẳng, bờ gan đều, kích thước bình
thường.
Hệ thống tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch cửa không giãn.
MẬT: Đường mật trong gan, ống mật chủ không giãn. Túi mật không sỏi.
TỤY: Cấu trúc đồng nhất. Ống Wirsung không giãn.
LÁCH: Không lớn, cấu trúc đồng nhất, không u.
THẬN: Hai thận có nhiều sỏi d# 10 -> 15 mm.
(P) Không ứ nước, phản âm tủy vỏ rõ.
(T) Không ứ nước, phản âm tủy vỏ rõ.
BÀNG QUANG: Thành không dày, không sỏi.
Dịch ổ bụng (-).
Dịch màng phổi (-).
 ĐM chủ bụng không phình.
KẾT LUẬN: Sỏi thận 2 bên.

7. CT – SCANNER ( 15 giờ 19 phút ngày 09 thánh 03 năm 2022):

GAN: có nang nhỏ < 5mm.
MẬT: túi mật koong to, thành không dày, không có sỏi.
TỤY: kích thước và nhu mô bình thường, ống tụy không giãn.
LÁCH: kích thước và nhu mô bình thường, tĩnh mạch lách không giãn.
THẬN: hai thận có nhiều sỏi < 17 mm, có vài nang < 9mm.
ĐẠI TRÀNG SIGMA: vị trí hố chậu (T) có khối tổn thương d# 28
mm.
BÀNG QUANG: ít nước tiểu, thành không dày, trong lòng không có sỏi.
Ổ bụng và màng phổi hai bên hiện tại không có dịch.
KẾT LUẬN: 
 U đại tràng Sigma
 Nang gan + hai thận.
 Sỏi thận hai bên.

VII. Tóm tắt:

Bệnh nhân nam, 59 tuổi, nhập viện vì lý do đau quặn vùng hố chậu (T), đau quặn từng cơn, liên tục cả
ngày, một cơn kéo dài 15 phút, cách 1 tiếng cơn đau xuất hiện lại. Tính chất đau liên quan tới đi cầu,
cảm giác buồn đại tiện xuất hiện kèm cơn đau, đau giảm sau khi đại tiện, đi cầu phân lỏng, dạng sệt
lẫn máu đỏ tươi, lượng ít bám quanh bề mặt phân. Đau kèm chán ăn, buồn nôn, không nôn, không sốt,
không vã mồ hôi, ăn uống được nhưng kém ăn hơn bình thường Cách đây 2 năm, bệnh nhân từng có
một cơn đau quặn kèm đi cầu phân máu với tính chất tương tự, triệu chứng tự hết không cần điều trị.
Ghi nhận tình trạng táo bón kéo dài và sụt kí (4 kí) trong 2 năm qua.

Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, nhận thấy bệnh nhân có các dấu
chứng và hội chứng có giá trị sau:
1. Dấu chứng bán tắc ruột:
 Cơn đau quặn từng cơn, liên tục cả ngày. Tính chất đau liên quan tới đi cầu: cơn đau
giảm dần sau khi bệnh nhân đại tiện (hội chứng Koenig).
 Trung tiện được, đi cầu được.
 Không chướng bụng.
 Không nôn.
2. Dấu chứng xuất huyết tiêu hóa dưới:
 Đại tiện phân lẫn máu, máu đỏ tươi, bám trên bề mặt phân, lượng ít.
3. Dấu chứng rối loạn điện giải – hạ Kali máu: 2.93 mmol/L ↓
4. Dấu chứng tăng creatinine máu: 124 umol/L
5. Dấu chứng trên chẩn đoán hình ảnh:
 Nội soi đại – trực tràng: Polyp đại tràng Sigma.
 Nội soi sinh thiết: U tuyến ống – nhánh (Tubulo – Villous Adenoma) kèm hình ảnh
loạn sản nhẹ biểu mô tuyến.
 Siêu âm: Nhiều sỏi thận hai bên d# 10 -> 15 mm.
 CT – scan: U đại tràng Sigma d# 28 mm. 
      Nang gan d# < 5 mm.
      Nang thận d# < 9mm. 
VIII. Chẩn đoán sơ bộ:
1. BỆNH CHÍNH: U đại tràng Sigma.
2. BỆNH KÈM: Sỏi thận 2 bên/TD Nang thận/TD Nang gan/TD Suy thận cấp độ I.
3. BIẾN CHỨNG: Hạ Kali máu.
IX. Biện luận:
1. Về chẩn đoán:
 Bệnh nhân nhập viện vì cơn đau bụng vùng hố chậu (T), tính chất quặn từng cơn, liên tục cả
ngày kèm đi cầu phân máu đỏ tươi → gợi ý cơn đau do tổn thương đường tiêu hóa, cụ thể là
đường tiêu hóa dưới. Bệnh lý đường tiêu hóa trên cũng có thể có cơn đau khu trú vùng hố
chậu (T), tuy nhiên triệu chứng đi cầu phân máu đỏ tươi kèm táo bón mạn tính giúp em định
khu tổn thương ở đường tiêu hóa dưới. 
 Triệu chứng đau của bệnh nhân khởi phát trước nhập viện nửa tháng, diễn biến cơn đau tiến
triển tăng từ từ, đau không kèm sốt, không vã mồ hôi, bệnh nhân vẫn còn sinh hoạt và đi khám
được → loại trừ các bệnh lý cấp cứu đe dọa tính mạng, nghĩ nhiều tới bệnh lý mạn tính hoặc
bệnh lý tiêu hóa mới khởi phát nhưng không có dấu hiệu cấp tính.
 Bệnh lý gây đau vùng hố chậu (T) thường gặp là tổn thương vùng đại – trực tràng, tuy nhiên
cũng cần nghi ngờ tổn thương thoát vị hay các bệnh lý vùng tiểu khung. Bệnh nhân có dấu
chứng xuất huyết đường tiêu hóa dưới mạn tính kèm hội chứng Koenig, lâm sàng thăm khám
không ghi nhận dấu hiệu chấn thương, vùng bẹn không sờ thấy khối bất thường → nghĩ nhiều
tới cơn đau do bệnh lý vùng đại – trực tràng.
 Khai thác tiền sử nhận thấy bệnh nhân đã từng có triệu chứng tương tự cách đây 2 năm, trong
2 năm qua bệnh nhân có tình trạng sụt kí (4 kí) kèm mệt mỏi, chán ăn, táo bón thường xuyên.
Tuy đây là các triệu chứng không đặc hiệu, nhưng qua đó gợi ý một tổn thương mạn tính →
em nghĩ nhiều tới bệnh lý viêm đại tràng mạn, viêm đại tràng tái phát, polyp đại tràng hoặc
trĩ. 
→ thăm khám hậu môn – trực tràng có thể xác định rõ tình trạng cháy máu và xác định các
khối bất thường vùng niêm mạc, tuy nhiên bệnh nhân không hợp tác trong quá trình thăm
khám, vì vậy em chẩn đoán phân biệt các bệnh trên dựa trên các xét nghiệm chẩn đoán hình
ảnh.
 CTM bệnh nhân có tăng bạch cầu MONO → phù hợp với tổn thương viêm mạn tính. 
Hình ảnh nội soi đại – trực tràng thấy 01 polyp lớn kích thước d# 30 cm cách bờ hậu môn 35
cm, bề mặt sần sùi dễ chảy máu. Kết quả sinh thiết xác định chẩn đoán U tuyến ống – nhánh
đại tràng Sigma → phù hợp với tất cá triệu chứng trên của bệnh nhân. 
Hình ảnh CTscan thấy hình ảnh khối u, tuy nhiên chưa thấy tổn thương di căn tới các cơ quan
khác. 
→ chẩn đoán u đại tràng Sigma, phân độ TisN0M0.

2. Về biến chứng:
 Xuất huyết tiêu hóa dưới: bệnh nhân đi cầu máu đỏ tươi rỉ rả, lượng ít. Trên lâm sàng không
ghi nhận tình trạng thiếu máu, sinh hiệu bệnh nhân ổn định, CTM các chỉ số bình thường →
XHTH dưới nhẹ, không gây biến chứng trên lâm sàng. Tuy nhiên em đề nghị theo dõi tình
trạng bệnh nhân hàng ngày, kết quả CTM được làm cách hiện tại 1 tuần → đề nghị làm lại
CTM để đánh giá.
 Hạ Kali máu: trong thời gian nằm tại bệnh phòng, ghi nhận bệnh nhân có hạ K+ máu. Chỉ số
K+ máu ngày 08/03 là 2.93 mmol/L, sau 2 ngày bù K+ kèm truyền dịch nâng chỉ số lên 3.37
mmol/L. Hạ K+ máu là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân ung thư đại tràng, mà ở đây
nguyên do chính là do tình trạng bán tắc ruột (trong lòng đại tràng có khối u gây cản trở lưu
thông ruột, ứ đọng dịch tại chỗ tắc gây rối loạn điện giải). Chỉ số K+ máu đã tăng, điện tim
chưa ghi nhận bất thường, tuy nhiên em đề nghị theo dõi chặt chẽ trên lâm sàng và làm lại xét
nghiệm sinh hóa máu để đánh giá lại chỉ số Kali.

3. Về bệnh kèm:
 Qua các xét nghiệm CĐHA phát hiện bệnh nhân có nhiều sỏi kích thước < 17mm ở hai bên
thận. Trên lâm sàng bệnh nhân chưa ghi nhận các triệu chứng đường tiết niệu → tạm thời sỏi
thận chưa ảnh hưởng tới sinh hoạt bệnh nhân, tuy nhiên em đề nghị mời chuyên khoa thận –
tiết niệu hội chẩn.
  CTscan cũng phát hiện nang gan nhỏ kích thước < 5 mm và nang thận, trên lâm sàng chưa ghi
nhận triệu chứng bất thướng → tạm thời nang chưa ảnh hưởng tới bệnh nhân, đề nghị theo
dõi.
 Chỉ số creatinine máu ngày 08/03 là 124 umol/L, có tăng nhẹ chưa rõ nguyên nhân.
Creatinine máu tăng có thể do tình trạng suy giảm chức năng thận. Ở bệnh nhân này em không
nghĩ tới tình trạng suy thận cấp, còn chẩn đoán suy thận mạn độ I phải đáp ứng tiêu chí giảm
creatinine máu trong ít nhất 3 tháng. → đề nghị làm lại sinh hóa máu để đánh giá lại chỉ số
creatinine. Suy thận độ I tạm thời chưa ảnh hưởng tới chức năng bệnh nhân, không có chỉ định
điều trị, em đề nghị theo dõi trên lâm sàng.

X. Chẩn đoán xác định:

1. BỆNH CHÍNH: U đại tràng Sigma phân độ TisN0M0.
2. BỆNH KÈM: Sỏi thận 2 bên/TD Nang thận/ TD Nang gan/ TD Suy thận độ I.
3. BIẾN CHỨNG: Hạ Kali máu.