Điểm Lời nhận xét của bác sĩ:

Khoa Y Dược - Đại học Đà Nẵng Bệnh viện Đa Khoa khu vực Quảng Nam
Khoa Ngoại Tổng hợp
Mạc Hữu Thọ YK18A

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

(Tiền Phẫu)
I. Phần hành chính:
1. Họ và tên: 
2. Giới tính: 
3. Tuổi: 
4. Nghề nghiệp: 
5. Địa chỉ: 
6. Số phòng: 501
7. Ngày, giờ vào viện: 8 giờ 05 phút ngày 7 tháng 3 năm 2022.
Ngày, giờ vào khoa: 10 giờ 15 phút ngày 7 tháng 3 năm 2022.
Ngày, giờ làm bệnh án: 14 giờ 00 phút ngày 11 tháng 3 năm 2022.
II. Lý do nhập viện: Đau bụng thượng vị ngày 1
III. Bệnh sử (Bệnh nhân khai):
 Cách nhập viện 9h, sau khi ăn tối, bệnh nhân cảm thấy đau âm ỉ vùng thương
vị, lan ra sau lưng, đau không có yếu tố tăng giảm đau, đau liên tục đôi khi có
những cơn trội kéo dài khoảng 15 phút. Cách nhập viện 1h, cơn đau ngày càng
tăng dần dữ dội nên bệnh nhân nhập viện ĐKKV Quảng Nam. Trong quá trình
bệnh lý, bệnh nhân không sốt, không khó thở, không buồn nôn, không nôn,
trung đại tiện bình thường, nước tiểu vàng trong. 
 Ghi nhận tại khoa Cấp Cứu (8 giờ 05 phút ngày 7 tháng 3 năm 2022)
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
 Sinh hiệu: 
 Mạch: 75 l/p
 Nhiệt độ: 37 °C
 Huyết áp: 130/70 mmHg
 Nhịp thở: 20 l/p
 Da niêm hồng.
 Tim đều, phổi thông khí rõ.
 Đau bụng thượng vị
 Bụng chướng nhẹ
 Ấn tức thượng vị nhiều
Chẩn đoán tại khoa Cấp Cứu: 
 Bệnh chính: Đợt cấp viêm tụy mạn
 Bệnh kèm: ĐTĐ type 2/ sỏi túi mật
  Biến chứng: Chưa
      Ghi nhận tại khoa Ngoại tổng hợp ̣(10 giờ 15 phút ngày 7 tháng 3 năm 2022)
 Da niêm hồng.
 Tim đều, phổi thông khí rõ.
 Đau bụng thượng vị
 Bụng chướng nhẹ
 Ấn tức thượng vị nhiều
      Chẩn đoán tại Ngoại Tổng hợp
 Bệnh chính: TD Đợt cấp viêm tụy mạn/ sỏi ống tụy chính
 Bệnh kèm: ĐTĐ type 2/ Sỏi túi mật
 Biến chứng: chưa
Diễn tiến tại bệnh phòng (từ 5/3 – 7/3)
 Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
 Cảm giác khát nước, uống nhiều, tiểu nhiều
 Đau bụng âm ỉ vùng thượng vị
 Phản ứng thành bụng ̣(-)
IV. Tiền sử:
1. Bản thân:
Nội khoa: 
 Viêm tụy cấp cách đây 3 năm do rượu, trong 3 năm qua nhập viện ĐKKV
Quảng Nam 8 lần, lần gần nhất vào tháng 1-2022 với cơn đau bụng tính chất
tương tự
 Tăng huyết áp cách đây 3 năm huyết áp tại nhà 140/80 mmHg, max 200/100
mmHg, điều trị amlodipine 1v/ ngày
 ĐTĐ type 2 cách đây 2 năm
 Ngoại khoa:
Rượu, bia: Bỏ 2 năm trước, trước đó 30 đv/ngày
Hút thuốc: 20 gói.năm
Dị ứng: Không
2. Gia đình: Anh, chị em và ba mẹ chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý bất thường.
V. Thăm khám lâm sàng: (10h 00’ ngày 14/3/2022)
1. Toàn thân:
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác.
 Sinh hiệu:
+ Mạch: 78 lần/phút. + Huyết áp: 120/100 mmHg.
+ Nhịp thở: 20 lần/phút. + Nhiệt độ: 37 độ C.
 Mạch đều, rõ. Mạch chày sau, mạch mu chân hai chân bắt rõ.
 Da niêm mạc hồng. Kết mạc mắt không vàng.
 Không phù, không xuất huyết dưới da, không vết loét, không tuần hoàn bàng
hệ.
 Hạch ngoại biên không sờ thấy.
 Hệ thống lông, tóc, móng chưa ghi nhận bất thường.
2. Cơ quan:
a. Tiêu hóa:
 Đau bụng âm ỉ thượng vị
  Ợ hơi nhiều, 5-7 phút/ lần
 Đại tiện được. Phân vàng, mềm.
 Bụng mềm, không chướng, cân đối, di động theo nhịp thở.
 Nghe âm ruột rõ, 5 lần/ phút
 Gõ trong toàn bụng
 Ấn đau thượng vị
 Phản ứng thành bụng (-)
 Ấn điểm Mayo – Robson (-), Murphy (-), Mac Burney (-)
 Dấu Cullen (-), Grey Turner (-)
 Phản ứng thành bụng (-). 
 Gan, lách không sờ thấy.
 Mc Burney (-). Blumberg (-).
b. Tuần hoàn:
 Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực.
 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
 Mỏm tim nằm trên đường trung đòn trái giao với liên sườn V. 
 Nghe T1, T2 đều, rõ. Chưa nghe âm thổi bệnh lý.
c. Thận – tiết niệu:
 Tiểu tiện tự chủ, nước tiểu vàng trong, lượng vừa khoảng 1,5l /ngày
 Không tiểu buốt, tiểu gắt
 Hai hố thắt lưng cân đối, không sưng nề.
 Rung thận (-)
 Chạm thận (-). Bập bềnh thận (-).
 Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau.
d. Hô hấp:
 Không khó thở, không ho, không rát họng.
 Dấu Hoover (-).
 Rì rào phế nang rõ hai bên phổi. Chưa nghe rales.
e. Thần kinh:
 Không đau đầu, không chóng mặt.
 Chưa ghi nhận dấu thần kinh khu trú.
f. Cơ – xương – khớp:
 Không teo cơ, cứng khớp
 Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
VI. Cận lâm sàng:
1. Công thức máu (9 giờ 05 phút 7 tháng 3 năm 2022)

XÉT NGHIỆM Kết quả BÌNH THƯỜNG

WBC 4,2 3.6 – 10.2 (10³/uL)
RBC 3,79 L 4.06 – 5.63 (10^6/uL)
HGB 12,7 12.5 – 16.3 g/dL
HCT 36,8 36.7 – 47.1 %
MCV 97,1 H 73.0 – 96.2 fL
MCH 33,4 23.8 – 33.4 pg
MCHC 34,4 32.5 – 36.3 d/dL
RDW 13,3 12.1 – 16.2 %
RDW-SD 45,5 36.5 – 45.9 fL
 PLT 288 152 – 348 (10³/uL)
MPV 9 7.4 – 11.4 fL
NEU% 64,3 43.5 – 73.5 %
NEU 2,7 1.7 – 11.6 (10³/uL)
LYM% 23,6 15.2 – 43.3 %
LYM 1,02 1.0 – 3.2 (10³/uL)
MONO% 10,3 5.5 – 13.7 %
MONO 0,4 0.3 – 1.1 (10³/uL)
EOS% 1,5 0.8 – 8.1 %
EOS 0,1 0.0 – 0.5 (10³/uL)
BASO% 0,3 0.2 – 1.5 %
BASO 0,0 0.0 – 0.1 (10³/uL)
NRBC% 0,0 0.0 – 0.6/ 100 WBC
NRBC 0,00 0.00 – 0.03 (10³/uL)

2. Đông máu ( 13 giờ 56 phút, ngày 07 tháng 3 năm 2022)

STT XÉT NGHIỆM KẾT BÌNH
QUẢ THƯỜNG
    1. Thời gian prothrombin (PT) 100 70-120%
    Thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa 31 39. iây
2.  (APTT) 

3. Sinh hóa máu ̣ ( 13 giờ 56 phút, ngày 07 tháng 3 năm 2022)

STT XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ BÌNH THƯỜNG
1. Định lượng Creatinine
71 44 – 106 (umol/L)
2. Đo hoạt độ ALT (GPT)
11 <= 41 (U/L)
3. Đo hoạt độ AST (GOT)
16 <= 40 (U/L)
4. Đo hoạt độ Amylase (07/3/2022) 281 H
                                  (10/3/2022) < 100 (U/L)
180 H
5. Điện giải đồ (Na, K, Cl)
Cl- 96  95 – 102 (mmol/L)
K+ 4.22 3.5 – 5 (mmol/L)
Na+ 134 L 135 – 145 (mmol/L)
6. Định lượng glucose 

13h 56’ ngày 7/3/2022 18,0 H 3,9 – 6.4 (mmol/L)

7h 33’ ngày 8/3/2022 16.3 H 3,9 – 6.4 (mmol/L)
17h 59’ ngày 8/3/2022 30,4 H 3,9 – 6.4 (mmol/L)
7h 18’ ngày 9/3/2022 9,0 H 3,9 – 6.4 (mmol/L)
 19h 40’ ngày 9/3/2022 16,7 H 3,9 – 6.4 (mmol/L)
6h 52’ ngày 10/3/2022 13,1 H 3,9 – 6.4 (mmol/L)

     4.   Siêu âm tim (9 giờ 05 phút ngày 8/3/2022): 

Kết luận:
 Hở nhẹ van 2 lá
 Chức năng tâm thu thất trái bình thường
     5.   Siêu âm bụng (9 giờ 05 phút ngày 8/3/2022): 
 Gan: Cấu trúc echo dày đồng nhất, mặt gan phẳng, bờ gan đều kích thước bình
thường
 Mật: Đường mật trong gan giãn, ống mật chủ giãn # 10mm. Túi mật có đám sỏi
d#35x7 mm.
 Tụy: Teo nhỏ vôi hóa, ống tụy giãn d # 13 mm, đầu tụy kích thước lớn d #
46x66 mm, xung quanh có ít phản ứng viêm
 Thận: 
 P: Không ứ nước, có vài sỏi d # 8-10mm, phản âm tủy vỏ rõ
 T: Không ứ nước, không sỏi, phản âm tủy vỏ rõ
 Bàng quang: Xẹp
 Dịch ổ bụng: Không có
 Dịch màng phổi: Không có
 ĐM chủ bụng: Không phình
 Kết luận: 
 Sỏi túi mật
 Đợt cấp viêm tụy mạn/ Giãn đường mật trong và ngoài gan/ Giãn ống tụy chính
     6.   CT – SCANNER
 Gan: kích thước và nhu mô bình thường, đường mật trong và ngoài gan không
giãn, không có sỏi. Túi mật có sỏi d# 4x9 mm
 Tụy: Vùng đầu tụy có vài nang < 26mm, đóng vôi rải rác nhu mô tụy. Ống tụy
có sỏi 12 mm, giãn 13mm. Thâm nhiễm quanh đầu tụy
 Lách kích thước bình thường
 Thận phải: có vài viên sỏi < 11mm
 Thận trái: Đài bể thận không giãn
 Bàng quang: thành không sỏi, trong lòng không có sỏi
Kết luận
Viêm tụy đợt cấp / mạn. Nang giả tụy
Ống tụy giãn/ Sỏi ống tụy
7. Nội soi dạ dày tá tràng ( 9 giờ 24 phút, ngày 10 tháng 3 năm 2022 )
Hang vị: Niêm mạc sung huyết
Hành tá tràng: Niêm mạc sung huyết nhiều
Clo test (-)
Kết luận: viêm sung huyết niêm mạc hang vị - hành tá tràng
VII. Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán:
1. Tóm tắt:
 Bệnh nhân nam, 62 tuổi, tiền sử viêm tụy cấp 3 năm trước, vào viện vì đau
bụng thượng vị. Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng kết hợp
với cận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng, dấu chứng sau:
 Hội chứng tăng đường huyết:
 Bệnh nhân cảm giác khát nước, uống nhiều, tiểu nhiều, glucose máu tăng cao
30,4 mmol/L
 Dấu chứng cơn đau trong viêm tụy cấp
 Bệnh nhân đột ngột đau bụng thượng vị, lan ra sau lưng, đau dữ dội liên tục,
không có tư thế giảm đau 
 Dấu chứng tăng huyết áp:
 Huyết áp nhập viện: 130/70 mmHg, huyết áp tại nhà: 140/80 mmHg
 Các dấu chứng khác có giá trị:
 Bụng chướng, ấn đau thượng vị
 Phản ứng thành bụng ̣(-)
 Dấu Cullen (-), dấu Grey turner (-)
 Siêu âm bụng: 
 Mật: Đường mật trong gan giãn, ống mật chủ giãn # 10mm. Túi
mật có đám sỏi d#35x7 mm.
 Tụy: Teo nhỏ vôi hóa, ống tụy giãn d # 13 mm, đầu tụy kích
thước lớn d # 46x66 mm, xung quanh có ít phản ứng viêm
 CT:
 Vùng đầu tụy có vài nang < 26mm, đóng vôi rải rác nhu mô tụy.
Ống tụy có sỏi 12 mm, giãn 13mm. Thâm nhiễm quanh đầu tụy
 Sinh hóa máu: 
 Amylase tăng (280 U/L)
 Chẩn đoán sơ bộ:
 Bệnh chính: Đợt cấp viêm tụy mạn
 Bệnh kèm: Sỏi túi mật/ Tăng huyết áp/ Đái tháo đường type 2
 Biến chứng: Chưa
2. Biện luận:
a. Về bệnh chính:
 Bệnh nhân nam, 62 tuổi, tiền sử viêm tụy cấp 3 năm trước, vào viện vì đau
bụng thượng vị với tính chất cơn đau trong viêm tụy cấp kết hợp với siêu âm,
CT cho thấy tụy teo nhỏ, đóng vôi rải rác nhu mô tụy, xung quanh có ít phản
ứng viêm thâm nhiễm quanh đầu tụy, amylase máu tăng cao nên em nghĩ chẩn
đoán đợt cấp viêm tụy mạn trên bệnh nhân này đã rõ.
 Về nguyên nhân, đợt cấp viêm tụy mạn của bệnh nhân này có thể do các
nguyên nhân sau:
 Do rượu, bệnh nhân trước đây có tiền sử uống rượu nhiều (30 đv/ ngày)
và được chẩn đoán viêm tụy cấp cách đây 3 năm nguyên nhân do rượu.
Tuy nhiên bệnh nhân khai đã bỏ rượu hơn 2 năm qua nên ít nghĩ tới, đề
nghị làm xét nghiệm GGT để xác định bệnh nhân có còn tiếp tục uống
rượu hay không
 Do sỏi ống tụy: trên siêu âm CT ta thấy ống tụy có sỏi 12 mm, giãn 13
mm cho nên sỏi ống tụy xuất hiện khi viêm tụy mạn kéo dài gây ra vôi
hóa tạo sỏi trong nhu mô tụy có thể là yếu tố thúc đẩy đợt cấp khiến
bệnh nhân nhập viện.
 Do sỏi ống mật chủ: trên lâm sàng bệnh nhân không vàng da, nước tiểu
vàng trong kết hợp với CT hình ảnh đường mật không giãn không phát
hiện sỏi. Tuy nhiên siêu âm có hình ảnh đường mật giãn # 10 mm, túi
mật có đám sỏi nên không thể loại trừ nguyên nhân sỏi kích thước nhỏ
 gây tắc đoạn cuối ống mật chủ gây chít hẹp cơ vòng oddi. Vì vậy em đề
nghị làm xét nghiệm bilirubin, ALP máu, MRCP để chẩn đoán xác định
 Về phân loại, trên CT, siêu âm ta thấy tụy có vài nang < 26mm, đóng vôi rải rác
nhu mô tụy, ống tụy giãn 13 mm => viêm tụy mạn Stade 5 theo phân loại của
Cambridge ( viêm tụy nặng có tổn thương ống tụy phối hợp với một hoặc
những bất thường sau: có nang > 10mm, vôi hóa, tắc hoàn toàn hoặc hẹp ống
tụy, tổn thương các tạng lân cận)
 Với bệnh nhân vào viện vì đau bụng thượng vị, ta cần phân biệt với các bệnh lý
sau:
 Nhồi máu mạc treo: bệnh nhân > 50 tuổi, tiền sử ĐTĐ type 2, tăng huyết
áp nhiều năm. Tuy nhiên trên lâm sàng bệnh nhân không có rối loạn đại
tiện, không nôn ói, siêu âm, CT chưa phát hiện bất thường nên ít nghĩ
tới, cần chụp DSA động mạch mạc treo để chẩn đoán xác định
 Loét dạ dày – tá tràng: tính chất đau bụng đột ngột, dữ dội liên tục, tăng
dần sau ăn, khám đau thượng vị nội soi không thấy ổ loét nên ít nghĩ tới
 Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng: bệnh nhân khởi phát đột ngột sau ăn,
khám có ấn đau thượng vị, bụng chướng nhẹ tuy nhiên không có co cứng
thành bụng, siêu âm bụng, CT-Scan, nội soi dạ dày tá tràng chưa phát
hiện bất thường nên ít nghĩ tới, đề nghị chụp X quang bụng không chuẩn
bị để chẩn đoán xác định
 Viêm ruột thừa cấp: bệnh nhân không sốt, không chán ăn, không đau hố
chậu P, WBC máu, siêu âm bụng, CT- Scan bình thường nên ít nghĩ tới 
b. Về bệnh kèm:
 Về tăng huyết áp: 
 Bệnh nhân đo HA tại nhà 140/80 mmHg và HA tại bệnh viện là 140/80 mmHg
cách nhau 2 lần đo liên tiếp, thỏa tiêu chuẩn theo khuyến cáo THA ESC/ESH
2020
 Về phân loại, THA độ 1 theo ESC 2020 (140 < HATT <159 và/hoặc 90
<HATTr<99)
 Về đái tháo đường:
 Bệnh nhân có hội chứng tăng đường huyết, glucose máu ở thời điểm bất
kì 30,4 mmol/L thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hiệp hội đái tháo đường
Mỹ- ADA (mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL
hay 11,1 mmol/).
 Về phân loại, bệnh nhân 62 tuổi, thể trạng gầy, ít nghĩ đến ĐTĐ type 2,
khai thác tiền sử bệnh nhân khai ĐTĐ phát hiện sau viêm tụy mạn. Vì
vậy nghĩ nhiều đến đái tháo đường do viêm tụy mạn.
c. Về biến chứng:
 Biến chứng của viêm tụy mạn:
 Các biến chứng có thể thấy trên CT- Scan: hình ảnh nang giả tuy, đóng
vôi rải rác nhu mô tụy, ống tụy giãn, có sỏi
 Tắc nghẽn đường mật: trên lâm sàng, không có vàng da, cơn đau quặn
mật kết hợp với siêu âm, CT-scan đường mật không giãn nên ít nghĩ tới
 Ung thư tụy: bệnh nhân nam 62 tuổi, trên lâm sàng không có hội chứng
tắc mật, không sụt cân kết hợp với siêu âm, CT chưa phát hiện u tuy
nhiên bệnh nhân được chẩn đoán viêm tụy mạn thể nặng nên cần được
theo dõi sát, đề nghị xét nghiệm marker ung thư tụy CA 19-9 để loại trừ
 Đái tháo đường: bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường sau khi phát
hiện viêm tụy cấp. Hiện tại viêm tụy mạn đã ở Stade 5 (thể nặng) nên
 nghĩ nhiều đến tình trạng tăng đường huyết do nhu mô tụy bị teo không
tiết đủ insulin cho cơ thể => ĐTĐ type 3c 
 Biến chứng của tăng huyết áp:
 Tiền sử tăng huyết áp 1 năm trước phát hiện tình cờ khi nhập viện vì sỏi
NQ, lâm sàng bệnh nhân không đau đầu, chóng mặt, không phù, nước
tiểu lượng vừa, khám các cơ quan khác ure, creatinin, điện tâm đồ chưa
ghi nhận bất thường nên ít nghĩ tới, em đề nghị soi đáy mắt, xét nghiệm
NT-proBNP, hs-Troponin T, CK-MB để đề phòng các biến chứng sớm
trên bệnh nhân này.
3. Chẩn đoán xác định
Bệnh chính: Đợt cấp viêm tụy mạn stade 5 thể nặng
Bệnh kèm: Sỏi túi mật/ Tăng huyết áp độ I
Biến chứng: Nang giả tụy/ Sỏi ống tụy chính/ Đái tháo đường type 3c