BỆNH ÁN HẬU PHẪU

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

▪ Họ và tên: SƠN PHÔL Tuổi: 58
▪ Giới: Nam
▪ Dân tộc: Khơ Me
▪ Nghề nghiệp: Làm ruộng
▪ Địa chỉ: Ấp Biển Đông A, xã Vĩnh Trạch Đông, Thành Phố Bạc
Liêu, Tỉnh Bạc Liêu
▪ Vào viện: 16h10p, 13/7/2022
II. PHẦN CHUYÊN MÔN

1. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau bụng, sụt cân

2. BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 2 tháng, bệnh nhân thấy đau đột ngột vùng
thượng vị khi đang nghỉ ngơi, đau âm ỉ liên tục, đau tăng khi ho và sau
buổi ăn tầm 5 -10p thì khỏi, đau không lan, không tư thế giảm đau,
bệnh nhân có ra nhà thuốc mua thuốc để uống nhưng không rõ loại
nhưng triệu chứng không giảm. Kèm theo đó bệnh nhân có cảm giác
chán ăn thịt mỡ do khó tiêu và buồn nôn nhưng không nôn sau ăn nên
chỉ ăn cháo trắng. Ngoài ra bệnh nhân có đi cầu phân vàng, lỏng như
nước không kèm nhày máu, ngày đi một lần và có sút 10kg trong 2
tháng. Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân có đến khám ở phòng khám
tư thì được nội soi và chẩn đoán u dạ dày và được hướng dẫn đến
bệnh viện đa khoa Bạc Liêu, tại đây không có xử trí gì thêm và đươc
chuyển đến bệnh viện trung ương Cần Thơ. Tại đây bệnh nhân được
nội soi và chẩn đoán u dạ dày nên được chuyển đến bệnh viện ung
bướu Cần Thơ.

4. Tình trạng lúc nhập viện

Bệnh tỉnh
Tiếp xúc tốt
Niêm nhạt
Đau bụng
Mạch: 74 l/ph
Huyết áp: 100/60 mmHg
Nhiệt độ : 37ºC
Nhịp thở: 20 l/ph
Cân nặng : 58 kg , Chiều cao : 1.68m , BMI : 20.55 bình thường theo
IDI & WPRO

3. Tiền sử
Bản thân:
- Ngoại khoa:
+ Phẫu thuật đặt máy hỗ trợ nhịp tim do nhịp tim chậm tại bệnh viện
Bạc Liêu khoảng 1 năm trước
- Nội khoa:
+Tăng huyết áp độ 2 theo JNC VI đang điều trị thuốc amlodipin 5mg
- Chế độ ăn uống:
+ Đã sử dụng thuốc lá, rượu bia cách đây 4 năm
Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

4. Chẩn đoán lâm sàng: Bệnh nhân nam 58 tuổi. Vào viện vì lí do
đau bụng. Qua khai thác tiền sử, bệnh sử thăm khám lâm sàng ghi
nhận:
- Đau bụng vùng thượng vị
- RLTH: Sụt cân, chán ăn, ăn uống kém
- Tiền sử: Phẫu thuật đặt máy hỗ trợ nhịp tim, Tăng huyết áp độ 2
theo JNC VI.
- Thăm khám hậu môn – trực tràng: cơ vòng hậu môn thắt tốt, tiền
liệt tuyến to #3cm, còn rãnh giữa, trực tràng trơn láng, túi cùng
Douglas trống

5. Cận lâm sàng:

5.1 Cận lâm sàng thường quy: Xquang ngực thẳng, hoá sinh máu,
điện giải đồ, tổng phân tích nước tiểu, ECG.

5.2 Cận lâm sàng chẩn đoán: Nội soi dạ dày, sinh thiết u dạ dày, CT
scan bụng, tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, siêu âm bụng, thời gian
đông cầm máu.
Ø Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (13/7/2022)
Chỉ số Kết Chỉ số Kết
quả quả
Số lượng HC 4.58 Số lượng BC (4-10 x 109/L) 9.90
Nam (4.0-5.8 x 1012/L)
Nữ (3.9-5.4 x 1012/L)
Thành phần BC (%)

Huyết sắc tố 118.0 Đoạn trung tính 67.1

Nam (140-160 g/L)
Nữ (125-145 g/L)

Hematocrit: 0.390 Đoạn ưa axit 1.5

Nam (0.38-0.50 l/l)
Nữ (0.35- 0.47 l/l)
MCV (83-92 fl) 85.2 Đoạn ưa bazơ 0.2

MCH (27-32 pg) 25.8 Mono 8.5

MCHC (320-356 g/l) 303.0 Lympho 22.7

Hồng cầu có nhân (0 x 109/L) Tế bào bất thường

Hồng cầu lưới (0.1-0.5 %) Máu lắng: giờ 1 (<15 mm)

giờ 2 (<20 mm)
Số lượng tiểu cầu (150-400 x 352 Thời gian prothrombin (PT)
109/L)
Thời gian thromboplastin

KSV sốt rét Định lượng Fibrinogen

Ø Hóa sinh máu (13/7)

Tên xét nghiệm Trị số bình thường Kết quã
Glucose 3.9 – 6.4 mmol/L 4.8
Creatinin Nam: 62-120 umol/L 91
Nữ: 53-100 umol/L

Ø thời gian đông máu (15/7)

Chỉ số Kết quả
Thời gian thromboplastin 23.6
Định lượng Fibrinogen 3.592
Ø Siêu âm bụng (13/7): chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
Ø Siêu âm doppler tim (14/7):
- Kết luận:
+ Không tràn dịch màng tim
+ Không rối loạn vận động vùng
+ Phân suất tống máu bảo tồn EF = 60%
+ PAPs = 15 mmHg
+ Hở van 3 lá 1/4
+ Nhịp tim 91 l/p (do đặt máy tạo nhịp tim 1 buồng)
Ø Siêu âm cổ (13/7): Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường
Ø Điện tim (14/7)
Kết luận: Nhịp xoang tần số 67 l/p, block nhánh trái hoàn toàn phình
vách thất, sẹo nhồi máu trước rộng
Ø CT scans (13/7)
- Mô tả:
+ Dạ dày: vùng môn vị thành dày d#22mm, mất cấu trúc lớp, xâm
lấn đến lớp thanh mạc , hẹp lòng, quanh u có vài hạch <7 hạch dmax#
12mm, bắt thuốc nhẹ
- Kết luận: U dạ dày nghi ung thư di căn hạch vùng
Ø Nội soi dạ dày (30/6)
- Mô tả :
+ Thân vị: dạ dày còn nhiều thức ăn
+ Hang vị: có một ổ loét to, thâm nhiễm cứng
+ Tiền môn vị: có một ổ loét to thâm nhiễm cứng sinh thiết 4 mẫu
gửi giải phẫu
bệnh.
+ Môn vị: biến dạng, hẹp, máy soi qua được.
- Kết luận: Loét hang vị-tiền môn vị theo dõi ung thư hóa, sinh
thiết gửi giải phẫu bệnh, dạ dày còn thức ăn.
Ø Kết quả giải phẫu bệnh (4/7):
- Kết luận: Carcinôm tuyến kém biệt hóa

>> Chẩn đoán trước mổ: Ung thư dạ dày hang vị - tiền môn vị giai
đoạn T3N1MO
6. Chỉ định phẫu thuật/thủ thuật:
Thủ thuật đặt sonde dạ dày
- Chỉ định thủ thuật: 5h00, ngày 19/7/2022
- PTV: Chính: ĐD Lê Hiệp Khánh Nhựt
- Phương pháp phẫu thuật: Đặt sonde dạ dày
- Phương pháp vô cảm : Khác
- Gây mê hồi sức : Khác
- Trình tự thủ thuật:
Cho bệnh nhân nằm ngửa
Vệ sinh mũi
Tiến hành đo ống thông đánh dấu vị trí đo
Từ từ đưa ống thông vào hướng dẫn bệnh nhân nuốt, khi ống
thông đã vào đúng vị trí đánh dấu, cố định ống thông, tiến hành kiểm
tra ống thông,
Kết thúc thủ thuật. Trước và trong thủ thuật BN tạm ổn.
Phẫu thuật
- Mổ chương trình
- Chỉ định mổ: 8h5, ngày 19/7/2022
- PTV: Chính:Ts Bs: Hồ Long Hiển
- Phương pháp vô cảm : Gây mê nội khí quản
- Gây mê hồi sức : Chính: Ths.Bs.CKII Vũ Văn Kim Long
*Tường trình phẫu thuật
- Phương pháp phẫu thuật: Cắt toàn bộ dạ dày
- Phương pháp vô cảm : Gây mê nội khí quản
- Trình tự phẫu thuật: Nằm ngửa gây mê toàn thân.
Bắt đầu mổ
+ Rạch da đường giữa, trên rốn dài # 16cm. Vào bụng thám sát:
ổ bụng sạch gan nhẵn, douglas trống.
+ U dạ dày vùng hang – môn vị, đại thể xâm lấn đến thanh mạc,
chưa dính cơ quan lân cận, lan đến bờ cong nhỏ. Đánh giá có thể
phẫu thuật triệt để được. Hội ý kíp mổ chọn phương pháp phẫu
thuật: “cắt toàn bộ dạ dày”Xử trí:
Bóc tách giải phóng dạ dày
Bộc lộ, di động toàn bộ dạ dày, cắt mạc nối lớn.
 Cắt dạ dày dưới môn vị # 2cm, Dụng cụ GIA 60-3.8
SINGLE USE RELOADAB (GIA60385) và băng đạn tương ứng
(miễn phí băng đạn)
Cắt gần toàn bộ dạ dày đến cách tâm vị # 5cm (diện cắt
cách bờ trên u #10cm), nạo vét hạch đến chặn D2 bằng dụng cụ
GIA 80-4.8 SINGLE USE RELOADAB (GIA8048S) và băng
đạn tương ứng (miễn phí bang đạn).
Khâu dạ dày – hỗng tràng kiểu tận – bên 2 lớp, kiểm tra
miếng nối thông. Khâu lại mạc treo đại tràng
Đóng bụng từng lớp
Gửi bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học các bệnh học
chuyển đúc cắt nhuộm,…. Các bệnh phẩm sinh thiết.

Chẩn đoán sau mổ: Ung thư dạ dày của hang môn vị

7. Diễn tiến bệnh phòng.

Theo dõi Sinh hiệu Ăn uống Trung tiện/ Vết mổ Ống dẫn
Ngày đại tiện/ lưu bên (P)
tiểu tiện
Thứ nhất Mạch :71l/ Nhịn ăn Tiểu bình Vết mổ Chân ống Glucose 5%
sau mổ ph Sonde dạ thường khô dẫn lưu khô Natriclorua
19/7 HA:150/90 dày 50ml Chưa ODL 5%
mmHg dịch đục trung , đại khoàng Metronidazol
Nhịp thở : tiện 100ml Ricefzdin
16l/ph Sonde tiểu Ra ít dịch Cefradin
tº: 37ºC màu vàng đỏ lỏng Trasdu
trong. Bụng Paracetamol
mềm Odansetron

Ngày 7 sau Mạch: 81 Đồ ăn mềm Trung Vết mổ Chân ống Ringerlactate

mổ l/p (đã rút tiện/đại khô dẫn lưu 500ml
HA: 130/80 sonde dạ tiện/tiểu khô, ODL ra Metronidazol
mmHg dày) tiện bình ít dịch đỏ 0,5g
Nhịp thở: thường loãng Cefa
20l/p
tº: 37ºC

8. Khám hậu phẫu ( ngày thứ 7 sau mổ )

1. Tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, da niêm nhạt
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
- Ống dẫn lưu hố chậu phải rỉ dịch đỏ, chân khô, không sưng đỏ.
- Vết mổ dài #20cm khô, không rỉ dịch, không sưng đỏ
 - Mạch: 81 l/p
- HA: 130/80 mmHg
- Nhịp thở: 20 l/p
- To: 37oC
- BMI=20 bình thường theo IDI & WPRO
2. Khám các cơ quan:
a. Khám tiêu hóa:
- Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ,
không dấu hiệu rắn bò,
- Nhu động ruột 8 lần/phút, trung tiện, đại tiện được một ngày 1
lần/ngày
b. Khám tim mạch
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, không ổ
đập bất thường.
- Sẹo ngang tầm 5cm dưới xương đòn trái do đặt máy tạo nhịp tim.
- Rung miu (-), dấu Harzer (-).
- T1,T2 đều, rõ
- Không âm thổi bệnh lý, không tiếng cọ màng ngoài tim.
c. Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Phổi rung thanh đều hai bên
- Gõ trong khắp phổi
- Phổi thông khí rõ, phổi không rale.Rì rào phế nang êm dịu 2 phế
trường.
d. Khám tiết niệu:
- Hố thận không sưng đỏ, không u cục, không sẹo mổ cũ
- Chạm thận (-), bập bệnh thận (-), rung thận (-)
- Không điểm đau niệu quản
e. Khám cơ xương khớp
- Trương lực cơ bình thường, sức cơ (5/5)
- Trục xương không biến dạng, không giới hạn vận động các khớp
f. Khám thần kinh: Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú.
g. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

9. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 58 tuổi. Vào viện vì lí do đau bụng, chuẩn đoán
trước mổ là Ung thư dạ dày được chỉ định cắt toàn bộ dạ dày . Hậu
phẩu ngày thứ 7 ghi nhận:
+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
 + Niêm nhạt
+ Bệnh nhân đi tiểu bình thường, trung tiện, đại tiện 1 lần/ngày
+ Vết mổ: Vết mổ hở dọc đường giữa trên rốn dài 20cm khô, không
rỉ dịch máu.
+ Ống dẫn lưu : Dẫn lưu tốt, ra ít dịch đỏ

10. Chẩn đoán xác định : Hậu phẫu ngày 7 sau phẫu thuật cắt toàn bộ
dạ dày, thiếu máu/thiếu dd

11. Can thiệp tiếp theo:

- Theo dõi sinh hiệu, theo dõi rút ống dẫn lưu, vệ sinh vết mổ
- Kháng sinh, giảm đau,dinh dưỡng
- Đề phòng biến chứng sau mổ : nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng
ống dẫn lưu, nhiễm trùng tiểu, viêm phổi, loét tì đè

12.Tiên lượng và dự phòng

12.1. Tiên lượng
- Gần: Theo dõi tắc ruột do nằm lâu, nhiễm trùng vết mổ.
- Xa:
12.2 Dự phòng
- Hạn chế bất động, tránh nằm quá lâu.
- Dinh dưỡng đầy đủ.
- Hướng dẫn bệnh nhân cách giữ ống dẫn lưu : không nằm tì đè,
không làm gập góc ống DL,...